膵臓全切除術とハイリスク膵臓吻合術 (TETRIS)
膵全摘術または膵頭十二指腸切除術後の高リスク膵吻合術（TETRIS）：ランダム化対照試験
調査の概要
詳細な説明
この研究は、多中心ランダム化対照試験として組織されます。 患者が術前に適格であるとみなされる場合、その患者は本研究に登録されます。 患者のリスクは、以下の基準に従って、解体時間後および膵臓吻合前に術中に割り当てられます。
- 主な基準：主膵管の直径が3mm以下。柔らかい膵臓
- 副次的基準: 出血性断端。もろい切り株。後部/偏心管;目に見えないダクト。深部膵臓。術中の急性膵炎。 FRS 9-10
- 観察者間の合意≧2人の外科医
すべての主要な基準（Schuh et al.によるとステージ D）と、マイナーな基準のうち少なくとも 1 つを満たしている患者は、適格とみなされます。 上記の基準および無作為化の倫理的適用性に関する観察者間の合意に従って、少なくとも 2 人の外科医が適格性を確認する必要があります (倫理的な「保証人」)。 適格な患者は、PA または TP を受けるように無作為に割り当てられます。
術前、術中、術後のデータは、P.I. によって前向きに記録されます。そして彼の協力者たちによって。
術前ケア 術前ケアは、関係する各センターに従って施設の基準に従います。 選択的膵臓切除に対するインフォームドコンセントを得た後、十分なカウンセリングの後、研究を患者に提案します。 患者が承諾した場合にはインフォームド・コンセントが得られます。 処置についてインフォームド・コンセントを得る医師は、研究への同意にも責任を負います。 ランダム化リストは、各センターおよびランダム化されたグループごとに提供されます。 すべての患者は、空腹時血糖（FBG）および糖化ヘモグロビン（Hb1Ac）、C-ペプチドを測定することによって糖尿病がないか術前に検査され、関連する臨床基準および糞便エラスターゼ-1（FE-1）測定によって膵外分泌機能不全がないか検査されます。
術中設定 切除段階は、各参加施設の臨床実践に従って実行されます。 膵臓吻合部再建の際、主要基準と副次的基準の存在に基づいてリスクが計算されます。執刀医は、患者を研究に含めることができるか、あるいは脱落者が存在するために除外する必要があるかを決定します。基準。
少なくとも別の外科医の観察者間の合意は、治験への参加の確認（倫理的な「保証人」）として機能する。 2 つの主要な基準と 1 つ以上の副次的な基準の存在に従って、患者は研究に含まれ、2 つのグループに無作為に分けられます。 膵臓残存物の写真は、吻合/完全化の前に術中に撮影されます。 開腹手術および低侵襲手術を受ける患者はどちらも適格であると考えられます。
PA グループ PA は、参加センターが採用した膵臓空腸吻合術 (PJ) または膵臓空腸吻合術 (PJ) のいずれかの技術に従って実施されます。 浸漬 PJ、Cattel-Warren 管粘膜 PJ、Blumgart PJ)、または膵胃瘻造設術 (PG) が適格とみなされます。 あらゆる緩和戦略 (例: 外部化経吻合ステント、吻合部を保護するための接着剤/生物学的マトリックスの使用、外科的栄養空腸吻合術、予防的ヒドロコルチゾン/ソマトスタチン投与）は、センターの実践に従って使用できます。 残りの 2 つの吻合、肝空腸吻合術および十二指腸空腸吻合術 (Longmire-Traverso PD の場合)、または胃空腸吻合術 (Kausch-Whipple PD の場合) は、各施設の手術基準に従って通常どおり実施されます。
すべての患者の後腹膜に少なくとも 1 つの外科的ドレーンが留置されます。
TP グループ TP は、各機関の運用基準に従って実行されます。 木村法に基づき、可能な限り脾臓の温存を考慮します。 胃血管（右/左胃動脈/静脈）の結紮または温存は臨床上の必要に応じて許可されますが、記録され、術後の転帰と関連付けられます。
再建段階は各機関の運営基準に従って実施される。 外科医の好みに応じて、1 つまたは複数の外科用ドレーンを所定の位置に残すことができます。
術後のケア 手術後、患者は ICU または病棟に入院します。 点滴、経鼻胃チューブ、膀胱カテーテルの管理および術後の鎮痛は、各施設の治療基準に従って通常どおり行われます。 PJ グループでは、まだ発見されていない POPF の診断に役立つかどうか、ドレーン液のアミラーゼ値を術後 1、3 日目、および任意の POD でチェックします。 外科的ドレーンは臨床判断および各施設の臨床基準に従って管理されます。 入院中、すべての患者は専門的な評価を受け、新たに発症した糖尿病の発生や既存の糖尿病の悪化を評価し、場合によっては治療を受けます。 膵外分泌機能不全は、必要に応じて膵酵素を経口補給することで治療します。 TP グループの患者は、脾臓摘出術後の敗血症を発症する可能性を最小限に抑えるために、機能が完全に回復してから 1 か月後に、肺炎球菌、インフルエンザ菌 B 群、および髄膜炎菌に対するワクチン接種を受けます。 すべての患者は、退院後 1 か月後、2 年間は 6 か月ごとに外来でフォローアップを受けます。 追跡調査中に、血糖コントロール、栄養状態、および外分泌不全の考えられる症状が評価され、必要に応じて患者は専門的な支援を受けることになります。 QoLは特定のアンケートを使用して登録されます。 悪性腫瘍の場合、腫瘍学的評価によって補助療法の適用が決定されます。
少なくとも12か月の追跡調査後に生存しているすべての患者が、生活の質に関する横断研究に登録されます。 外来受診が困難な対象患者様には、5問のアンケートを郵送する前に電話にてご連絡させていただきます。 1ヶ月以内にご連絡がない患者様には再度お電話にてご連絡させていただきます。
サンプルサイズの計算:
Schuh らによる最近のメタアナリシス。は、ステージ D の患者（主膵管径 ≤ 3 mm、軟膵臓）の POPF 率が約 23% であると報告しましたが、重篤な罹患率に関するデータは入手できませんでした 12。 本試験に適格とみなされる患者は、ステージ D の患者と比較して、POPF および関連する主要な罹患率のリスクを高めるさらなる特徴を持っています。 現在の文献とヴェローナグループによる最近の後ろ向き研究に基づいて、非常に高いFRS（FRS 9～10）を有する患者のコホートのみを考慮すると、重篤な罹患率はPD後約55％、PD後約19％と推定できる。 TP.11 この試験で提案された元のリスク スコアは、以前の文献と専門家の意見に基づいて推定されています。 このため、このまれな患者サブセットの重篤な罹患率を推定するために直接利用できるデータはなく、この患者については、Clavien-Dindo ≥3 の割合が約 40% であると推定されています。
グループ間で 1:1 の割り当てを考慮すると、グループあたり 49 人の患者のサンプル サイズにより、二項比率の両側 2 サンプル検定で、Clavien-Dindo ≥3 の 25% の差を検出できます (40% 対 15 %)、パワー (1-β) 80%、誤差 α 0.05 です。 この研究は、事前に指定された時点での中間分析を可能にするグループ逐次設計を採用しており、圧倒的に大きい効果または小さい効果が発生した場合には、有効性または無益性を判断するために早期に中止することが可能です。 非常に高リスクの症例は実施されたPDの総量の約7%に相当し、瘻孔のリスクは術中にのみ評価できることを考慮すると、術前に約1,300人の患者にアプローチすると予想されます。
間隔：
一般膵臓外科では年間約 250 件の PD を実施しており、この研究は少なくとも他の 2 か所の国際紹介センターに提案されるため、主要評価項目は 25 か月後に達成されます。つまり、患者登録から 22 か月、追跡調査から 3 か月です。 -上。 QoL と膵臓機能不全の長期分析には、さらに 24 か月の追跡調査が必要です。 データ分析にかかる時間はごくわずかであると考えてください。 包含基準と除外基準が尊重される場合、PD を受けているすべての患者が研究に登録されます。 主要エンドポイントの統計的有意性に達した場合、またはコーディネーターまたは当局によって一時停止された場合、研究は中止されます。
研究の種類
入学 (予想される)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究連絡先
- 名前：Giovanni Marchegiani, MD, phD
- 電話番号：+ 39 0458126516
- メール：giovanni.marchegiani@aovr.veneto.it
研究場所
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Milan、イタリア、20089
- まだ募集していません
- Pancreatic Surgery Unit, IRCCS Humanitas Research Hospital
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コンタクト：
- Alessandro Zerbi, Prof, MD
- 電話番号：+39 02 8224 6280
- メール：alessandro.zerbi@humanitas.it
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Veneto/Verona
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Verona、Veneto/Verona、イタリア、37134
- 募集
- Department of General and Pancreatic Surgery, The Pancreas Institute, University of Verona (Main Center)
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コンタクト：
- Giovanni Marchegiani, MD, phD
- 電話番号：+ 39 0458126516
- メール：giovanni.marchegiani@aovr.veneto.it
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主任研究者：
- Roberto Salvia, Prof,MD,PhD
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副調査官：
- Giovanni Marchegiani, MD,PhD
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副調査官：
- Giampaolo Perri, MD,PhD stud
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Heidelberg、ドイツ、69120
- まだ募集していません
- Department of General, Visceral and Transplantation Surgery, Heidelberg University Hospital
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コンタクト：
- Thilo Hackert, Prof,MD,PhD
- 電話番号：+4906221560
- メール：Thilo.Hackert@uni-heidelberg.de
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コンタクト：
- Martin Loos, MD
- メール：Martin.Loos@med.uni-heidelberg.de
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Munich、ドイツ、81377
- まだ募集していません
- Department of General, Visceral, and Transplant Surgery, Ludwig-Maximilians-University Munich
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コンタクト：
- Jens Werner, Prof,MD,PhD
- 電話番号：+49 (0) 89 4400 - 0
- メール：jens.werner@med.uni-muenchen.de
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Munich、ドイツ、81675
- まだ募集していません
- Department of Surgery, Klinikum rechts der Isar, School of Medicine, Technical University of Munich
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コンタクト：
- Helmut Friess, Prof,MD,PhD
- 電話番号：+49 8941401
- メール：helmut.friess@tum.de
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
受講資格のある性別
説明
包含基準:
- 18歳以上の患者
- あらゆる種類の膵臓疾患に対してPDを予定しているすべての患者
- インフォームドコンセントを与えることができる患者
- PD（カウシュ・ホイップルまたはロングマイア・トラヴェルソ）を受けている患者
- 2つの主要な基準と少なくとも1つの副次的な基準を示す患者（主要な基準：主膵管径3mm以下、軟膵臓。 マイナー基準: 出血断端。もろい切り株。後部/偏心ダクト;目に見えないダクト。深部膵臓。術中の急性膵炎。 FRS 9-10)
- 2人以上の外科医が資格を確認する
- 脾臓温存ありまたはなしの PA または TP (木村法)。 これらの技術は臨床実践と一致しています。他の手順はプロトコルからの逸脱となります
除外基準:
- インフォームド・コンセントの撤回
- 何らかの理由で手術が不可能な場合
- 術前の画像検査（CTスキャンまたはMRI）で膵頸部/体部の主膵管が3mmを超えている
- 何らかの理由でPDが実行されなかった
- 2 つの主要な基準が欠如している
- 少なくとも 1 つの軽微な基準が欠如している
- 少なくとも2人の外科医の間で観察者間の合意が存在しない
- 膵縁陽性による膵頸部までの切除範囲が1回以上ある
- 間違ったランダム化
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：防止
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：平行
- マスキング：なし
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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ACTIVE_COMPARATOR：膵臓吻合
膵臓吻合術（PA）は、参加センターが採用している膵臓空腸吻合術（PJ）（すなわち、膵空腸吻合術（PJ））のいずれかの技術に従って実施されます。 浸漬 PJ、Cattel-Warren 管粘膜 PJ、Blumgart PJ)、または膵胃瘻造設術 (PG) が適格とみなされます。 あらゆる緩和戦略 (例: ETS、吻合部を保護するための接着剤/生物学的マトリックスの使用、外科的栄養空腸吻合術、予防的ヒドロコルチゾン/ソマトスタチン投与）は、センターの実践に従って使用できます。 残りの 2 つの吻合、肝空腸吻合術および十二指腸空腸吻合術 (Longmire-Traverso 膵頭十二指腸切除術の場合)、または胃空腸吻合術 (Kausch-Whipple 膵頭十二指腸切除術の場合) は、各施設の手術基準に従って通常どおり実施されます。 すべての患者の後腹膜に少なくとも 1 つの外科的ドレーンが留置されます。 |
膵臓の切断時に膵臓吻合術を受けるよう無作為に割り付けられた患者は、各施設の手術基準に従って膵臓空腸切除術または膵臓胃瘻造設術を受けることになります。
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実験的：膵臓全摘術
膵全摘術は各施設の手術基準に従って実施されます。
木村法に基づき、可能な限り脾臓の温存を考慮します。
胃血管（右/左胃動脈/静脈）の結紮または温存は臨床上の必要に応じて許可されますが、記録され、術後の転帰と関連付けられます。
再建段階は各機関の運営基準に従って実施される。
外科医の好みに応じて、1 つまたは複数の外科用ドレーンを所定の位置に残すことができます。
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膵臓の離断時に膵全摘術を受けるよう無作為に割り付けられた患者は、各施設の手術基準に従って完全膵全摘術を受けることになる。
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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重篤な疾病
時間枠：術後90日。
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術後の重篤な罹患率。Clavien-Dindo≥ 3 として定義されます。
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術後90日。
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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死亡
時間枠：術後90日。
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院内死亡、術後 30 日および 90 日死亡の発生率。
これらの期限を超えた場合、手術に関連する可能性のある死亡率が考慮され、それぞれのケースについて議論されます。
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術後90日。
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術後合併症
時間枠：術後90日。
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一般および膵臓固有の術後合併症（胃排出遅延、膵切除術後の出血、敗血症）の発生率、重症度、および全体の平均合併症負担
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術後90日。
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術後の罹患率
時間枠：術後90日。
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その他の術後合併症の発生率: 胆汁漏、腸瘻、腹水貯留、腹部膿瘍、創傷感染、輸血、敗血症、乳び漏、胃静脈うっ血、術後肝不全、心筋梗塞、急性腎障害、肺塞栓症、肺炎、呼吸困難、尿路感染症、神経疾患、再手術、30日以内、60日以内、90日以内の再入院。
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術後90日。
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機能回復までの時間。
時間枠：術後90日。
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機能回復に至るまでの時間。
機能の回復は、次の基準すべてによって定義されます: 経口鎮痛のみで適切な疼痛コントロールが行われている (静脈内または硬膜外鎮痛は必要ありません)。独立した移動性。 1日に必要なカロリー摂取量の50％以上を維持する能力。静脈内輸液投与の必要がない。そして感染の兆候はない
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術後90日。
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入院期間
時間枠：術後90日。
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手術後の入院期間（日数）
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術後90日。
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術後の内分泌不全
時間枠：退院から24ヶ月。
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新たに発症した糖尿病の発生率と重症度、既存の糖尿病の悪化、インスリン依存症。
術後の新たな糖尿病発症の定義は、術前の正常なFBG/HbA1cの報告と、術後のFBG/HbA1cレベルおよび/またはインスリン投薬を含む測定されたグルコース代謝に基づく。
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退院から24ヶ月。
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術後の外分泌不全
時間枠：退院から24ヶ月。
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術後の外分泌不全の発生率と重症度：下痢の発生率、膵酵素の処方、カプセルの数。
術後の外分泌不全の定義は、FE-1 の測定、脂肪便の存在、および酵素補給後の下痢の停止/軽減を伴う酵素治療の必要性に基づいて行われます。
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退院から24ヶ月。
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補助化学療法へのアクセス
時間枠：退院から24ヶ月。
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術後の補助化学療法が必要な場合のアクセス率
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退院から24ヶ月。
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補助化学療法の開始が遅れる。
時間枠：退院から24ヶ月。
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術後補助化学療法の開始の遅れは、手術から補助化学療法の開始までの時間として計算されます（適応がある場合）。
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退院から24ヶ月。
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一般的なQoL
時間枠：退院から24ヶ月。
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EuroQoL グループのアンケート (EQ-5D)。
このアンケートには 5 つの記述子 (可動性、セルフケア、主な活動、痛み、気分) が含まれています。
スコアの範囲は 0 から 1 で、スコアが高いほど全体的な健康状態が良好であることを示します。
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退院から24ヶ月。
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術後膵瘻（POPF）
時間枠：術後90日。
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膵臓吻合群におけるPOPFの発生率、重症度、全体の平均合併症負担率
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術後90日。
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生化学的漏洩
時間枠：術後90日。
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膵臓吻合群における生化学的漏出の発生率
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術後90日。
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術後膵炎
時間枠：術後90日。
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膵吻合群における術後膵炎の発生率
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術後90日。
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膵臓特有の QoL
時間枠：退院から24ヶ月。
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欧州膵臓癌研究治療機構 (EORTC) QLQ-PAN26 アンケート。
このアンケートには、膵臓に特有の 6 つの尺度 (膵臓の痛み、消化器症状、排便習慣の変化、肝機能、身体イメージ、セクシュアリティ) と 1 つの機能的尺度 (医療への満足度) が含まれています。
スコアの範囲は 0 ～ 100 で、スコアが高いほど症状のレベルが高い (転帰が不良)、または機能のレベルが高い (転帰が良好) ことを表します。
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退院から24ヶ月。
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糖尿病関連のQoL
時間枠：退院から24ヶ月。
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糖尿病の問題領域 (PAID) アンケート。
このアンケートでは、糖尿病に関連した精神的苦痛を評価します。
スコアの範囲は 0 ～ 40 で、スコアが高いほど、糖尿病に関連する精神的苦痛のレベルが高い (転帰が不良である) ことを表します。
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退院から24ヶ月。
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がん特有のQoL
時間枠：退院から24ヶ月。
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欧州がん研究治療機構 (EORTC) QLQ-C30 アンケート。
この質問票には、9 つの症状尺度 (疲労、吐き気と嘔吐、痛み、呼吸困難、不眠症、食欲不振、便秘、下痢、経済的困難) と 5 つの機能尺度 (身体機能、役割機能、感情機能、認知機能、社会的機能) が含まれています。 。
スコアの範囲は 0 ～ 100 で、スコアが高いほど症状のレベルが高い (転帰が不良)、または機能のレベルが高い (転帰が良好) ことを表します。
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退院から24ヶ月。
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協力者と研究者
捜査官
- 主任研究者：Roberto Salvia, MD, PhD、Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Di Verona
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (予期された)
研究の完了 (予期された)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。