Krátká hodnotná intervence na podporu veteránů v časné léčbě buprenorfinem

Současný projekt vyvine a bude pilotovat krátkou manuální intervenci pro zlepšení interpersonálního fungování veteránů, reintegraci do komunity a kvalitu života během časné léčby buprenorfinem. Výzkum nastíněný v současném návrhu poskytne potřebné informace k určení, zda je plně hnaná randomizovaná kontrolovaná studie intervence oprávněná dokončením práce nastíněné ve fázích 1a (fáze 1 a 2) a 1b (fáze 3) fáze NIH. Model pro rozvoj behaviorální intervence.

Fáze 1: Počáteční vývoj (13 měsíců): Ve fázi 1 bude vytvořen a revidován manuál počáteční léčby na základě zpětné vazby od klíčových zainteresovaných stran. Poté, co jsou souběžně s původním manuálem vypracovány semistrukturované příručky pro rozhovory se zúčastněnými stranami, budou kvalitativní data z rozhovorů s veterány (n = 18) a poskytovateli VA (n = 16) vodítkem pro manuální úpravy.

Fáze 2: Otevřený pilotní projekt (14 měsíců): Manuální vývojový proces bude pokračovat prostřednictvím otevřené pilotní studie s n = 10 veterány v rané léčbě buprenorfinem, přičemž nábor začne ve druhém měsíci prvního čtvrtletí roku 2. Toto počáteční pole test umožní další zdokonalení léčebné příručky a protokolu studie na základě zpětné vazby veteránů a zkušeností s prováděním studie a poskytováním intervence. Fáze 2 bude také zahrnovat vývoj opatření pro dodržování léčby a školicích postupů pro studijní terapeuty a osoby, které hodnotí adherenci.

Fáze 3: Pilotní RCT (33 měsíců): Závěrečná fáze navrhovaného výzkumu bude zahrnovat pilotní randomizovanou kontrolovanou studii fáze 1b. Vzorek n = 40 veteránů bude náhodně vybrán k intervenci nebo léčbě jako obvykle. Tato pilotní RCT poskytne příležitost k vyhodnocení rafinovaných intervenčních a hodnotících postupů a k posouzení proveditelnosti a přijatelnosti intervence. Jako průzkumný cíl tato fáze také poskytne předběžná data pro účinky intervence na primární výsledky mezilidského fungování, reintegrace do komunity a kvalitu života, stejně jako sekundární výsledky zájmu (např. užívání návykových látek) a kandidátní procesní opatření. Výsledky této fáze budou rozhodující pro informování o proveditelnosti následného plně výkonného RCT výsledného zásahu.

FÁZE 1: POČÁTEČNÍ VÝVOJ

Fáze 1 se zaměří na vývoj krátké intervence zaměřené na hodnoty ve 4 sezeních, aby se zlepšilo mezilidské fungování a reintegrace do komunity během časné léčby buprenorfinem. Tato fáze začne přípravou léčebné příručky a rozhovory se zúčastněnými stranami ze strany PI a mentorského týmu. Dále budou provedeny polostrukturované rozhovory se zúčastněnými stranami, včetně n = 16 poskytovatelů VA (rovnoměrně rozděleno mezi předepisující lékaře a terapeuty) a n = 18 veteránů, rovnoměrně rozdělených mezi osoby v rané léčbě buprenorfinem (n = 6), trvalé léčbě (n = 6) a veteráni, kteří se rozhodli opustit léčbu buprenorfinem během prvního měsíce (n = 6). Nakonec budou analyzována data z rozhovorů se zúčastněnými stranami a použita jako vodítko pro úpravy původního manuálu.

Počáteční obsah manuálu, vývoj a revize. Struktura počáteční intervence se skládá ze čtyř týdenních 50minutových sezení zaměřených na vyjasnění hodnot, angažovanou akci a plánování života v rekonvalescenci. Manuální revize budou probíhat iterativním způsobem během navrhovaného výzkumu, včetně zpětné vazby zúčastněných stran z fáze 1 a fáze 2. Změny mohou zahrnovat přizpůsobení jazyka, pořadí obsahu sezení a doplňkový obsah intervence. Ke zvýšení relevance zásahu pro populaci veteránů lze použít deidentifikované příklady od veteránů.

Odůvodnění a zaměření rozhovorů se zúčastněnými stranami. Budou vypracovány protokoly polostrukturovaných rozhovorů pro zúčastněné strany s podporou mentorství. Tyto rozhovory zhodnotí zkušenosti a dojmy poskytovatelů a veteránů s rolí osobních hodnot při zotavení z OUD a prvotní dojmy z plánované intervence. Prostřednictvím tohoto procesu shromažďování a začleňování zpětné vazby v rané fázi vývoje přinese tento projekt nový zásah, který byl navržen se vstupem od klíčových zúčastněných stran v rámci VA.

Nábor a prověřování. Nábor zainteresovaných stran bude probíhat v průběhu 8-9 měsíců (~4 pohovory za měsíc). Poskytovatelé (n = 16) budou rovnoměrně rozděleni mezi předepisující lékaře (MD, NP, PA) a terapeuty (PhD, LICSW, LMHC). Se svolením ředitelů klinik se PI připojí k místním setkáním v rámci programu léčby závislostí, aby ohlásili studii a poskytli kontaktní informace pro zainteresované poskytovatele. Veteráni (n = 18) budou také přijímáni k individuálním pohovorům se zúčastněnými stranami a budou rozděleni mezi ty, kteří jsou v časné léčbě buprenorfinem (< 1 měsíc), trvale léčeni buprenorfinem (> 1 rok) a ti, kteří léčbu ukončili v prvním měsíci někdy za poslední rok. Účastníci, kteří mají zájem, budou instruováni, aby kontaktovali hlavního řešitele nebo přímo koordinátora výzkumu. Během procesu plánování bude věk, stav léčby buprenorfinem, trvání léčebné epizody a bezpečnost s ohledem na riziko sebevraždy nebo potřeba detoxifikační léčby potvrzeny pomocí jednoduchých skriptovaných screenerových otázek. Konzultant Dr. Dongchan Park, který poskytuje největší podíl MOUD léčby ve VA Bedford HCS, a bude pomáhat PI s náborovým úsilím ve všech fázích.

Postupy pohovorů. Poskytovatel a zúčastněné strany Veteran nejprve poskytnou informovaný souhlas. Pohovory se zúčastněnými stranami veteránů budou zahrnovat zkrácený klinický rozhovor k potvrzení způsobilosti. Polostrukturované rozhovory se zúčastněnými stranami se budou skládat ze širokých, otevřených otázek se specifickými sondami, které tazateli umožní sledovat oblasti zvláštního zájmu. Použití úvodních, širokých otázek pomůže poskytnout celkový pohled poskytovatelů a veteránů na roli hodnotově orientovaných cílů obnovy v léčbě OUD. V závěrečné části rozhovorů budou posouzeny dojmy poskytovatele a veteránů z formátu a zaměření intervence sdílením přehledu plánované intervence podobně jako v tabulce 3 (s rozšířeným vysvětlením obsahu sezení). Předpokládá se, že rozhovory nebudou trvat déle než 60 minut. Všechny rozhovory budou zaznamenány a doslovně přepsány s pomocí přepisové služby schválené VA.

Správa dat. Všechna data včetně audio nahraných rozhovorů, přepisů a poznámek z kvalitativní analýzy budou uložena na serverech VA za firewallem VA. Soubory budou chráněny heslem a přístup budou mít pouze aktivní studijní pracovníci. V rozsahu možném vzhledem k oblasti jejich zaměření nebudou nahrané rozhovory obsahovat jména účastníků ani jiné identifikační informace, ačkoli dodatečné postupy uvedené v části 4.b.2 oddílu Lidské subjekty poskytnou dodatečnou ochranu těmto souborům. Soubory budou spojeny s účastníky pomocí identifikačních čísel, která nejsou spojena s informacemi o účastnících.

Analytický plán. 34 (16 poskytovatelů, 18 veteránů) zvukových rozhovorů se zúčastněnými stranami bude přepsáno doslovně, což poskytne kvalitativní data pro Cíl 1. Velikost vzorku pro každou skupinu byla zvolena na základě předchozí práce, která zkoumala počet rozhovorů potřebných k dosažení „saturace“ nebo bodu, kdy je nepravděpodobné, že by se z dodatečných dat objevily další, nové poznatky. Kódovací tým skládající se z PI a výzkumného asistenta provede řízenou analýzu obsahu s použitím metod rychlé analýzy, aby poskytl informace o úpravě manuálu. Rychlá analýza přispívá k časové ose současného projektu a nedávno se ukázalo, že přináší podobná témata ve srovnání s podrobnějšími analytickými metodami. Metody maticové analýzy rovněž usnadní srovnání mezi tématy a mezi skupinami zúčastněných stran.

FÁZE 2: PILOTNÍ OTEVŘENÁ ZKUŠEBNÍ Činnosti v oblasti rozvoje léčby budou pokračovat prostřednictvím fáze 2 navrhovaného projektu, otevřené zkoušky se vzorkem n = 10 veteránů, kteří nedávno zahájili léčbu buprenorfinem. Konkrétně tato otevřená studie poskytne příležitost otestovat a upřesnit počáteční intervenci při sledování následujících dílčích cílů: (a) další revize manuálu a studijních postupů na základě studijních metrik a zpětné vazby veteránů a (b) rozvoj terapeuta školení, opatření adherence a kompetence a školení pro aplikaci opatření v oblasti adherence a kompetence k intervenci.

Nábor a prověřování. Veteráni budou k účasti ve studii přijati během počáteční intenzivní fáze ambulantní léčby. Podobně jako u procesu náboru veteránů v cíli 1 budou základní screeningové otázky pro začlenění a bezpečnost dokončeny jako součást procesu plánování základní návštěvy.

Postupy. Po krátkém screeningu a rozvrhu bude účast ve studii zahrnovat tři hodnotící a čtyři intervenční sezení. Pokud to zásady kontroly infekce VA dovolí, vynaložíme veškeré úsilí na to, aby se sezení a hodnocení dokončilo osobně. Prioritou bude dokončení všech návštěv a hodnocení ve stejném formátu v rámci účastníků i mezi nimi. Kopie formuláře souhlasu, léčebného sešitu a vizuálních vah pro hodnotící opatření bude zaslána poštou ihned po screeningu a naplánování všem veteránům, kteří dokončí studijní sezení na dálku.

Postupy hodnocení. Tři hodnocení studie proběhnou odděleně od intervenčních sezení a budou probíhat na začátku, po léčbě (po 4. sezení) a 3měsíčním a 6měsíčním sledování. Nezávislý hodnotitel, který není zapojen do intervence studie, bude provádět všechna hodnocení studie a bude pod dohledem hlavního zkoušejícího, licencovaného klinického lékaře. Při základní návštěvě bude informovaný souhlas zahrnovat krátký soubor otázek k porozumění, které potvrdí porozumění a schopnost poskytnout souhlas. Odhaduje se, že měření budou vyžadovat přibližně 90–120 minut pro výchozí stav a 60 minut pro každé z následných hodnotících sezení. Bude vynaloženo veškeré úsilí k provedení všech hodnotících sezení s veterány bez ohledu na to, zda dokončí všechna intervenční sezení.

Protokol hodnocení a opatření. Příležitosti k upřesnění hodnotícího protokolu v této pilotní práci budou prozkoumány ve fázích 1 a 2 pomocí (1) míry dokončení jednotlivých měření, (2) doby trvání hodnocení a (3) zpětné vazby od veteránů v kvalitativních rozhovorech. Kromě dalšího zdokonalování příručky a studijních postupů bude hlavním zaměřením fáze 2 stanovení počáteční proveditelnosti a přijatelnosti intervence. Opatření pro fázi 2 a fázi 3 budou zahrnovat diagnostická a demografická opatření k potvrzení způsobilosti, opatření zachycující přijatelnost a spokojenost s intervencí, mezilidské a komunitní fungování, kvalitu života a dodržování léčby užívání návykových látek.

Intervenční sezení. Intervenční sezení budou vedena kandidátem ve fázi 2, jak je typické pro tuto fázi procesu rozvoje intervence. Každé sezení je navrženo tak, aby trvalo přibližně 50 minut a probíhalo každý týden. Aby byla umožněna flexibilita plánování pro veterány, budou sezení dokončena během šestitýdenního okna. Obsah počáteční intervence pro každé ze čtyř sezení je uveden v tabulce 2, i když úpravy mohou být provedeny během počátečního procesu manuálního vývoje a na základě zpětné vazby od zainteresovaných stran ve fázi 1.

Správa dat. Záznamy relací budou chráněny heslem a bezpečně uloženy na serveru VA stejným způsobem jako rozhovory se zúčastněnými stranami ve fázi 1. Všechna fyzická data budou bezpečně uložena pod zámkem v kartotékách v budově 5 v hlavním kampusu VA Bedford HCS. Místní datové soubory budou uloženy přímo na zabezpečený disk VA. Protokol kontaktů studie, který se používá k monitorování schválených, zapsaných účastníků, bude také chráněn heslem, nebude obsahovat údaje ze studie a bude udržován v souladu se zásadami VA.

Revize intervenčního a studijního protokolu (cíl 2a). V koordinaci s mentory budou provedeny další revize příručky s využitím kvalitativní zpětné vazby z rozhovorů od veteránů, kteří dokončili intervenci (dílčí cíl 2b), spolu se všemi nezbytnými změnami identifikovanými během procesu poskytování intervence v této otevřené pilotní fázi. A priori měřítka proveditelnosti a přijatelnosti, která mají být použita ve fázi 3, budou sloužit jako vodítka pro úpravy intervenčních a studijních postupů při přípravě na fázi 3. Zpřesnění protokolu hodnocení se bude řídit (1) mírou dokončení jednotlivých opatření, (2) celkový čas strávený v každém hodnocení a (3) zpětná vazba veteránů v kvalitativních rozhovorech.

Rozvoj adherenčních opatření a postupů školení terapeutů (Cíl 2b). Stupnice přilnavosti a kompetence terapeuta budou vyvinuty přizpůsobením existujících hodnotících formulářů, které Dr. Kelly používal v mnoha studiích ACT. Tento hodnotící systém je navržen tak, aby vyhodnotil použití široce definovaných terapeutických strategií konzistentních s ACT, vhodné použití specifických technik ACT z dané příručky a absenci technik, které nejsou v souladu s intervencemi založenými na ACT. Všechna terapeutická sezení budou digitálně zaznamenána a zkontrolována, aby se identifikovaly nezbytné komponenty měření dodržování a způsobilosti pro tuto krátkou, zjednodušenou intervenci. Fáze 2 bude také zahrnovat vývoj programu pro školení studijních terapeutů, aby mohli poskytovat tuto zjednodušenou intervenci ACT. Nakonec budou terapeuti hodnoceni z hlediska dodržování a kompetence v průběhu studie. Tento školicí program bude implementován ve fázi 3.

FÁZE 3: PILOTNÍ RANDOMIZOVANÝ ŘÍZENÝ ZKOUŠEK Fáze 3 poskytne příležitost prověřit (a) proveditelnost a přijatelnost konečné intervence a protokolu randomizované studie a (b) předběžné účinky intervence na primární výsledky interpersonálního fungování, reintegrace do komunity a kvalita života a sekundární výsledky užívání návykových látek a adherence k léčbě.

Postupy. Nábor a screening budou probíhat podle stejných postupů a časové osy jako ve fázi 2. Účastníci, kteří projeví zájem, budou randomizováni do aktivního (n = 20) nebo léčeného jako obvyklého kontrolního stavu (n = 20). Randomizace bude stratifikována podle pohlaví a věku (konkrétně nad nebo pod 30 let), aby byla zajištěna rovnováha mezi těmito dvěma skupinami na základě důkazů o těchto demografických charakteristikách při predikci odpovědi na léčbu buprenorfinem a jeho udržení. Randomizační seznam bude generován a udržován koordinátorem studie.

Postupy hodnocení. Tři hodnotící sezení studie se budou řídit stejnou časovou linií jako fáze 2 pro obě studijní skupiny, za použití stejných opatření jako fáze 2. S každou skupinou budou provedeny kvalitativní rozhovory po léčbě. Nezávislý hodnotitel pro tuto fázi bude zaslepený vůči podmínkám studie účastníka. Bude vynaloženo veškeré úsilí k provedení všech hodnotících sezení s veterány bez ohledu na to, zda dokončí všechna intervenční sezení. Stupnice adherence a kompetence terapeuta, které byly vyvinuty a upřesněny ve fázi 2, budou otestovány ve fázi 3. Terapeuti, kteří spadnou pod práh adherence, získají další školení a supervizi. V rámci tohoto procesu bude také vyvinut postup školení hodnotitelů pro škály dodržování a kompetence, které mají být použity v následné plně poháněné randomizované kontrolované studii.

Intervenční procedury Aktivní stav: Všechny intervenční sezení bude zajišťovat tým nejméně dvou postdoktorandů z klinické psychologie. Počáteční školení a supervizi bude každý týden poskytovat Dr. Ameral, podle potřeby s podporou a vedením od Dr. Kellyho a Dr. Weisberga, kteří mají oba zkušenosti s výcvikem a dohledem studijních intervenčních lékařů. Zásah bude jinak proveden podle stejných postupů jako ve fázi 2, pokud nebudou na základě zpětné vazby z této fáze uvedeny úpravy.

Léčba jako obvyklá kontrolní podmínka: Všichni veteráni dostávají kromě schůzek u svého předepisujícího lékaře buprenorfinu intenzivní case management a pravidelnou skupinovou terapii. Po prvních dvou týdnech mají možnost pokračovat v méně intenzivním skupinovém rozvrhu a podpoře case managementu prostřednictvím programu Aftercare. Léčba se zaměřuje především na prevenci relapsu (spíše než na fungování), a je tak vhodným doplňkem (pro aktivní stav) i ideální srovnávací podmínkou pro současnou studii.

Správa dat a analytický plán. Správa dat bude probíhat podle stejných postupů jako ve fázi 2. Prezentace a zveřejnění výsledků z této závěrečné fáze se zaměří na vyhodnocení proveditelnosti a přijatelnosti intervence a randomizované studie pro následnou plně výkonnou RCT (cíl 3a). Odhady velikosti účinku pro následný návrh se nebudou spoléhat pouze na současnou studii, vzhledem k omezením odhadů velikosti účinku z pilotních studií. Zkoušky a skupinová srovnání výsledků a procesních opatření pro aktivní podmínky a podmínky TAU budou mít průzkumný charakter (Cíl 3b).

Konečné revize manuálu. V koordinaci s mentory budou provedeny konečné revize příručky na základě kvalitativní zpětné vazby rozhovorů od veteránů, kteří dokončili intervenci, spolu se všemi změnami identifikovanými na základě zkušeností s prováděním intervence. Jakékoli úpravy budou vybrány s pečlivým zvážením relativních přínosů oproti nákladům na změnu intervence mezi pilotními fázemi a fázemi RCT s plným výkonem.