Całkowita pancrEaTektomia a zespolenie trzustki wysokiego ryzyka (TETRIS)

Badanie zostanie zorganizowane jako wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie. Kiedy pacjent zostanie uznany za kwalifikującego się przed operacją, zostanie włączony do niniejszego badania. Ryzyko pacjenta zostanie określone śródoperacyjnie po czasie rozbiórki i przed zespoleniem trzustki, według następujących kryteriów:

• Kryteria główne: średnica głównego przewodu trzustkowego ≤3 mm; miękka trzustka
• Kryteria mniejsze: krwawiący kikut; kruchy kikut; przewód tylny/ekscentryczny; niewidoczny kanał; głęboka trzustka; śródoperacyjne ostre zapalenie trzustki; FRS 9-10
• Zgoda między obserwatorami ≥2 chirurgów

Pacjenci, u których wystąpią wszystkie kryteria główne (stadium D według Schuh i wsp.) oraz co najmniej jedno z kryteriów mniejszych, zostaną uznani za kwalifikujących się. Co najmniej dwóch chirurgów musi potwierdzić kwalifikowalność, zgodnie z porozumieniem między obserwatorami dotyczącymi wyżej wymienionych kryteriów i etycznej stosowalności randomizacji ("gwarant etyczny"). Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej PA lub TP.

Dane przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne będą rejestrowane prospektywnie przez P.I. i przez jego współpracowników.

Opieka przedoperacyjna Opieka przedoperacyjna będzie zgodna ze standardami instytucjonalnymi, zgodnie z każdym zaangażowanym ośrodkiem. Po uzyskaniu świadomej zgody na planową resekcję trzustki i odpowiednim poradnictwie, pacjentowi zostanie zaproponowane badanie. Jeśli pacjent wyrazi zgodę, uzyskana zostanie świadoma zgoda. Za zgodę na badanie odpowiada również lekarz, który uzyska świadomą zgodę na zabieg. Listy randomizacji zostaną dostarczone dla każdego ośrodka i dla każdej randomizowanej grupy. Wszyscy pacjenci zostaną przed operacją zbadani pod kątem cukrzycy poprzez pomiar stężenia glukozy we krwi na czczo (FBG) i hemoglobiny glikowanej (Hb1Ac), peptydu C oraz pod kątem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki na podstawie powiązanych kryteriów klinicznych i oznaczenia elastazy-1 w kale (FE-1).

Warunki śródoperacyjne Faza resekcji zostanie przeprowadzona zgodnie z praktyką kliniczną w każdym uczestniczącym ośrodku. W czasie rekonstrukcji zespolenia trzustkowego ryzyko zostanie obliczone na podstawie obecności kryteriów większych i mniejszych. Chirurg operujący zdecyduje, czy pacjent może zostać włączony do badania, czy też musi zostać wykluczony z powodu obecności jakiegokolwiek odpadu kryteria.

Potwierdzeniem włączenia do badania będzie międzyobserwacyjna zgoda co najmniej innego chirurga ("gwarant etyczny"). W zależności od spełnienia dwóch kryteriów głównych i jednego lub więcej kryteriów mniejszych pacjenci zostaną włączeni do badania i podzieleni losowo na dwie grupy. Zdjęcie resztek trzustki zostanie wykonane śródoperacyjnie przed zespoleniem/sumowaniem. Obaj pacjenci poddawani operacji otwartej i minimalnie inwazyjnej mogą zostać uznani za kwalifikujących się.

Grupa PA zostanie przeprowadzona zgodnie z technikami przyjętymi przez uczestniczące Centrum, albo pankreato-jejunostomia (PJ) (tj. dunking PJ, przewód Cattel-Warren-to-mucosa PJ, Blumgart PJ) lub pancreatico-gastrostomia (PG) zostaną uznane za kwalifikujące się. Każda strategia łagodzenia (tj. uzewnętrzniony stent transanastomotyczny, zastosowanie klejów/matryc biologicznych do ochrony zespolenia, chirurgiczna jejunostomia żywieniowa, profilaktyczne podanie hydrokortyzonu/somatostatyny) mogą być stosowane zgodnie z praktyką Ośrodka. Pozostałe dwa zespolenia, hepaticojejunostomy i duodenojejunostomy (w przypadku choroby Parkinsona Longmire-Traverso) lub gastrojejunostomii (w przypadku choroby Parkinsona Kauscha-Whipple'a), zostaną przeprowadzone jak zwykle zgodnie ze standardami operacyjnymi każdej instytucji.

Co najmniej jeden dren chirurgiczny zostanie umieszczony w przestrzeni zaotrzewnowej u wszystkich pacjentów.

TP Grupy TP będzie prowadzona zgodnie ze standardami operacyjnymi poszczególnych Instytucji. O ile to możliwe, zostanie rozważone zachowanie śledziony zgodnie z techniką Kimury. Podwiązanie lub zachowanie naczyń żołądkowych (prawej/lewej tętnicy/żyły żołądkowej) będzie dozwolone zgodnie z koniecznością kliniczną, ale zostanie to odnotowane i skorelowane z wynikami pooperacyjnymi.

Faza odbudowy zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardami operacyjnymi każdej instytucji. Jeden lub więcej drenów chirurgicznych można pozostawić na miejscu zgodnie z preferencjami chirurga.

Opieka pooperacyjna Po zabiegu pacjent zostanie przyjęty na OIT lub na oddział. Zarządzanie płynami dożylnymi, sondą nosowo-żołądkową, cewnikiem pęcherzowym i znieczuleniem pooperacyjnym będzie odbywać się jak zwykle zgodnie ze standardami opieki każdej instytucji. W grupie PJ wartość amylazy w płynach drenażowych będzie sprawdzana w dniu pooperacyjnym (POD) 1, 3 oraz w każdym POD, jeśli pomoże to w zdiagnozowaniu wciąż nieodkrytego POPF. Drenaż chirurgiczny będzie zarządzany zgodnie z oceną kliniczną i standardami klinicznymi każdej instytucji. Podczas hospitalizacji wszyscy pacjenci zostaną poddani specjalistycznej ocenie w celu oceny i ewentualnego leczenia wystąpienia nowej cukrzycy lub pogorszenia istniejącej wcześniej cukrzycy. Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki będzie leczona doustną suplementacją enzymów trzustkowych, jeśli zajdzie taka potrzeba. Pacjenci z grupy TP zostaną zaszczepieni 1 miesiąc po całkowitym wyzdrowieniu przeciwko pneumokokom, Hemophilus influenzae grupy B i meningokokom, aby zminimalizować prawdopodobieństwo rozwoju posocznicy po splenektomii. Wszyscy pacjenci będą poddani obserwacji ambulatoryjnej, 1 miesiąc po wypisaniu ze szpitala i co 6 miesięcy przez 2 lata. Podczas obserwacji kontrolnej oceniana będzie kontrola glikemii, stan odżywienia oraz ewentualne objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej, aw razie potrzeby pacjenci otrzymają specjalistyczną pomoc. QoL będzie rejestrowana za pomocą specjalnych kwestionariuszy. Ocena onkologiczna określi wskazanie do zastosowania leczenia uzupełniającego w przypadku choroby nowotworowej.

Wszyscy pacjenci, którzy przeżyją co najmniej 12 miesięcy obserwacji, zostaną włączeni do przekrojowego badania jakości życia. Ze wszystkimi kwalifikującymi się pacjentami, którzy nie będą mogli stawić się na wizyty ambulatoryjne, przed otrzymaniem 5 kwestionariuszy drogą mailową skontaktujemy się telefonicznie. Pacjenci, którzy nie odpowiedzą w ciągu 1 miesiąca, będą ponownie kontaktowani telefonicznie.

OBLICZENIE WIELKOŚCI PRÓBKI:

Niedawna metaanaliza przeprowadzona przez Schuha i in. podali odsetek POPF około 23% u pacjentów w stadium D (średnica głównego przewodu trzustkowego ≤3 mm, miękka trzustka), ale nie było dostępnych danych dotyczących poważnych powikłań12. Pacjenci, którzy zostaną uznani za kwalifikujących się do niniejszego badania, będą mieli dodatkowe cechy zwiększające ryzyko wystąpienia POPF i związanej z nim poważnej zachorowalności w porównaniu z pacjentami w stadium D. Na podstawie aktualnego piśmiennictwa i niedawnego badania retrospektywnego przeprowadzonego przez grupę Verona, uwzględniającego jedynie kohortę pacjentów z bardzo wysokim FRS (FRS 9-10), odsetek poważnych powikłań można oszacować na około 55% po PD i 19% po TP.11 Pierwotna ocena ryzyka zaproponowana w tym badaniu została ekstrapolowana na podstawie wcześniejszej literatury i opinii ekspertów. Z tego powodu nie ma bezpośrednio dostępnych danych do oszacowania poważnych powikłań w tej rzadkiej podgrupie pacjentów, dla których szacujemy odsetek Clavien-Dindo ≥3 na około 40%.

Biorąc pod uwagę przydział między grupami w stosunku 1:1, próba licząca 49 pacjentów na grupę umożliwi dwustronny test proporcji dwumianowych w dwóch próbkach w celu wykrycia różnicy w skali Clavien-Dindo ≥3 wynoszącej 25% (40% vs 15 %) z mocą 80% (1-β) i błędem α równym 0,05. Badanie ma sekwencyjny projekt grupowy, który pozwala na tymczasowe analizy we wcześniej określonych punktach czasowych z możliwością wcześniejszego zatrzymania ze względu na skuteczność lub daremność w przypadku, odpowiednio, przytłaczającego dużego lub małego efektu. Biorąc pod uwagę, że przypadki skrajnie wysokiego ryzyka stanowią około 7% całkowitej liczby wykonanych PD, a ryzyko przetoki można ocenić tylko śródoperacyjnie, spodziewamy się, że przed operacją zajmiemy się około 1300 pacjentów.

CZAS TRWANIA:

Ponieważ Klinika Chirurgii Ogólnej i Trzustki wykonuje rocznie około 250 PD, a badanie zostanie zaproponowane co najmniej 2 innym międzynarodowym ośrodkom referencyjnym, pierwszorzędowy punkt końcowy zostanie osiągnięty po 25 miesiącach: 22 miesiące rejestracji pacjentów i 3 miesiące obserwacji -w górę. Długoterminowa analiza QoL i niewydolności trzustki będzie wymagać dodatkowych 24 miesięcy obserwacji. Czas poświęcony na analizę danych należy uznać za nieistotny. Wszyscy pacjenci poddawani PD zostaną włączeni do badania, jeśli będą przestrzegane kryteria włączenia i wyłączenia. Badanie zostanie przerwane w przypadku osiągnięcia istotności statystycznej pierwszorzędowego punktu końcowego lub w przypadku zawieszenia przez koordynatorów lub władze.