Pancréatectomie totale vs anastomose pancréatique à haut risque (TETRIS)

L'étude sera organisée comme un essai contrôlé randomisé multicentrique. Lorsqu'un patient sera considéré comme éligible en préopératoire, il sera inscrit dans la présente étude. Le risque du patient sera réparti en peropératoire après le temps de démolition et avant l'anastomose pancréatique, selon les critères suivants :

• Critères majeurs : diamètre du canal pancréatique principal ≤ 3 mm ; pancréas mou
• Critères mineurs : saignement du moignon ; souche friable; conduit postérieur/excentrique ; conduit invisible; pancréas profond; pancréatite aiguë peropératoire ; FRS 9-10
• Accord interobservateur ≥2 Chirurgiens

Les patients présentant tous les critères majeurs (stade D selon Schuh et al.) et au moins un des critères mineurs seront considérés comme éligibles. Au moins deux chirurgiens doivent confirmer l'éligibilité, selon l'accord interobservateur concernant les critères mentionnés ci-dessus et l'applicabilité éthique de la randomisation ("garant" éthique). Les patients éligibles seront randomisés pour recevoir PA ou TP.

Les données pré-opératoires, per-opératoires et post-opératoires seront enregistrées prospectivement par le P.I. et par ses collaborateurs.

Soins préopératoires Les soins préopératoires suivront les normes institutionnelles, selon chaque centre concerné. Après avoir obtenu le consentement éclairé pour la résection pancréatique élective et après un conseil adéquat, l'étude sera proposée au patient. Si le patient accepte, le consentement éclairé sera obtenu. Le médecin qui obtiendra le consentement éclairé pour la procédure sera également responsable du consentement à l'étude. Des listes de randomisation seront fournies pour chaque centre et pour chaque groupe randomisé. Tous les patients seront contrôlés en préopératoire pour le diabète en mesurant la glycémie à jeun (FBG) et l'hémoglobine glyquée (Hb1Ac), le peptide C, et pour l'insuffisance pancréatique exocrine par des critères cliniques associés et la détermination de l'élastase-1 fécale (FE-1).

Cadre peropératoire La phase de résection sera réalisée conformément à la pratique clinique de chaque centre participant. Au moment de la reconstruction anastomotique pancréatique, le risque sera calculé sur la base de la présence de critères majeurs et mineurs Le chirurgien opérateur décidera si le patient peut être inclus dans l'étude ou doit être exclu pour la présence d'un éventuel abandon critère.

L'accord interobservateur d'au moins un autre chirurgien vaudra confirmation de l'inclusion dans l'essai (« garant » éthique). Selon la présence de deux critères majeurs et d'un ou plusieurs critères mineurs, les patients seront inclus dans l'étude et randomisés en deux groupes. Une image du reste pancréatique sera prise en peropératoire avant l'anastomose/totalisation. Les patients subissant une chirurgie ouverte et mini-invasive peuvent être considérés comme éligibles.

L'AP du groupe PA sera réalisée selon les techniques adoptées par le Centre participant, soit pancréatico-jéjunostomie (PJ) (c'est-à-dire dunking PJ, Cattel-Warren duct-to-mucosa PJ, Blumgart PJ) ou une pancréatico-gastrostomie (PG) seront considérées comme éligibles. Toute stratégie d'atténuation (c.-à-d. stent transanastomotique extériorisé, utilisation de colles/matrices biologiques pour protéger l'anastomose, jéjunostomie d'alimentation chirurgicale, administration prophylactique d'hydrocortisone/somatostatine) peuvent être utilisés selon la pratique du Centre. Les deux autres anastomoses, hépaticojéjunostomie et duodénojéjunostomie (en cas de PD de Longmire-Traverso) ou gastrojéjunostomie (en cas de PD de Kausch-Whipple), seront réalisées comme d'habitude selon les normes opératoires de chaque établissement.

Au moins un drain chirurgical sera placé dans le rétropéritoine chez tous les patients.

TP Group TP sera effectué selon les normes opérationnelles de chaque établissement. La préservation de la rate sera envisagée dans la mesure du possible selon la technique de Kimura. La ligature ou la préservation des vaisseaux gastriques (artère/veine gastrique droite/gauche) sera autorisée selon la nécessité clinique, mais sera enregistrée et corrélée avec les résultats postopératoires.

La phase de reconstruction sera réalisée selon les normes opérationnelles de chaque Institution. Un ou plusieurs drains chirurgicaux peuvent être laissés en place selon la préférence du chirurgien.

Soins postopératoires Après l'intervention, le patient sera admis aux soins intensifs ou dans le service. La gestion des fluides intraveineux, du tube nasogastrique, du cathéter vésical et de l'analgésie postopératoire se déroulera comme d'habitude selon les normes de soins de chaque établissement. Dans le groupe PJ, la valeur d'amylase des fluides de drainage sera vérifiée le jour postopératoire (POD) 1, 3 et à n'importe quel POD si cela aide à diagnostiquer un POPF encore non découvert. Le drain chirurgical sera géré selon le jugement clinique et les normes cliniques de chaque établissement. Au cours de l'hospitalisation, tous les patients bénéficieront d'une évaluation spécialisée pour évaluer et éventuellement traiter la survenue d'un diabète d'apparition récente ou l'aggravation d'un diabète préexistant. L'insuffisance pancréatique exocrine sera traitée par une supplémentation orale en enzymes pancréatiques si nécessaire. Les patients du groupe TP seront vaccinés 1 mois après la récupération fonctionnelle complète contre le pneumocoque, l'hémophilus influenzae groupe B et le méningocoque afin de minimiser le risque de développer une septicémie post-splénectomie. Tous les patients bénéficieront d'un suivi ambulatoire, 1 mois après la sortie et tous les 6 mois pendant 2 ans. Au cours du suivi, le contrôle glycémique, l'état nutritionnel et les éventuels symptômes d'insuffisance exocrine seront évalués et les patients recevront une assistance spécialisée si nécessaire. La qualité de vie sera enregistrée à l'aide de questionnaires spécifiques. Une évaluation oncologique déterminera l'indication d'administration d'un traitement adjuvant, en cas de malignité.

Tous les patients qui seront en vie après au moins 12 mois de suivi seront inclus dans l'étude transversale de qualité de vie. Tous les patients éligibles ne pouvant se présenter en ambulatoire seront contactés par téléphone avant de recevoir les 5 questionnaires par courrier. Les patients qui ne répondront pas dans un délai d'un mois seront recontactés par téléphone.

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON :

Une méta-analyse récente de Schuh et al. ont rapporté un taux de POPF d'environ 23 % chez les patients de stade D (diamètre du canal pancréatique principal ≤ 3 mm, pancréas mou) mais aucune donnée n'était disponible concernant la morbidité majeure12. Les patients qui seront considérés comme éligibles pour le présent essai présenteront d'autres caractéristiques augmentant leur risque de POPF et de morbidité majeure associée, par rapport aux patients de stade D. Sur la base de la littérature actuelle et d'une étude rétrospective récente du groupe Verona, ne considérant qu'une cohorte de patients avec un FRS extrêmement élevé (FRS 9-10), le taux de morbidité majeure peut être estimé à environ 55% après PD et 19% après TP.11 Le score de risque initial proposé dans cet essai est extrapolé sur la base de la littérature antérieure et des avis d'experts. Pour cette raison, il n'y a pas de données directement disponibles pour estimer la morbidité majeure dans ce sous-groupe rare de patients, pour lequel nous estimons un taux de Clavien-Dindo ≥3 d'environ 40 %.

En considérant une répartition 1:1 entre les groupes, une taille d'échantillon de 49 patients par groupe permettrait un test bilatéral à deux échantillons pour les proportions binomiales afin de détecter une différence de Clavien-Dindo ≥3 de 25 % (40 % contre 15 %) avec une puissance de 80% (1-β) et une erreur α de 0,05. L'étude a une conception séquentielle de groupe permettant des analyses intermédiaires à des moments prédéfinis avec un arrêt précoce possible pour l'efficacité ou la futilité en cas d'effet écrasant, grand ou petit, respectivement. Considérant que les cas à très haut risque représentent environ 7% du nombre total de DP réalisés et que le risque de fistule ne peut être évalué qu'en peropératoire, nous prévoyons d'aborder en préopératoire environ 1300 patients.

DURÉE:

Étant donné que le service de chirurgie générale et pancréatique réalise environ 250 DP par an et que l'étude sera proposée à au moins 2 autres centres de référence internationaux, le critère principal sera atteint après 25 mois : 22 mois d'inscription des patients et 3 mois de suivi. -en haut. L'analyse à long terme de la qualité de vie et de l'insuffisance pancréatique nécessitera un suivi supplémentaire de 24 mois. Le temps d'analyse des données doit être considéré comme négligeable. Tous les patients en DP seront inclus dans l'étude si les critères d'inclusion et d'exclusion sont respectés. L'étude sera interrompue en cas d'atteinte de la signification statistique du critère d'évaluation principal, ou en cas de suspension par les coordinateurs ou par les autorités.