Total pancreaTectomy vs högrisk pankreasanastomos (TETRIS)

Studien kommer att organiseras som en multicentrisk randomiserad kontrollerad studie. När en patient kommer att anses vara berättigad preoperativt, kommer han eller hon att registreras i denna studie. Patientens risk kommer att fördelas intraoperativt efter demolitionstiden och före pankreasanastomos, enligt följande kriterier:

• Huvudkriterier: huvudbukspottkörtelkanalens diameter ≤3 mm; mjuk bukspottkörtel
• Mindre kriterier: blödande stump; spröd stubbe; posterior/excentrisk kanal; osynlig kanal; djup bukspottkörtel; intraoperativ akut pankreatit; FRS 9-10
• Interobservatörsavtal ≥2 kirurger

Patienter som presenterar alla huvudkriterier (stadium D enligt Schuh et al.) och minst ett av de mindre kriterierna kommer att anses vara berättigade. Minst två kirurger måste bekräfta behörighet, enligt interobservatörsöverenskommelse om ovan nämnda kriterier och etisk tillämplighet av randomisering (etisk "garant"). Berättigade patienter kommer att randomiseras för att få PA eller TP.

Preoperativa, intraoperativa och postoperativa data kommer att registreras prospektivt av P.I. och av hans medarbetare.

Preoperativ vård Preoperativ vård kommer att följa institutionella standarder, beroende på varje inblandat center. Efter att ha erhållit informerat samtycke för elektiv pankreasresektion och efter adekvat rådgivning, kommer studien att föreslås för patienten. Om patienten accepterar kommer det informerade samtycket att erhållas. Den läkare som kommer att få det informerade samtycket för ingreppet kommer också att ansvara för samtycket till studien. Randomiseringslistor kommer att tillhandahållas för varje center och för varje randomiserad grupp. Alla patienter kommer att preoperativt kontrolleras för diabetes genom att mäta fasteblodsocker (FBG) och glykerat hemoglobin (Hb1Ac), C-peptid och för pankreatisk exokrin insufficiens enligt tillhörande kliniska kriterier och bestämning av fekal elastas-1 (FE-1).

Intraoperativ miljö Resektionsfasen kommer att utföras enligt klinisk praxis vid varje deltagande center. Vid tidpunkten för pankreas anastomotisk rekonstruktion kommer risken att beräknas utifrån förekomsten av större och mindre kriterier. Operationskirurgen kommer att besluta om patienten kan inkluderas i studien eller måste uteslutas för förekomsten av eventuellt avhopp kriterier.

Interobservatörsavtalet från åtminstone en annan kirurg kommer att fungera som en bekräftelse på inkluderingen i prövningen (etisk "garant"). Beroende på närvaron av två större och ett eller flera mindre kriterier kommer patienter att inkluderas i studien och randomiseras i två grupper. En bild av bukspottkörtelresten kommer att tas intraoperativt före anastomos/totalisering. Både patienter som genomgår öppen och minimalt invasiv kirurgi kan anses berättigade.

PA Group PA kommer att utföras enligt de tekniker som antagits av det deltagande centrumet, antingen pancreatico-jejunostomi (PJ) (dvs. dunking PJ, Cattel-Warren duct-to-mucosa PJ, Blumgart PJ) eller pankreas-gastrostomi (PG) kommer att anses vara berättigade. Alla begränsningsstrategier (dvs. externiserad transanastomotisk stent, användning av lim/biologiska matriser för att skydda anastomosen, kirurgisk matning jejunostomi, profylaktisk administrering av hydrokortison/somatostatin) kan användas enligt centrets praxis. De andra två anastomoserna, hepaticojejunostomi och duodenojejunostomi (vid Longmire-Traverso PD) eller gastrojejunostomi (vid Kausch-Whipple PD), kommer att utföras som vanligt enligt varje institutions operativa standarder.

Minst ett kirurgiskt avlopp kommer att placeras i retroperitoneum hos alla patienter.

TP Group TP kommer att genomföras enligt respektive institutions operativa standarder. Bevarande av mjälten kommer att övervägas när så är möjligt enligt Kimura-teknik. Antingen ligering eller konservering av magkärl (höger/vänster magartär/ven) kommer att tillåtas enligt klinisk nödvändighet men kommer att registreras och korreleras med postoperativa resultat.

Återuppbyggnadsfasen kommer att genomföras i enlighet med varje institutions operativa standarder. Ett eller flera kirurgiska avlopp kan lämnas på plats enligt kirurgens önskemål.

Postoperativ vård Efter ingreppet kommer patienten att läggas in på ICU eller på avdelningen. Hantering av intravenösa vätskor, nasogastrisk sond, blåskateter och postoperativ analgesi kommer att ske som vanligt enligt varje institutions vårdstandarder. I PJ-gruppen kommer amylasvärdet för dräneringsvätskor att kontrolleras på postoperativ dag (POD) 1, 3 och vid valfri POD om det hjälper till att diagnostisera en ännu oupptäckt POPF. Kirurgiskt dränering kommer att hanteras enligt klinisk bedömning och varje institutions kliniska standarder. Under sjukhusvistelsen kommer alla patienter att få en specialistutvärdering för att bedöma och eventuellt behandla förekomsten av nystartad diabetes eller försämring av redan existerande diabetes. Pankreatisk exokrin insufficiens kommer att behandlas med oralt tillskott av pankreasenzymer vid behov. Patienter i TP-gruppen kommer att vaccineras 1 månad efter fullständig funktionell återhämtning mot Pneumococcus, Hemophilus influenzae grupp B och Meningococcus för att minimera sannolikheten för att utveckla sepsis efter splenektomi. Alla patienter kommer att få en poliklinisk uppföljning, 1 månad efter utskrivning och var 6:e ​​månad i 2 år. Under uppföljningen kommer glykemisk kontroll, nutritionsstatus och eventuella symtom på exokrin insufficiens att bedömas och patienter kommer att få specialisthjälp vid behov. QoL kommer att registreras med hjälp av specifika frågeformulär. En onkologisk utvärdering kommer att fastställa indikationen för administrering av adjuvant terapi vid malignitet.

Alla patienter som kommer att vara vid liv efter minst 12 månaders uppföljning kommer att inkluderas i tvärsnittsstudien av livskvalitet. Alla berättigade patienter som inte kan närvara vid polikliniska besök kommer att kontaktas per telefon innan de får de 5 frågeformulären per post. Patienter som inte svarar inom 1 månad kommer att kontaktas igen per telefon.

BERÄKNING AV PROVSTORLEK:

En färsk metanalys av Schuh et al. rapporterade en POPF-frekvens på omkring 23 % hos patienter i stadium D (huvudbukspottkörtelkanalens diameter ≤3 mm, mjuk bukspottkörtel) men inga data fanns tillgängliga angående allvarlig sjuklighet12. Patienter som kommer att anses vara kvalificerade för denna studie kommer att ha ytterligare egenskaper som ökar deras risk för POPF och relaterad allvarlig sjuklighet, jämfört med stadium D-patienter. Baserat på den aktuella litteraturen och på en nyligen genomförd retrospektiv studie av Verona-gruppen, med tanke på endast en kohort av patienter med extremt hög FRS (FRS 9-10), kan graden av allvarlig sjuklighet uppskattas till cirka 55 % efter PD och 19 % efter TP.11 Det ursprungliga riskpoäng som föreslagits i denna studie är extrapolerat baserat på tidigare litteratur och expertutlåtanden. Av denna anledning finns det inga direkt tillgängliga data för uppskattning av allvarlig sjuklighet hos denna sällsynta undergrupp av patienter, för vilka vi uppskattar en frekvens av Clavien-Dindo ≥3 på cirka 40 %.

Med tanke på en 1:1-fördelning mellan grupperna, skulle en provstorlek på 49 patienter per grupp tillåta ett tvåsidigt tvåprovstest för binomiska proportioner för att upptäcka en skillnad i Clavien-Dindo ≥3 på 25 % (40 % mot 15 %) med 80 % effekt (1-β) och ett fel α på 0,05. Studien har en gruppsekventiell design som möjliggör interimsanalyser vid fördefinierade tidpunkter med möjlig tidig stopp för effekt eller meningslöshet i händelse av en överväldigande stor respektive liten effekt. Med tanke på att extremt högriskfall representerar cirka 7 % av den totala mängden PD som utförs och att fistelrisken endast kan bedömas intraoperativt, räknar vi med att närma oss preoperativt cirka 1300 patienter.

VARAKTIGHET:

Eftersom avdelningen för allmän och pankreatisk kirurgi utför cirka 250 PD per år och studien kommer att föreslås till åtminstone andra 2 internationella remisscenter, kommer det primära effektmåttet att nås efter 25 månader: 22 månader efter patienternas inskrivning och 3 månaders uppföljning -upp. Långtidsanalys av QoL och pankreasinsufficiens kommer att kräva ytterligare 24 månaders uppföljning. Tid för dataanalys måste anses vara försumbar. Alla patienter som genomgår PD kommer att registreras för studien om inklusions- och exkluderingskriterier kommer att respekteras. Studien kommer att avbrytas om den statistiska signifikansen för det primära effektmåttet uppnås, eller i händelse av avstängning av samordnarna eller av myndigheterna.