初期のブプレノルフィン治療における退役軍人をサポートするための介入を重視する概要

現在のプロジェクトでは、初期のブプレノルフィン治療中の退役軍人の対人機能、地域社会復帰、生活の質を改善するための簡単なマニュアル化された介入を開発し、試験的に実施する予定です。 現在の提案で概説されている研究は、NIH ステージのステージ 1a (フェーズ 1 および 2) および 1b (フェーズ 3) で概説されている作業の完了を通じて、介入の全検出力ランダム化対照試験が正当化されるかどうかを判断するために必要な情報を提供します。行動介入開発のモデル。

フェーズ 1: 初期開発 (13 か月): フェーズ 1 では、主要な関係者からのフィードバックを使用して初期治療マニュアルが開発および改訂されます。 最初のマニュアルと並行して半構造化された利害関係者インタビュー ガイドが開発された後、退役軍人 (n = 18) および退役軍人提供者 (n = 16) とのインタビューからの定性データがマニュアルの適応をガイドします。

フェーズ 2: オープン パイロット (14 か月): マニュアル開発プロセスは、n = 10 名の退役軍人による早期ブプレノルフィン治療を受けるオープン パイロット トライアルを通じて継続され、募集は 2 年目の第 1 四半期の 2 か月目に開始されます。この試験により、退役軍人からのフィードバックと試験の実施と介入の実施の経験に基づいて、治療マニュアルと研究プロトコルをさらに改良することが可能になります。 フェーズ 2 には、治療アドヒアランス尺度の開発と、研究療法士およびアドヒアランス評価者のトレーニング手順も含まれます。

フェーズ 3: パイロット RCT (33 か月): 提案された研究の最終フェーズには、ステージ 1b のパイロットランダム化比較試験が含まれます。 n = 40 人の退役軍人のサンプルが、通常どおり介入または治療を受けるために無作為に割り当てられます。 このパイロット RCT は、洗練された介入と評価手順を評価し、介入の実現可能性と受容性を評価する機会を提供します。 探索的な目的として、このフェーズでは、対人関係機能、地域社会への復帰、生活の質といった主要な結果に対する介入効果、ならびに関心のある二次的結果（例：薬物使用）および候補となるプロセス対策についての予備データも提供します。 このフェーズの結果は、結果として得られる介入についての後続のフルパワー RCT の実現可能性を伝えるために重要です。

フェーズ 1: 初期開発

フェーズ 1 では、初期のブプレノルフィン治療中の対人機能と地域社会復帰を改善するための、短い 4 セッションの価値観介入の開発に焦点を当てます。 このフェーズは、PI と指導チームによる治療マニュアルの作成と関係者へのインタビューから始まります。 次に、半構造化インタビューが、n = 16 人の VA 提供者 (処方者と療法士に均等に分割) および n = 18 人の退役軍人 (初期のブプレノルフィン治療を受けている人 (n = 6)、継続的な治療中 (n = 6) に均等に分割) を含む関係者と実施されます。 = 6)、および最初の 1 か月以内にブプレノルフィン治療を中止することを選択した退役軍人 (n = 6)。 最後に、関係者のインタビューデータが分析され、初期マニュアルへの適応を導くために使用されます。

初期マニュアルの内容、開発および改訂。 最初の介入構造は、価値観の明確化、積極的な行動、回復期の生活計画に焦点を当てた週 4 回の 50 分間のセッションで構成されます。 マニュアルの改訂は、フェーズ 1 とフェーズ 2 からの利害関係者のフィードバックを組み込んで、提案された研究中に反復的に行われます。変更には、言語の適応、セッション内容の順序、介入の補足内容が含まれる場合があります。 退役軍人関係者からの匿名化された例は、退役軍人集団に対する介入の関連性を高めるために使用される場合があります。

利害関係者インタビューの理論的根拠と焦点。 利害関係者向けの半構造化面接プロトコルは、メンターシップのサポートを受けて開発されます。 これらのインタビューでは、医療従事者と退役軍人の、OUD からの回復における個人の価値観の役割に関する経験と印象、および計画された介入の第一印象を評価します。 開発タイムラインの早い段階でフィードバックを収集して組み込むこのプロセスを通じて、このプロジェクトは、VA 内の主要な関係者からの意見をもとに設計された新しい介入を生み出します。

採用と選考。 関係者の採用は 8 ～ 9 か月かけて行われます (月に最大 4 回の面接)。 医療提供者 (n = 16) は、処方者 (MD、NP、PA) と療法士 (PhD、LICSW、LMHC) に均等に分割されます。 診療所長の許可を得て、PI は地域の依存症治療プログラム会議に参加し、研究を発表し、関心のある医療提供者に連絡先情報を提供します。 退役軍人（n = 18）も個別の関係者面接のために募集され、初期ブプレノルフィン治療中（1 か月未満）、ブプレノルフィン継続治療中（1 年以上）、最初の 1 か月で治療を中止した者に分けられます。過去一年のある時点で。 興味のある参加者は、研究主任者または研究研究コーディネーターに直接連絡するよう指示されます。 スケジュール設定プロセス中に、年齢、ブプレノルフィン治療状況、治療期間、自殺リスクまたは解毒治療の必要性に関する安全性が、台本に書かれた簡単なスクリーニング質問を使用して確認されます。 コンサルタントの Dongchan Park 博士は、バージニア州ベッドフォード HCS で最も多くの MOUD 治療を提供しており、すべてのフェーズにわたる採用活動で PI を支援します。

面接の手順。 プロバイダーと退役軍人の関係者は、まずインフォームド・コンセントを提供します。 ベテラン関係者の面接には、適格性を確認するための短縮された臨床面接が含まれます。 半構造化された利害関係者インタビューは、面接官が特に関心のある分野をフォローアップできるように、具体的なプローブを含む広範な自由形式の質問で構成されます。 最初の広範な質問を使用することは、OUD 治療における価値観に基づく回復目標の役割について、医療提供者と退役軍人の視点の全体像を提供するのに役立ちます。 インタビューの最後の部分では、表 3 に似た計画された介入の概要を共有することによって、介入の形式と焦点についての医療従事者と退役軍人の印象が評価されます (セッション内容の詳細な説明付き)。 面接時間は 60 分以内と予想されます。 すべてのインタビューは記録され、VA 承認の文字起こしサービスの支援を受けて逐語的に文字に起こされます。

データ管理。 音声録音されたインタビュー、トランスクリプト、定性分析ノートを含むすべてのデータは、VA ファイアウォールの内側にある VA サーバーに保存されます。 ファイルはパスワードで保護されており、現役の研究スタッフのみがアクセスできます。 重点分野を考慮して可能な限り、記録されたインタビューには参加者の名前やその他の識別情報は含まれませんが、「人間の被験者」セクションのセクション 4.b.2 で概説されている追加手順により、これらのファイルはさらに保護されます。 ファイルは、参加者情報に関連付けられていない ID 番号を使用して参加者にリンクされます。

分析計画。 34 名 (プロバイダー 16 名、退役軍人 18 名) の音声録音された利害関係者インタビューが逐語的に書き起こされ、目的 1 の定性データが得られます。 各グループのサンプル サイズは、「飽和」に達するまでに必要なインタビューの数、つまり追加のデータから追加の新しい洞察が得られそうにない点を調査した以前の研究に基づいて選択されました。 PI と研究助手で構成されるコーディング チームは、迅速な分析手法を使用して指示された内容分析を実施し、マニュアルの適応を知らせます。 迅速な分析は現在のプロジェクトのタイムラインに役立ち、より詳細な分析手法と比較した場合、同様のテーマが得られることが最近示されています。 マトリックス分析手法は、テーマ間および利害関係者グループ間の比較も容易にします。

フェーズ 2: パイロット公開試験 治療開発活動は、提案されたプロジェクトのフェーズ 2、最近ブプレノルフィン治療を開始した n = 10 人の退役軍人のサンプルを用いた公開試験まで継続されます。 具体的には、この公開試験は、次の副目的を追求するために、初期介入を実地テストし改良する機会を提供します：（a）研究指標と退役軍人からのフィードバックに基づいてマニュアルと研究手順をさらに改訂する、（b）セラピストを育成するトレーニング、アドヒアランスおよびコンピテンシーの尺度、および介入のためのアドヒアランスおよびコンピテンシーの尺度を適用するためのトレーニング。

採用と選考。 退役軍人は、外来治療の初期の集中段階で研究に参加するために募集される。 目的 1 の退役軍人採用プロセスと同様に、ベースライン訪問のスケジュール設定プロセスの一部として、参加と安全に関する基本的なスクリーニング質問が完了します。

手順。 簡単なスクリーニングとスケジュール設定の後、研究への参加には 3 回の評価セッションと 4 回の介入セッションが含まれます。 VA の感染制御ポリシーが許可する場合、対面でセッションと評価を完了するためにあらゆる努力が払われます。 参加者内および参加者間で同じ形式ですべての訪問と評価を完了することが優先されます。 同意書、治療ワークブック、および評価尺度の視覚スケールのコピーは、リモートで勉強会を完了した退役軍人のスクリーニングとスケジュール設定の直後に郵送されます。

評価手順。 3 つの研究評価は介入セッションとは別に行われ、ベースライン、治療後 (セッション 4 後)、および 3 か月および 6 か月の追跡調査時に行われます。 研究介入に関与していない独立した評価者がすべての研究評価を実施し、資格のある臨床医である主任研究者によって監督されます。 ベースライン訪問では、インフォームド・コンセントには、理解と同意を提供する能力を確認するための短い一連の理解の質問が含まれます。 測定には、ベースラインに約 90 ～ 120 分、フォローアップ評価セッションごとに 60 分が必要と推定されます。 退役軍人がすべての介入セッションを完了したかどうかに関係なく、退役軍人によるすべての評価セッションを実施するためにあらゆる努力が払われます。

評価プロトコルと評価尺度。 このパイロット作業での評価プロトコルを改良する機会は、フェーズ 1 と 2 で、(1) 個人の測定完了率、(2) 評価セッションの期間、(3) 定性インタビューでのベテランのフィードバックを使用して検討されます。 マニュアルと研究手順をさらに改良することに加えて、フェーズ 2 の主な焦点は、介入の最初の実現可能性と受け入れ可能性を確立することです。 フェーズ 2 とフェーズ 3 の措置には、適格性を確認するための診断および人口統計上の措置、介入の受容性と満足度、対人関係および地域社会の機能、生活の質、物質使用治療遵守状況を把握するための措置が含まれます。

介入セッション。 介入セッションは、介入開発プロセスのこの段階で一般的であるように、フェーズ 2 で候補者によって提供されます。 各セッションは約 50 分間続くように設計されており、毎週行われます。 退役軍人のスケジュールに柔軟性を持たせるため、セッションは 6 週間以内に完了します。 4 つのセッションそれぞれの初期介入内容の概要を表 2 に示します。ただし、初期のマニュアル作成プロセス中に、フェーズ 1 の関係者からのフィードバックに基づいて調整が行われる場合があります。

データ管理。 セッション記録はパスワードで保護され、フェーズ 1 の関係者インタビューと同じ方法で VA サーバーに安全に保存されます。 すべての物理データは、VA ベッドフォード HCS のメイン キャンパスにある 5 号館のファイル キャビネットに施錠して安全に保管されます。 ローカル データ ファイルは、安全な VA ドライブに直接保存されます。 同意された登録参加者を監視するために使用される研究接触ログもパスワードで保護され、研究データは含まれず、VA ポリシーに従って維持されます。

介入および研究プロトコルの改訂 (目標 2a)。 指導者と連携して、マニュアルのさらなる改訂は、このオープンパイロットフェーズで介入を実施するプロセスを通じて特定された必要な変更とともに、介入（サブ目標 2b）を完了した退役軍人からの定性的なインタビューフィードバックを使用して行われます。 フェーズ 3 で使用される実現可能性と受容性に関する先験的なベンチマークは、フェーズ 3 に備えて介入と研究手順を適応させるためのガイドとして機能します。評価プロトコルの改良は、(1) 個別の測定完了率、(2)各評価セッションに費やした合計時間、および (3) 定性インタビューでのベテランのフィードバック。

アドヒアランス対策とセラピストトレーニング手順の開発（目的 2b）。 セラピストのアドヒアランスと能力の尺度は、ケリー博士が複数の ACT 研究にわたって使用してきた既存の評価フォームを適応させることによって開発されます。 この評価システムは、広義の ACT に準拠した治療戦略の使用、特定のマニュアルにある特定の ACT テクニックの適切な使用、および ACT ベースの介入と矛盾するテクニックの欠如を評価するように設計されています。 すべての治療セッションはデジタル的に記録され、この簡潔で簡略化された介入に必要なアドヒアランスと能力測定要素を特定するためにレビューされます。 フェーズ 2 には、この簡略化された ACT 介入を提供するための研究療法士を訓練するためのプログラムの開発も含まれます。 最後に、セラピストは治験全体を通してアドヒアランスと能力について評価されます。 この研修プログラムはフェーズ 3 で実施されます。

フェーズ 3: パイロットランダム化比較試験 フェーズ 3 では、(a) 最終的な介入とランダム化研究プロトコルの実現可能性と受容可能性、(b) 対人関係機能、地域社会復帰の主要な結果に対する介入の予備的効果を検討する機会が提供されます。 、生活の質、物質使用と治療遵守の二次的結果。

手順。 募集とスクリーニングはフェーズ 2 と同じ手順とスケジュールに従います。興味のある参加者は、アクティブ (n = 20) または通常の対照条件としての治療 (n = 20) に無作為に割り当てられます。 ブプレノルフィン治療の反応と維持を予測する際のこれらの人口統計的特徴の証拠を考慮して、無作為化は性別と年齢（特に 30 歳以上または 30 歳未満）で階層化され、2 つのグループ間のバランスが確保されます。 ランダム化リストは研究コーディネーターによって生成され、維持されます。

評価手順。 3 つの研究評価セッションは、両方の研究グループのフェーズ 2 と同じタイムラインに従い、フェーズ 2 と同じ手段を使用します。治療後の定性インタビューが各グループに対して行われます。 このフェーズの独立した評価者は、参加者の研究状況を知らされません。 退役軍人がすべての介入セッションを完了したかどうかに関係なく、退役軍人によるすべての評価セッションを実施するためにあらゆる努力が払われます。 フェーズ 2 で開発され改良されたセラピストのアドヒアランスと能力の尺度は、フェーズ 3 で試験的に実施されます。アドヒアランスの閾値を下回るセラピストは、さらなるトレーニングと監督を受けます。 このプロセスの一環として、その後の全検出力ランダム化比較試験で使用されるアドヒアランスとコンピテンシーのスケールのための評価者トレーニング手順も開発されます。

介入手順 アクティブな状態: すべての介入セッションは、少なくとも 2 人の臨床心理学の博士研究員のチームによって提供されます。 最初のトレーニングと監督はアメラル博士によって毎週提供され、必要に応じて研究介入者のトレーニングと監督の経験を持つケリー博士とワイズバーグ博士からのサポートと指導が行われます。 それ以外の場合、介入はフェーズ 2 からのフィードバックに基づいて適応が示されない限り、フェーズ 2 と同じ手順に従って実施されます。

通常通りの治療 対照条件: すべての退役軍人は、ブプレノルフィン処方者の診察に加えて、集中的な症例管理と定期的なグループ療法を受けています。 最初の 2 週間が経過すると、集中度の低いグループ スケジュールとアフターケア プログラムによるケース管理サポートを継続することもできます。 治療は主に（機能ではなく）再発予防に焦点を当てているため、（活動中の状態を）適切に補うものであり、現在の研究にとって理想的な比較条件でもあります。

データ管理と分析計画。 データ管理はフェーズ 2 と同じ手順に従います。この最終フェーズの結果の提示と公表は、その後の全検出力 RCT (目的 3a) のための介入とランダム化試験デザインの実現可能性と受容性の評価に焦点を当てます。 パイロット研究からの効果量推定値には限界があるため、次の提案の効果量推定値は現在の研究のみに依存するものではありません。 活動状態および TAU 状態の結果およびプロセスの尺度に関する検査およびグループ比較は、本質的に探索的なものになります (目的 3b)。

マニュアルの最終改訂。 指導者と連携して、マニュアルの最終改訂は、介入を完了した退役軍人からの定性的なインタビューフィードバックと、介入実施の経験に基づいて特定された変更に基づいて行われます。 調整は、パイロットフェーズと本格的な RCT フェーズの間で介入を変更するコストと相対的な利点を慎重に考慮して選択されます。