Total pancreaTectomy vs High-Risk Pancreatic anastomose (TETRIS)

Studien vil bli organisert som en multisentrisk randomisert kontrollert studie. Når en pasient vil bli vurdert som kvalifisert preoperativt, vil han eller hun bli registrert i denne studien. Pasientens risiko vil bli fordelt intraoperativt etter demoleringstiden og før pankreas anastomose, i henhold til følgende kriterier:

• Hovedkriterier: hoveddiameter i bukspyttkjertelen ≤3 mm; myk bukspyttkjertel
• Mindre kriterier: blødende stump; sprø stubbe; bakre/eksentriske kanal; usynlig kanal; dyp bukspyttkjertel; intraoperativ akutt pankreatitt; FRS 9-10
• Interobservatøravtale ≥2 kirurger

Pasienter som har alle hovedkriteriene (stadium D ifølge Schuh et al.) og minst ett av de mindre kriteriene vil bli vurdert som kvalifisert. Minst to kirurger må bekrefte kvalifisering, i henhold til interobservatøravtale angående de ovennevnte kriteriene og etisk anvendelighet av randomisering (etisk "garantist"). Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert til å motta PA eller TP.

Preoperative, intraoperative og postoperative data vil bli registrert prospektivt av P.I. og av hans samarbeidspartnere.

Preoperativ omsorg Preoperativ omsorg vil følge institusjonelle standarder, i henhold til hvert senter som er involvert. Etter å ha innhentet informert samtykke for elektiv bukspyttkjertelreseksjon og etter adekvat rådgivning, vil studien bli foreslått for pasienten. Hvis pasienten vil akseptere, vil det informerte samtykke innhentes. Legen som skal få det informerte samtykket til inngrepet vil også være ansvarlig for samtykket til studien. Randomiseringslister vil bli gitt for hvert senter og for hver randomisert gruppe. Alle pasienter vil bli kontrollert preoperativt for diabetes ved å måle fastende blodsukker (FBG) og glykert hemoglobin (Hb1Ac), C-peptid, og for eksokrin insuffisiens i bukspyttkjertelen ved tilknyttede kliniske kriterier og fekal elastase-1 (FE-1) bestemmelse.

Intraoperativ setting Reseksjonsfasen vil bli utført i henhold til klinisk praksis ved hvert deltakende senter. Ved tidspunktet for anastomotisk rekonstruksjon av bukspyttkjertelen vil risikoen beregnes på grunnlag av tilstedeværelsen av større og mindre kriterier. Operatørkirurgen vil avgjøre om pasienten kan inkluderes i studien eller må ekskluderes for eventuell frafall. kriterier.

Interobservatøravtalen til minst en annen kirurg vil tjene som en bekreftelse for inkludering i forsøket (etisk "garantist"). I henhold til tilstedeværelsen av to store og ett eller flere mindre kriterier vil pasienter inkluderes i studien og randomiseres i to grupper. Et bilde av bukspyttkjertelresten vil bli tatt intraoperativt før anastomose/totalisering. Både pasienter som gjennomgår åpen og minimalt invasiv kirurgi kan anses som kvalifisert.

PA Group PA vil bli utført i henhold til teknikkene vedtatt av det deltakende senteret, enten pancreatico-jejunostomi (PJ) (dvs. dunking PJ, Cattel-Warren duct-to-mucosa PJ, Blumgart PJ) eller pankreas-gastrostomi (PG) vil bli vurdert som kvalifisert. Enhver avbøtende strategi (dvs. eksternalisert transanastomotisk stent, bruk av lim/biologiske matriser for å beskytte anastomosen, kirurgisk fôringsjejunostomi, profylaktisk hydrokortison/somatostatin-administrasjon) kan brukes i henhold til Senterets praksis. De to andre anastomosene, hepaticojejunostomi og duodenojejunostomi (i tilfelle Longmire-Traverso PD) eller gastrojejunostomi (i tilfelle Kausch-Whipple PD), vil bli utført som vanlig i henhold til hver institusjons operative standarder.

Minst ett kirurgisk dren vil bli plassert i retroperitoneum hos alle pasienter.

TP Group TP vil bli utført i henhold til hver institusjons operative standarder. Bevaring av milten vil bli vurdert når det er mulig i henhold til Kimura-teknikken. Enten ligering eller konservering av gastriske kar (høyre/venstre gastrisk arterie/vene) vil være tillatt i henhold til klinisk nødvendighet, men vil bli registrert og korrelert med postoperative utfall.

Gjenoppbyggingsfasen vil bli utført i henhold til hver institusjons operative standarder. Ett eller flere kirurgiske avløp kan etterlates på plass i henhold til kirurgens preferanser.

Postoperativ behandling Etter inngrepet vil pasienten bli innlagt på intensivavdelingen eller i avdelingen. Håndtering av intravenøse væsker, nasogastrisk sonde, blærekateter og postoperativ analgesi vil foregå som vanlig i henhold til hver institusjons omsorgsstandarder. I PJ-gruppen vil amylaseverdien til dreneringsvæsker bli kontrollert på postoperativ dag (POD) 1, 3 og ved en hvilken som helst POD hvis det vil bidra til å diagnostisere en fortsatt uoppdaget POPF. Kirurgisk drenering vil bli håndtert i henhold til klinisk vurdering og hver institusjons kliniske standarder. Under sykehusinnleggelse vil alle pasienter få spesialistvurdering for å vurdere og eventuelt behandle forekomst av nyoppstått diabetes eller forverring av allerede eksisterende diabetes. Eksokrin insuffisiens i bukspyttkjertelen vil bli behandlet med oral tilskudd av bukspyttkjertelenzymer ved behov. Pasienter i TP-gruppen vil bli vaksinert 1 måned etter fullstendig funksjonell bedring mot Pneumococcus, Hemophilus influenzae gruppe B og Meningococcus for å minimere sannsynligheten for å utvikle post-splenektomi sepsis. Alle pasienter vil få poliklinisk oppfølging, 1 måned etter utskrivning og hver 6. måned i 2 år. Under oppfølging vil glykemisk kontroll, ernæringsstatus og mulige symptomer på eksokrin insuffisiens bli vurdert, og pasienter vil få spesialisthjelp ved behov. QoL vil bli registrert ved hjelp av spesifikke spørreskjemaer. En onkologisk evaluering vil bestemme indikasjonen for administrering av adjuvant terapi i tilfelle malignitet.

Alle pasienter som skal være i live etter minst 12 måneders oppfølging vil bli registrert i tverrsnittsstudien av livskvalitet. Alle de kvalifiserte pasientene som ikke er i stand til å delta på polikliniske besøk vil bli kontaktet på telefon før de mottar de 5 spørreskjemaene per post. Pasienter som ikke svarer innen 1 måned vil bli kontaktet igjen på telefon.

BEREGNING AV PRØVESTØRRELSE:

En fersk metanalyse av Schuh et al. rapporterte en POPF-rate på rundt 23 % hos pasienter i stadium D (hovedpankreaskanaldiameter ≤3 mm, myk bukspyttkjertel), men ingen data var tilgjengelig angående alvorlig sykelighet12. Pasienter som vil bli vurdert som kvalifisert for denne studien vil ha ytterligere funksjoner som øker risikoen for POPF og relatert alvorlig sykelighet, sammenlignet med stadium D-pasienter. Basert på gjeldende litteratur og på en fersk retrospektiv studie fra Verona-gruppen, som kun tar i betraktning en gruppe pasienter med ekstremt høy FRS (FRS 9-10), kan hyppigheten av alvorlig sykelighet estimeres til rundt 55 % etter PD og 19 % etter TP.11 Den opprinnelige risikoskåren foreslått i denne studien er ekstrapolert basert på tidligere litteratur og ekspertuttalelser. Av denne grunn er det ingen data direkte tilgjengelig for estimering av alvorlig sykelighet hos denne sjeldne undergruppen av pasienter, for hvilke vi estimerer en rate på Clavien-Dindo ≥3 på rundt 40 %.

Tatt i betraktning en 1:1-fordeling mellom gruppene, ville en prøvestørrelse på 49 pasienter per gruppe tillate en tosidig, to-prøvetest for binomiale proporsjoner for å oppdage en forskjell i Clavien-Dindo ≥3 på 25 % (40 % vs 15 %) med 80 % effekt (1-β) og en feil α på 0,05. Studien har et gruppesekvensielt design som tillater interimsanalyser på forhåndsspesifiserte tidspunkter med mulig tidlig stopp for effekt eller nytteløshet i tilfelle av en overveldende stor eller liten effekt, henholdsvis. Tatt i betraktning at ekstremt høyrisikotilfeller utgjør rundt 7 % av den totale mengden utførte PD og at fistelrisikoen kun kan vurderes intraoperativt, forventer vi å nærme oss preoperativt rundt 1300 pasienter.

VARIGHET:

Siden avdelingen for generell og bukspyttkjertelkirurgi utfører ca. 250 PD per år og studien vil bli foreslått til minst 2 andre internasjonale henvisningssentre, vil det primære endepunktet nås etter 25 måneder: 22 måneder med pasientregistrering og 3 måneders oppfølging -opp. Langtidsanalyse av QoL og pankreasinsuffisiens vil kreve ytterligere 24 måneders oppfølging. Tid for dataanalyse må anses som ubetydelig. Alle pasienter som gjennomgår PD vil bli registrert for studien hvis inklusjons- og eksklusjonskriterier vil bli respektert. Studien vil bli avbrutt dersom den statistiske signifikansen til det primære endepunktet nås, eller ved suspensjon av koordinatorene eller myndighetene.