Krótka interwencja dotycząca wartości w celu wsparcia weteranów we wczesnym leczeniu buprenorfiną

Obecny projekt opracuje i przeprowadzi pilotaż krótkiej, manualnej interwencji mającej na celu poprawę funkcjonowania interpersonalnego weteranów, reintegrację społeczności i jakość życia podczas wczesnego leczenia buprenorfiną. Badania przedstawione w obecnym wniosku dostarczą informacji niezbędnych do ustalenia, czy uzasadnione jest przeprowadzenie w pełni kontrolowanej, randomizowanej, kontrolowanej próby interwencji poprzez ukończenie prac określonych w etapach 1a (fazy 1 i 2) i 1b (faza 3) etapu NIH Model rozwoju interwencji behawioralnej.

Faza 1: Początkowy rozwój (13 miesięcy): W fazie 1 zostanie opracowany i poprawiony podręcznik wstępnego leczenia na podstawie informacji zwrotnych od kluczowych interesariuszy. Po opracowaniu częściowo ustrukturyzowanych przewodników do wywiadów z interesariuszami równolegle z początkowym podręcznikiem, dane jakościowe z wywiadów z weteranami (n = 18) i dostawcami VA (n = 16) będą kierować ręcznymi adaptacjami.

Faza 2: Otwarty program pilotażowy (14 miesięcy): Proces opracowywania instrukcji będzie kontynuowany w ramach otwartego badania pilotażowego z udziałem n = 10 weteranów na wczesnym etapie leczenia buprenorfiną, z rekrutacją, która rozpocznie się w drugim miesiącu pierwszego kwartału roku 2. To początkowe pole pozwoli na dalsze udoskonalanie podręcznika leczenia i protokołu badania w oparciu o informacje zwrotne od Weteranów oraz doświadczenie w prowadzeniu badania i przeprowadzaniu interwencji. Faza 2 obejmie również opracowanie środków przestrzegania zaleceń terapeutycznych i procedur szkoleniowych dla terapeutów prowadzących badania i osób oceniających przestrzeganie zaleceń.

Faza 3: Pilotażowe RCT (33 miesiące): Ostatnia faza proponowanych badań będzie obejmowała pilotażowe badanie z randomizacją i grupą kontrolną etapu 1b. Próba n = 40 weteranów zostanie losowo przydzielona do interwencji lub leczenia w zwykły sposób. Ten pilotażowy RCT zapewni możliwość oceny udoskonalonych procedur interwencji i oceny oraz oceny wykonalności i dopuszczalności interwencji. Jako cel eksploracyjny, ta faza dostarczy również wstępnych danych na temat wpływu interwencji na podstawowe wyniki funkcjonowania interpersonalnego, reintegracji społeczności i jakości życia, a także drugorzędne wyniki będące przedmiotem zainteresowania (np. używanie substancji psychoaktywnych) i kandydujące środki procesu. Wyniki tej fazy będą miały kluczowe znaczenie dla uzyskania informacji o wykonalności kolejnego, w pełni zasilanego RCT dotyczącego wynikającej z tego interwencji.

FAZA 1: WSTĘPNY ROZWÓJ

Faza 1 skupi się na opracowaniu krótkiej, 4-sesyjnej interwencji opartej na wartościach w celu poprawy funkcjonowania interpersonalnego i reintegracji społeczności podczas wczesnego leczenia buprenorfiną. Ta faza rozpocznie się od opracowania podręcznika leczenia i wywiadów z zainteresowanymi stronami przez PI i zespół mentorski. Następnie zostaną przeprowadzone częściowo ustrukturyzowane wywiady z interesariuszami, w tym n = 16 dostawców VA (po równo podzielonych między lekarzy przepisujących leki i terapeutów) oraz n = 18 weteranów, równo podzielonych między osoby na wczesnym etapie leczenia buprenorfiną (n = 6), przedłużone leczenie (n = 6) oraz weterani, którzy zdecydowali się przerwać leczenie buprenorfiną w ciągu pierwszego miesiąca (n = 6). Na koniec dane z wywiadów z zainteresowanymi stronami zostaną przeanalizowane i wykorzystane do ukierunkowania adaptacji początkowego podręcznika.

Wstępna treść podręcznika, rozwój i rewizja. Początkowa struktura interwencji składa się z czterech cotygodniowych 50-minutowych sesji skupionych na wyjaśnianiu wartości, zaangażowanym działaniu i planowaniu życia w zdrowieniu. Ręczne poprawki będą pojawiać się w sposób iteracyjny podczas proponowanych badań, uwzględniając opinie interesariuszy z Fazy 1 i Fazy 2. Zmiany mogą obejmować dostosowania języka, kolejność treści sesji i treści uzupełniające interwencję. Zanonimizowane przykłady pochodzące od interesariuszy będących weteranami mogą być wykorzystane do zwiększenia znaczenia interwencji dla populacji weteranów.

Uzasadnienie i cel wywiadów z interesariuszami. Częściowo ustrukturyzowane protokoły wywiadów dla interesariuszy zostaną opracowane przy wsparciu mentorskim. Wywiady te będą oceniać doświadczenia świadczeniodawców i weteranów oraz wrażenia dotyczące roli wartości osobistych w wyzdrowieniu z OUD i wstępne wrażenia z planowanej interwencji. Dzięki temu procesowi zbierania i włączania informacji zwrotnych na wczesnym etapie rozwoju, projekt ten przyniesie nowatorską interwencję, która została zaprojektowana przy udziale kluczowych interesariuszy w ramach VA.

Rekrutacja i selekcja. Rekrutacja interesariuszy odbywać się będzie w ciągu 8-9 miesięcy (~4 rozmowy miesięcznie). Dostawcy (n = 16) zostaną równo podzieleni między lekarzy przepisujących leki (MD, NP, PA) i terapeutów (doktorat, LICSW, LMHC). Za zgodą dyrektorów klinik, PI weźmie udział w spotkaniach lokalnego programu leczenia uzależnień, aby ogłosić badanie i podać dane kontaktowe zainteresowanym usługodawcom. Weterani (n = 18) będą również rekrutowani na indywidualne wywiady z zainteresowanymi stronami i zostaną podzieleni na tych, którzy są na wczesnym etapie leczenia buprenorfiną (<1 miesiąca), na przedłużonym leczeniu buprenorfiną (>1 rok) oraz na tych, którzy przerwali leczenie w pierwszym miesiącu w pewnym momencie w ciągu ostatniego roku. Zainteresowani uczestnicy zostaną poinstruowani, aby skontaktować się bezpośrednio z głównym badaczem lub koordynatorem badań. Podczas planowania wiek, status leczenia buprenorfiną, czas trwania epizodu leczenia oraz bezpieczeństwo w odniesieniu do ryzyka samobójstwa lub konieczności leczenia detoksykacyjnego zostaną potwierdzone za pomocą prostych pytań skriningowych. Konsultant dr Dongchan Park, który zapewnia największą część leczenia MOUD w VA Bedford HCS i będzie pomagał PI w działaniach rekrutacyjnych na wszystkich etapach.

Procedury wywiadu. Zainteresowani usługodawcy i weterani najpierw wyrażą świadomą zgodę. Rozmowy z interesariuszami weteranami będą obejmować skrócony wywiad kliniczny w celu potwierdzenia kwalifikowalności. Częściowo ustrukturyzowane wywiady z zainteresowanymi stronami będą składać się z szerokich, otwartych pytań z określonymi sondami, aby umożliwić ankieterowi śledzenie obszarów szczególnie interesujących. Zastosowanie początkowych, szerokich pytań pomoże uzyskać ogólny pogląd świadczeniodawcy i perspektywy weterana na rolę celów zdrowienia zorientowanych na wartości w leczeniu OUD. W końcowej części wywiadów wrażenia dostawcy i weterana dotyczące formatu i zakresu interwencji zostaną ocenione poprzez podzielenie się przeglądem planowanej interwencji, podobnie jak w Tabeli 3 (z rozszerzonymi wyjaśnieniami treści sesji). Przewiduje się, że rozmowy będą trwały nie dłużej niż 60 minut. Wszystkie wywiady będą nagrywane i transkrybowane dosłownie z pomocą usługi transkrypcji zatwierdzonej przez VA.

Zarządzanie danymi. Wszystkie dane, w tym wywiady nagrane audio, transkrypcje i notatki z analizy jakościowej, będą przechowywane na serwerach VA za zaporą VA. Pliki będą chronione hasłem, a dostęp do nich będą mieli tylko aktywni pracownicy naukowi. W zakresie, w jakim jest to możliwe, biorąc pod uwagę ich obszar zainteresowania, nagrane wywiady nie będą zawierać nazwisk uczestników ani innych informacji identyfikujących, chociaż dodatkowe procedury opisane w sekcji 4.b.2 sekcji dotyczącej ludzi zapewnią dodatkową ochronę tych plików. Pliki zostaną połączone z uczestnikami za pomocą numerów identyfikacyjnych, które nie są powiązane z informacjami o uczestniku.

Plan analityczny. 34 (16 Dostawców, 18 Weteranów) nagrane audio wywiady z zainteresowanymi stronami zostaną przepisane dosłownie, uzyskując dane jakościowe dla Celu 1. Wielkość próby dla każdej grupy została wybrana na podstawie wcześniejszych prac, w których zbadano liczbę wywiadów wymaganych do osiągnięcia „nasycenia” lub punktu, w którym jest mało prawdopodobne, aby dodatkowe, nowe spostrzeżenia wyłoniły się z dodatkowych danych. Zespół programistów składający się z PI i asystenta badawczego przeprowadzi ukierunkowaną analizę treści, stosując metody szybkiej analizy, aby uzyskać informacje na temat adaptacji podręcznika. Szybka analiza sprzyja harmonogramowi bieżącego projektu, a ostatnio wykazano, że daje podobne motywy w porównaniu z bardziej dogłębnymi metodami analitycznymi. Metody analizy macierzowej ułatwią również porównania między tematami i między grupami interesariuszy.

FAZA 2: PILOTAŻOWE OTWARTE BADANIE Działania w zakresie rozwoju leczenia będą kontynuowane w fazie 2 proponowanego projektu, otwartej próbie na próbie n = 10 weteranów, którzy niedawno rozpoczęli leczenie buprenorfiną. W szczególności ta otwarta próba zapewni możliwość przetestowania w terenie i udoskonalenia wstępnej interwencji w dążeniu do następujących celów cząstkowych: (a) dalsza weryfikacja podręcznika i procedur badawczych w oparciu o wskaźniki badawcze i informacje zwrotne od weteranów oraz (b) rozwój terapeuty szkolenia, przestrzeganie zaleceń i środki kompetencji oraz szkolenie w zakresie stosowania środków przestrzegania zaleceń i kompetencji w ramach interwencji.

Rekrutacja i selekcja. Weterani będą rekrutowani do udziału w badaniu na początkowym, intensywnym etapie leczenia ambulatoryjnego. Podobnie jak w przypadku procesu rekrutacji weteranów w Celu 1, podstawowe pytania przesiewowe dotyczące włączenia i bezpieczeństwa zostaną wypełnione w ramach procesu planowania wizyty wyjściowej.

Procedury. Po krótkiej selekcji i zaplanowaniu, udział w badaniu obejmie trzy sesje oceniające i cztery sesje interwencyjne. Dołożymy wszelkich starań, aby osobiście ukończyć sesje i oceny, jeśli pozwalają na to zasady kontroli infekcji VA. Priorytetem będzie ukończenie wszystkich wizyt i ocen w tym samym formacie, zarówno wśród uczestników, jak i pomiędzy nimi. Kopia formularza zgody, skoroszyt leczenia i skale wizualne do środków oceny zostaną wysłane pocztą natychmiast po badaniu przesiewowym i zaplanowaniu dla wszystkich weteranów, którzy ukończą sesje nauki zdalnie.

Procedury oceny. Trzy oceny badania będą miały miejsce niezależnie od sesji interwencyjnych i będą miały miejsce na początku badania, po leczeniu (po sesji 4) oraz po 3 i 6 miesiącach obserwacji. Niezależny ewaluator, który nie jest zaangażowany w interwencję w badaniu, przeprowadzi wszystkie oceny badania i będzie nadzorowany przez głównego badacza, licencjonowanego klinicystę. Podczas wizyty wyjściowej świadoma zgoda będzie obejmować krótki zestaw pytań sprawdzających zrozumienie, aby potwierdzić zrozumienie i zdolność do wyrażenia zgody. Szacuje się, że pomiary wymagają około 90-120 minut dla linii bazowej i 60 minut dla każdej z kolejnych sesji oceny. Dołożymy wszelkich starań, aby przeprowadzić wszystkie sesje oceny z Weteranami, niezależnie od tego, czy ukończą wszystkie sesje interwencyjne.

Protokół oceny i środki. Możliwości udoskonalenia protokołu oceny w tej pracy pilotażowej zostaną zbadane w fazach 1 i 2 przy użyciu (1) wskaźników ukończenia poszczególnych działań, (2) czasu trwania sesji oceny oraz (3) informacji zwrotnych od weteranów w wywiadach jakościowych. Oprócz dalszego udoskonalania podręcznika i procedur badawczych, głównym celem Fazy 2 będzie ustalenie wstępnej wykonalności i akceptacji interwencji. Środki dla fazy 2 i fazy 3 będą obejmować środki diagnostyczne i demograficzne w celu potwierdzenia kwalifikowalności, środki określające akceptowalność i satysfakcję z interwencji, funkcjonowanie interpersonalne i społeczne, jakość życia i przestrzeganie leczenia uzależnień.

Sesje interwencyjne. Sesje interwencyjne będą prowadzone przez kandydata w Fazie 2, co jest typowe dla tej fazy procesu opracowywania interwencji. Każda sesja ma trwać około 50 minut i odbywać się raz w tygodniu. Aby umożliwić weteranom elastyczność planowania, sesje zostaną zakończone w ciągu sześciu tygodni. Początkowa treść interwencji dla każdej z czterech sesji została przedstawiona w Tabeli 2, chociaż podczas wstępnego procesu opracowywania podręcznika i na podstawie informacji zwrotnych od interesariuszy w fazie 1 można wprowadzić korekty.

Zarządzanie danymi. Nagrania sesji będą chronione hasłem i bezpiecznie przechowywane na serwerze VA w taki sam sposób, jak wywiady z zainteresowanymi stronami w fazie 1. Wszystkie dane fizyczne będą bezpiecznie przechowywane pod kluczem w szafach na akta w budynku 5 w głównym kampusie VA Bedford HCS. Lokalne pliki danych będą przechowywane bezpośrednio na bezpiecznym dysku VA. Dziennik kontaktów w badaniu, używany do monitorowania zarejestrowanych uczestników, którzy wyrazili zgodę, będzie również chroniony hasłem, nie będzie zawierał danych z badania i będzie prowadzony zgodnie z polityką VA.

Zmiany protokołu interwencji i badania (Cel 2a). W porozumieniu z mentorami zostaną wprowadzone dalsze poprawki do podręcznika z wykorzystaniem informacji zwrotnych z wywiadów jakościowych od weteranów, którzy ukończyli interwencję (cel cząstkowy 2b), wraz z wszelkimi niezbędnymi zmianami zidentyfikowanymi w procesie realizacji interwencji w tej otwartej fazie pilotażowej. A priori punkty odniesienia dotyczące wykonalności i akceptowalności, które mają być wykorzystane w fazie 3, będą służyć jako wytyczne dla dostosowań procedur interwencji i badań w ramach przygotowań do fazy 3. Udoskonalenie protokołu oceny będzie oparte na (1) wskaźnikach ukończenia poszczególnych działań, (2) całkowity czas spędzony na każdej sesji oceny oraz (3) informacje zwrotne od weteranów w wywiadach jakościowych.

Opracowanie mierników adherence i procedur szkolenia terapeutów (Cel 2b). Skale przestrzegania zaleceń i kompetencji terapeutów zostaną opracowane poprzez dostosowanie istniejących formularzy oceny, które dr Kelly stosował w wielu badaniach ACT. Ten system oceny ma na celu ocenę stosowania szeroko zdefiniowanych strategii terapeutycznych zgodnych z ACT, właściwego stosowania określonych technik ACT z danego podręcznika oraz braku technik niezgodnych z interwencjami opartymi na ACT. Wszystkie sesje terapeutyczne będą rejestrowane cyfrowo i przeglądane w celu zidentyfikowania niezbędnych elementów pomiaru przestrzegania zaleceń i kompetencji dla tej krótkiej, uproszczonej interwencji. Faza 2 obejmie również opracowanie programu szkolenia terapeutów prowadzących badania w celu przeprowadzenia tej uproszczonej interwencji ACT. Wreszcie, terapeuci będą oceniani pod kątem przestrzegania zaleceń i kompetencji podczas całego procesu. Ten program szkoleniowy zostanie wdrożony w fazie 3.

FAZA 3: PILOTAŻOWE RANDOMIZOWANE BADANIE KONTROLOWANE Faza 3 będzie okazją do zbadania (a) wykonalności i akceptowalności sfinalizowanej interwencji i protokołu badania z randomizacją oraz (b) wstępnych skutków interwencji dla głównych wyników funkcjonowania interpersonalnego, reintegracji społeczności i jakości życia oraz drugorzędnych skutków używania substancji i przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Procedury. Rekrutacja i badanie przesiewowe będą przebiegać zgodnie z tymi samymi procedurami i harmonogramem, co faza 2. Zainteresowani uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej aktywnej (n = 20) lub leczenia jak zwykle (n = 20). Randomizacja zostanie podzielona na warstwy według płci i wieku (szczególnie powyżej lub poniżej 30 lat), aby zapewnić równowagę między dwiema grupami, biorąc pod uwagę dowody na te cechy demograficzne w przewidywaniu odpowiedzi na leczenie buprenorfiną i retencji. Lista randomizacji zostanie wygenerowana i będzie prowadzona przez koordynatora badania.

Procedury oceny. Trzy sesje oceny badania odbędą się według tego samego harmonogramu, co faza 2 dla obu grup badawczych, przy użyciu tych samych środków, co faza 2. Z każdą grupą zostaną przeprowadzone wywiady jakościowe po zakończeniu leczenia. Niezależny oceniający w tej fazie nie będzie wiedział o stanie badania uczestnika. Dołożymy wszelkich starań, aby przeprowadzić wszystkie sesje oceny z Weteranami, niezależnie od tego, czy ukończą wszystkie sesje interwencyjne. Skale przestrzegania zaleceń i kompetencji terapeuty, które zostały opracowane i udoskonalone w fazie 2, będą pilotowane w fazie 3. Terapeuci, którzy nie osiągną progu przestrzegania zaleceń, przejdą dalsze szkolenie i superwizję. W ramach tego procesu zostanie również opracowana procedura szkolenia oceniających w zakresie skali przestrzegania zaleceń i kompetencji, które mają być stosowane w kolejnym badaniu z randomizacją i grupą kontrolną z pełną mocą.

Procedury interwencyjne Warunek aktywny: Wszystkie sesje interwencyjne będą prowadzone przez zespół co najmniej dwóch stypendystów z tytułem doktora psychologii klinicznej. Wstępne szkolenie i nadzór będą prowadzone co tydzień przez dr Ameral, przy wsparciu i wskazówkach dr Kelly i dr Weisberga, którzy mają doświadczenie w szkoleniu i nadzorowaniu interwencjonistów badawczych. W przeciwnym razie interwencja zostanie przeprowadzona zgodnie z tymi samymi procedurami, co faza 2, chyba że wskazane zostaną dostosowania na podstawie informacji zwrotnych z tej fazy.

Leczenie jako zwykły warunek kontrolny: wszyscy weterani otrzymują intensywne leczenie przypadków i regularną terapię grupową oprócz wizyt u lekarza przepisującego buprenorfinę. Po pierwszych dwóch tygodniach mają możliwość kontynuowania mniej intensywnego harmonogramu grupowego i wsparcia w zarządzaniu przypadkami w ramach programu Aftercare. Leczenie koncentruje się przede wszystkim na zapobieganiu nawrotom (a nie na funkcjonowaniu) i dlatego jest zarówno odpowiednim uzupełnieniem (dla aktywnego stanu), jak i idealnym warunkiem porównawczym dla obecnego badania.

Zarządzanie danymi i plan analityczny. Zarządzanie danymi będzie przebiegać zgodnie z tymi samymi procedurami, co w fazie 2. Prezentacja i publikacja wyników z tej końcowej fazy będzie koncentrować się na ocenie wykonalności i akceptowalności interwencji oraz projektu badania z randomizacją dla późniejszego RCT z pełną mocą (Cel 3a). Szacunki wielkości efektu dla kolejnej propozycji nie będą opierać się wyłącznie na bieżącym badaniu, biorąc pod uwagę ograniczenia szacunków wielkości efektu z badań pilotażowych. Badania i porównania grup wyników i pomiarów procesu dla warunków aktywnych i TAU będą miały charakter eksploracyjny (Cel 3b).

Ostateczne poprawki do instrukcji. We współpracy z mentorami zostaną dokonane ostateczne poprawki do podręcznika w oparciu o informacje zwrotne z wywiadów jakościowych od Weteranów, którzy ukończyli interwencję, wraz ze wszelkimi zmianami zidentyfikowanymi na podstawie doświadczenia z prowadzenia interwencji. Wszelkie korekty zostaną wybrane z dokładnym rozważeniem względnych korzyści w porównaniu z kosztami zmiany interwencji między fazami pilotażowymi i RCT z pełną mocą.