Totale Pankreatektomie vs. Hochrisiko-Pankreasanastomose (TETRIS)

Die Studie wird als multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie organisiert. Wenn ein Patient präoperativ als geeignet gilt, wird er oder sie in die vorliegende Studie aufgenommen. Das Risiko des Patienten wird intraoperativ nach der Abbruchzeit und vor der Pankreasanastomose nach folgenden Kriterien zugeordnet:

• Hauptkriterien: Durchmesser des Hauptpankreasgangs ≤3 mm; weiche Bauchspeicheldrüse
• Nebenkriterien: blutender Stumpf; bröckeliger Stumpf; hinterer/exzentrischer Gang; unsichtbarer Kanal; tiefe Bauchspeicheldrüse; intraoperative akute Pankreatitis; 9-10 FRS
• Interobserver-Vereinbarung ≥2 Chirurgen

Als geeignet gelten Patienten, die alle Hauptkriterien (Stadium D nach Schuh et al.) und mindestens eines der Nebenkriterien erfüllen. Mindestens zwei Chirurgen müssen die Eignung gemäß der Vereinbarung zwischen den Beobachtern hinsichtlich der oben genannten Kriterien und der ethischen Anwendbarkeit der Randomisierung bestätigen (ethischer „Garant“). Geeignete Patienten werden randomisiert und erhalten PA oder TP.

Präoperative, intraoperative und postoperative Daten werden prospektiv vom P.I. erfasst. und von seinen Mitarbeitern.

Präoperative Pflege Die präoperative Pflege richtet sich je nach beteiligtem Zentrum nach institutionellen Standards. Nach Einholung der Einverständniserklärung zur elektiven Pankreasresektion und nach angemessener Beratung wird dem Patienten die Studie vorgeschlagen. Wenn der Patient zustimmt, wird die Einverständniserklärung eingeholt. Der Arzt, der die Einverständniserklärung für den Eingriff einholt, ist auch für die Einwilligung in die Studie verantwortlich. Für jedes Zentrum und für jede randomisierte Gruppe werden Randomisierungslisten bereitgestellt. Alle Patienten werden präoperativ auf Diabetes durch Messung des Nüchternblutzuckers (FBG) und des glykierten Hämoglobins (Hb1Ac), des C-Peptids sowie auf exokrine Pankreasinsuffizienz anhand entsprechender klinischer Kriterien und Bestimmung der fäkalen Elastase-1 (FE-1) untersucht.

Intraoperativer Rahmen Die Resektionsphase wird gemäß der klinischen Praxis in jedem teilnehmenden Zentrum durchgeführt. Zum Zeitpunkt der Rekonstruktion der Pankreasanastomosen wird das Risiko auf der Grundlage des Vorliegens von Haupt- und Nebenkriterien berechnet. Der operierende Chirurg entscheidet, ob der Patient in die Studie aufgenommen werden kann oder wegen des Vorliegens eines Studienabbruchs ausgeschlossen werden muss Kriterien.

Als Bestätigung für die Aufnahme in die Studie dient die Beobachtervereinbarung mindestens eines weiteren Chirurgen (ethischer „Garant“). Je nach Vorliegen von zwei Haupt- und einem oder mehreren Nebenkriterien werden die Patienten in die Studie aufgenommen und in zwei Gruppen randomisiert. Vor der Anastomose/Totalisierung wird intraoperativ ein Bild des Pankreasrestes angefertigt. Sowohl Patienten, die sich einer offenen als auch einer minimal-invasiven Operation unterziehen, können als förderfähig angesehen werden.

PA-Gruppen-PA wird gemäß den vom teilnehmenden Zentrum übernommenen Techniken durchgeführt, entweder Pankreatiko-Jejunostomie (PJ) (d. h. Dunking PJ, Cattel-Warren-Ductus-to-Mucosa PJ, Blumgart PJ) oder Pankreatiko-Gastrostomie (PG) werden als förderfähig angesehen. Jede Abhilfestrategie (d. h. externalisierter transanastomotischer Stent, Verwendung von Klebstoffen/biologischen Matrizen zum Schutz der Anastomose, chirurgische Ernährungsjejunostomie, prophylaktische Verabreichung von Hydrocortison/Somatostatin) können gemäß der Praxis des Zentrums verwendet werden. Die anderen beiden Anastomose, Hepatikojejunostomie und Duodenojejunostomie (im Fall von Longmire-Traverso PD) oder Gastrojejunostomie (im Fall von Kausch-Whipple PD), werden wie üblich gemäß den operativen Standards jeder Institution durchgeführt.

Bei allen Patienten wird mindestens eine chirurgische Drainage in das Retroperitoneum gelegt.

TP Group TP wird gemäß den operativen Standards jeder Institution durchgeführt. Die Erhaltung der Milz wird, wann immer möglich, gemäß der Kimura-Technik in Betracht gezogen. Entweder die Unterbindung oder der Erhalt von Magengefäßen (rechte/linke Magenarterie/-vene) ist je nach klinischer Notwendigkeit zulässig, wird jedoch aufgezeichnet und mit den postoperativen Ergebnissen korreliert.

Die Wiederaufbauphase wird gemäß den operativen Standards jeder Institution durchgeführt. Je nach Wunsch des Chirurgen können eine oder mehrere chirurgische Drainagen an Ort und Stelle belassen werden.

Postoperative Betreuung Nach dem Eingriff wird der Patient auf die Intensivstation oder auf die Station gebracht. Die Behandlung von intravenösen Flüssigkeiten, einer Magensonde, einem Blasenkatheter und einer postoperativen Analgesie erfolgt wie gewohnt gemäß den Pflegestandards der jeweiligen Einrichtung. In der PJ-Gruppe wird der Amylasewert der Drainageflüssigkeiten am postoperativen Tag (POD) 1, 3 und an jedem POD überprüft, wenn dies zur Diagnose eines noch unentdeckten POPF beiträgt. Die chirurgische Drainage wird nach klinischem Ermessen und den klinischen Standards jeder Einrichtung behandelt. Während des Krankenhausaufenthalts werden alle Patienten einer fachärztlichen Untersuchung unterzogen, um das Auftreten eines neu auftretenden Diabetes oder die Verschlechterung eines bereits bestehenden Diabetes festzustellen und möglicherweise zu behandeln. Eine exokrine Pankreasinsuffizienz wird bei Bedarf mit einer oralen Ergänzung von Pankreasenzymen behandelt. Patienten in der TP-Gruppe werden einen Monat nach vollständiger funktioneller Genesung gegen Pneumokokken, Hämophilus influenzae Gruppe B und Meningokokken geimpft, um die Wahrscheinlichkeit einer Sepsis nach Splenektomie zu minimieren. Alle Patienten erhalten eine ambulante Nachuntersuchung, 1 Monat nach der Entlassung und alle 6 Monate für 2 Jahre. Während der Nachsorge werden die Blutzuckerkontrolle, der Ernährungszustand und mögliche Symptome einer exokrinen Insuffizienz beurteilt und die Patienten erhalten bei Bedarf fachärztliche Unterstützung. Die Lebensqualität wird anhand spezifischer Fragebögen erfasst. Eine onkologische Untersuchung wird die Indikation für die Verabreichung einer adjuvanten Therapie im Falle einer bösartigen Erkrankung festlegen.

Alle Patienten, die nach mindestens 12 Monaten Nachbeobachtung noch am Leben sind, werden in die Querschnittsstudie zur Lebensqualität aufgenommen. Alle berechtigten Patienten, die nicht an ambulanten Besuchen teilnehmen können, werden telefonisch kontaktiert, bevor sie die 5 Fragebögen per Post erhalten. Patienten, die innerhalb eines Monats nicht antworten, werden erneut telefonisch kontaktiert.

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE:

Eine aktuelle Metaanalyse von Schuh et al. berichteten über eine POPF-Rate von etwa 23 % bei Patienten im Stadium D (Durchmesser des Hauptpankreasgangs ≤ 3 mm, weiche Bauchspeicheldrüse), es lagen jedoch keine Daten zur schweren Morbidität vor12. Patienten, die für die vorliegende Studie in Frage kommen, weisen im Vergleich zu Patienten im Stadium D weitere Merkmale auf, die ihr Risiko für POPF und die damit verbundene schwere Morbidität erhöhen. Basierend auf der aktuellen Literatur und einer aktuellen retrospektiven Studie der Verona-Gruppe, die nur eine Kohorte von Patienten mit extrem hohem FRS (FRS 9–10) berücksichtigt, kann die Rate schwerer Morbidität nach PD auf etwa 55 % und danach auf 19 % geschätzt werden TP.11 Der in dieser Studie vorgeschlagene ursprüngliche Risikoscore wurde auf der Grundlage früherer Literatur und Expertenmeinungen extrapoliert. Aus diesem Grund sind keine Daten direkt verfügbar, um die schwere Morbidität bei dieser seltenen Untergruppe von Patienten abzuschätzen, für die wir eine Clavien-Dindo-Rate ≥3 von etwa 40 % schätzen.

Unter Berücksichtigung einer 1:1-Aufteilung zwischen den Gruppen würde eine Stichprobengröße von 49 Patienten pro Gruppe einen zweiseitigen Zwei-Stichproben-Test für binomiale Proportionen ermöglichen, um einen Unterschied in Clavien-Dindo ≥3 von 25 % (40 % vs. 15) festzustellen %) mit 80 % Leistung (1-β) und einem Fehler α von 0,05. Die Studie verfügt über ein gruppensequenzielles Design, das Zwischenanalysen zu vorab festgelegten Zeitpunkten mit einem möglichen vorzeitigen Abbruch aus Gründen der Wirksamkeit oder Sinnlosigkeit im Falle einer überwältigenden großen bzw. kleinen Wirkung ermöglicht. In Anbetracht der Tatsache, dass Fälle mit extrem hohem Risiko etwa 7 % der Gesamtzahl der durchgeführten PDs ausmachen und das Fistelrisiko nur intraoperativ beurteilt werden kann, gehen wir davon aus, dass wir präoperativ etwa 1300 Patienten erreichen werden.

DAUER:

Da die Abteilung für Allgemein- und Bauchspeicheldrüsenchirurgie etwa 250 PD pro Jahr durchführt und die Studie mindestens zwei weiteren internationalen Referenzzentren vorgeschlagen wird, wird der primäre Endpunkt nach 25 Monaten erreicht: 22 Monate Patientenaufnahme und 3 Monate Nachbeobachtung -hoch. Eine Langzeitanalyse der Lebensqualität und der Pankreasinsuffizienz erfordert eine zusätzliche Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten. Der Zeitaufwand für die Datenanalyse muss als vernachlässigbar angesehen werden. Alle Patienten, die sich einer Parkinson-Krankheit unterziehen, werden in die Studie aufgenommen, sofern Einschluss- und Ausschlusskriterien eingehalten werden. Die Studie wird abgebrochen, wenn die statistische Signifikanz des primären Endpunkts erreicht wird oder wenn die Koordinatoren oder die Behörden die Studie aussetzen.