Totale pancrEaTectomie versus risicovolle pancreasanastomose (TETRIS)

De studie zal worden georganiseerd als een multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde studie. Wanneer een patiënt preoperatief in aanmerking komt, zal hij of zij worden opgenomen in de huidige studie. Het risico voor de patiënt wordt intraoperatief toegewezen na de afbraaktijd en vóór pancreasanastomose, volgens de volgende criteria:

• Belangrijkste criteria: diameter van het hoofdkanaal van de alvleesklier ≤3 mm; zachte alvleesklier
• Kleine criteria: bloedstomp; brokkelige stronk; posterieur/excentrisch kanaal; onzichtbaar kanaal; diepe alvleesklier; intraoperatieve acute pancreatitis; FRS 9-10
• Interobserver-overeenkomst ≥2 Chirurgen

Patiënten die zich presenteren met alle hoofdcriteria (stadium D volgens Schuh et al.) en ten minste één van de minder belangrijke criteria komen in aanmerking. Ten minste twee chirurgen moeten bevestigen dat ze in aanmerking komen, volgens de interobserver-overeenkomst met betrekking tot de bovengenoemde criteria en ethische toepasbaarheid van randomisatie (ethische "garant"). Patiënten die in aanmerking komen, worden gerandomiseerd om PA of TP te krijgen.

Preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve gegevens zullen prospectief worden geregistreerd door de P.I. en door zijn medewerkers.

Preoperatieve zorg Preoperatieve zorg zal de institutionele normen volgen, volgens elk betrokken centrum. Na het verkrijgen van de geïnformeerde toestemming voor electieve pancreasresectie en na adequate begeleiding, zal de studie aan de patiënt worden voorgesteld. Als de patiënt akkoord gaat, wordt de geïnformeerde toestemming verkregen. De arts die de geïnformeerde toestemming voor de procedure krijgt, zal ook verantwoordelijk zijn voor de toestemming voor het onderzoek. Er zullen randomisatielijsten worden verstrekt voor elk centrum en voor elke gerandomiseerde groep. Alle patiënten zullen preoperatief worden gecontroleerd op diabetes door het meten van nuchtere bloedglucose (FBG) en geglyceerd hemoglobine (Hb1Ac), C-peptide, en op exocriene pancreasinsufficiëntie door bijbehorende klinische criteria en bepaling van fecaal elastase-1 (FE-1).

Intraoperatieve setting De resectiefase zal worden uitgevoerd volgens de klinische praktijk in elk deelnemend centrum. Op het moment van reconstructie van de anastomose van de pancreas wordt het risico berekend op basis van de aanwezigheid van major en minor criteria. De opererend chirurg beslist of de patiënt kan worden opgenomen in de studie of moet worden uitgesloten vanwege de aanwezigheid van eventuele uitvallers criteria.

De interobserver-overeenkomst van ten minste een andere chirurg zal dienen als bevestiging voor opname in het proces (ethische "garantie"). Afhankelijk van de aanwezigheid van twee hoofdcriteria en een of meer minder belangrijke criteria, zullen patiënten in de studie worden opgenomen en in twee groepen worden gerandomiseerd. Een foto van het pancreasrestant zal intraoperatief worden gemaakt vóór anastomose/totalisatie. Zowel patiënten die open als minimaal invasieve chirurgie ondergaan, komen in aanmerking.

PA Group PA zal worden uitgevoerd volgens de technieken die zijn aangenomen door het deelnemende centrum, ofwel pancreatico-jejunostomie (PJ) (d.w.z. dunking PJ, Cattel-Warren duct-to-mucosa PJ, Blumgart PJ) of pancreatico-gastrostomie (PG) komen in aanmerking. Elke mitigatiestrategie (d.w.z. uitwendige transanastomose stent, gebruik van lijm/biologische matrices om de anastomose te beschermen, chirurgische voeding jejunostomie, profylactische toediening van hydrocortison/somatostatine) kan worden gebruikt volgens de praktijk van het Centrum. De andere twee anastomose, hepaticojejunostomie en duodenojejunostomie (in het geval van de ziekte van Longmire-Traverso) of gastrojejunostomie (in het geval van de ziekte van Kausch-Whipple), zullen zoals gewoonlijk worden uitgevoerd volgens de operationele normen van elke instelling.

Bij alle patiënten wordt minimaal één chirurgische drain in het retroperitoneum geplaatst.

TP Group TP zal worden uitgevoerd volgens de operationele normen van elke instelling. Behoud van de milt zal waar mogelijk worden overwogen volgens de Kimura-techniek. Ofwel ligatie of behoud van maagvaten (rechter/linker maagarterie/-ader) is toegestaan ​​volgens de klinische noodzaak, maar zal worden geregistreerd en gecorreleerd met postoperatieve resultaten.

De wederopbouwfase zal worden uitgevoerd volgens de operationele normen van elke instelling. Een of meer chirurgische drains kunnen op hun plaats worden gelaten volgens de voorkeur van de chirurg.

Postoperatieve zorg Na de ingreep wordt de patiënt opgenomen op de IC of op de afdeling. Het beheer van intraveneuze vloeistoffen, neussonde, blaaskatheter en postoperatieve analgesie vindt zoals gewoonlijk plaats volgens de zorgstandaarden van elke instelling. In de PJ-groep wordt de amylasewaarde van drainvloeistoffen gecontroleerd op postoperatieve dag (POD) 1, 3 en bij elke POD als dit helpt bij het diagnosticeren van een nog onontdekte POPF. Chirurgische drains worden beheerd volgens klinisch oordeel en de klinische normen van elke instelling. Tijdens de ziekenhuisopname zullen alle patiënten een specialistische evaluatie ondergaan om het optreden van nieuwe diabetes of de verergering van reeds bestaande diabetes te beoordelen en mogelijk te behandelen. Exocriene pancreasinsufficiëntie zal indien nodig worden behandeld met orale suppletie van pancreasenzymen. Patiënten in de TP-groep zullen 1 maand na volledig functioneel herstel worden gevaccineerd tegen pneumokokken, hemophilus influenzae groep B en meningokokken om de kans op het ontwikkelen van sepsis na splenectomie te minimaliseren. Alle patiënten krijgen een poliklinische follow-up, 1 maand na ontslag en elke 6 maanden gedurende 2 jaar. Tijdens de follow-up zullen de glykemische controle, de voedingsstatus en mogelijke symptomen van exocriene insufficiëntie worden beoordeeld en zullen patiënten indien nodig specialistische hulp krijgen. KvL zal worden geregistreerd met behulp van specifieke vragenlijsten. Een oncologische evaluatie bepaalt de indicatie voor toediening van adjuvante therapie, in geval van maligniteit.

Alle patiënten die na ten minste 12 maanden follow-up nog in leven zijn, zullen worden opgenomen in de cross-sectionele studie van de kwaliteit van leven. Alle in aanmerking komende patiënten die niet in staat zijn om de polikliniekbezoeken bij te wonen, worden telefonisch gecontacteerd voordat ze de 5 vragenlijsten per post ontvangen. Patiënten die niet binnen 1 maand reageren, worden opnieuw telefonisch gecontacteerd.

STEEKPROEFGROOTTE BEREKENING:

Een recente metanalyse door Schuh et al. rapporteerde een POPF-percentage van ongeveer 23% bij patiënten in stadium D (diameter hoofdkanaal van de alvleesklier ≤ 3 mm, zachte pancreas), maar er waren geen gegevens beschikbaar over ernstige morbiditeit12. Patiënten die in aanmerking komen voor de huidige studie zullen andere kenmerken hebben die hun risico op POPF en gerelateerde ernstige morbiditeit verhogen, in vergelijking met patiënten in stadium D. Op basis van de huidige literatuur en een recente retrospectieve studie door de Verona-groep, waarbij alleen een cohort van patiënten met extreem hoge FRS (FRS 9-10) wordt beschouwd, kan het percentage ernstige morbiditeit worden geschat op ongeveer 55% na PD en 19% na PD. TP.11 De oorspronkelijke risicoscore die in deze studie wordt voorgesteld, is geëxtrapoleerd op basis van eerdere literatuur en meningen van experts. Om deze reden zijn er geen gegevens direct beschikbaar voor het schatten van ernstige morbiditeit bij deze zeldzame subgroep van patiënten, waarvoor we een percentage van Clavien-Dindo ≥3 schatten van ongeveer 40%.

Als we een 1:1 toewijzing tussen de groepen overwegen, zou een steekproefomvang van 49 patiënten per groep een tweezijdige, tweesteekproeftest voor binominale proporties mogelijk maken om een ​​verschil in Clavien-Dindo ≥3 van 25% (40% vs. %) met 80% vermogen (1-β) en een fout α van 0,05. De studie heeft een sequentiële groepsopzet die tussentijdse analyses mogelijk maakt op vooraf gespecificeerde tijdstippen met mogelijke vroegtijdige stopzetting voor werkzaamheid of nutteloosheid in het geval van respectievelijk een overweldigend groot of klein effect. Aangezien gevallen met extreem hoog risico ongeveer 7% van het totale aantal uitgevoerde PD's vertegenwoordigen en het fistelrisico alleen intraoperatief kan worden beoordeeld, verwachten we ongeveer 1300 patiënten preoperatief te benaderen.

DUUR:

Aangezien de afdeling Algemene en Pancreaschirurgie ongeveer 250 PD per jaar uitvoert en de studie zal worden voorgesteld aan ten minste twee andere internationale verwijzingscentra, zal het primaire eindpunt na 25 maanden worden bereikt: 22 maanden patiëntenregistratie en 3 maanden follow-up. -omhoog. Langetermijnanalyse van QoL en pancreasinsufficiëntie vereist een aanvullende follow-up van 24 maanden. De tijd voor data-analyse moet als verwaarloosbaar worden beschouwd. Alle patiënten die PD ondergaan, zullen worden ingeschreven voor de studie als de inclusie- en exclusiecriteria worden gerespecteerd. De studie zal worden stopgezet in geval van het bereiken van de statistische significantie van het primaire eindpunt, of in geval van schorsing door de coördinatoren of de autoriteiten.