Тотальная панкреэктомия в сравнении с анастомозом поджелудочной железы высокого риска (TETRIS)

Исследование будет организовано как мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование. Когда пациент будет считаться подходящим до операции, он или она будет включен в настоящее исследование. Риск пациента будет распределяться интраоперационно после времени разрушения и до анастомоза поджелудочной железы в соответствии со следующими критериями:

• Основные критерии: диаметр главного панкреатического протока ≤3 мм; мягкая поджелудочная железа
• Малые критерии: кровоточащая культя; рыхлая культя; задний/экцентрический проток; невидимый воздуховод; глубокая поджелудочная железа; интраоперационный острый панкреатит; ФРС 9-10
• Соглашение между наблюдателями ≥2 Хирурги

Подходящими будут считаться пациенты со всеми основными критериями (стадия D по Schuh et al.) и хотя бы одним из второстепенных критериев. По крайней мере два хирурга должны подтвердить право на участие в соответствии с соглашением между наблюдателями в отношении вышеупомянутых критериев и этической применимости рандомизации (этический «гарант»). Подходящие пациенты будут рандомизированы для получения PA или TP.

Предоперационные, интраоперационные и послеоперационные данные будут записываться проспективно P.I. и его сотрудниками.

Предоперационный уход Предоперационный уход будет осуществляться в соответствии с институциональными стандартами в соответствии с каждым участвующим центром. После получения информированного согласия на плановую резекцию поджелудочной железы и адекватного консультирования пациенту будет предложено исследование. Если пациент согласится, будет получено информированное согласие. Врач, который получит информированное согласие на процедуру, также будет нести ответственность за согласие на исследование. Списки рандомизации будут предоставлены для каждого центра и для каждой рандомизированной группы. Все пациенты будут предоперационно проверены на диабет путем измерения уровня глюкозы в крови натощак (FBG) и гликированного гемоглобина (Hb1Ac), С-пептида, а также на экзокринную недостаточность поджелудочной железы с помощью соответствующих клинических критериев и определения фекальной эластазы-1 (FE-1).

Интраоперационная установка Фаза резекции будет проводиться в соответствии с клинической практикой в ​​каждом участвующем центре. Во время реконструкции панкреатического анастомоза риск будет рассчитываться на основе наличия основных и второстепенных критериев. Оперирующий хирург принимает решение о том, может ли пациент быть включен в исследование или должен быть исключен из-за наличия какого-либо выпадающего критерии.

Подтверждением включения в исследование (этическим «гарантом») послужит согласие между наблюдателями хотя бы другого хирурга. В зависимости от наличия двух больших и одного или нескольких малых критериев пациенты будут включены в исследование и рандомизированы в две группы. Фотография остатка поджелудочной железы будет сделана во время операции до наложения анастомоза/тотализации. Подходящими могут считаться как пациенты, перенесшие открытую, так и минимально инвазивную хирургию.

Группа PA PA будет проводиться в соответствии с методами, принятыми в участвующем центре, либо панкреатикоеюноанастомозом (PJ) (т.е. dunking PJ, PJ Cattel-Warren проток-слизистая оболочка, PJ Blumgart) или панкреатико-гастростомия (PG) будут считаться подходящими. Любая стратегия смягчения последствий (т. экстернализированный трансанастомотический стент, использование клеев/биологических матриц для защиты анастомоза, хирургическое питание еюностомы, профилактическое введение гидрокортизона/соматостатина) могут быть использованы в соответствии с практикой Центра. Два других анастомоза, гепатикоеюноанастомоз и дуоденоеюноанастомоз (в случае БП Лонгмайра-Траверсо) или гастроеюноанастомоз (в случае БП Кауша-Уиппла), будут выполняться как обычно в соответствии с операционными стандартами каждого учреждения.

По крайней мере, один хирургический дренаж будет установлен в забрюшинном пространстве у всех пациентов.

TP Group TP будет осуществляться в соответствии с действующими стандартами каждого учреждения. Сохранение селезенки будет рассмотрено, когда это возможно, в соответствии с техникой Кимуры. Перевязка или сохранение желудочных сосудов (правая/левая желудочная артерия/вена) разрешены в соответствии с клинической необходимостью, но будут зарегистрированы и коррелированы с послеоперационными результатами.

Этап реконструкции будет осуществляться в соответствии с действующими стандартами каждого учреждения. По желанию хирурга можно оставить один или несколько хирургических дренажей.

Послеоперационный уход После процедуры пациент будет госпитализирован в отделение интенсивной терапии или в палату. Управление внутривенными жидкостями, назогастральным зондом, катетером мочевого пузыря и послеоперационной анальгезией будет осуществляться в обычном порядке в соответствии со стандартами лечения каждого учреждения. В группе PJ значение амилазы дренажных жидкостей будет проверяться в послеоперационный день (POD) 1, 3 и в любой POD, если это поможет диагностировать еще не обнаруженную ПОНФ. Хирургический дренаж будет проводиться в соответствии с клинической оценкой и клиническими стандартами каждого учреждения. Во время госпитализации все пациенты проходят специализированное обследование для оценки и, возможно, лечения возникновения нового диабета или ухудшения уже существующего диабета. Экзокринную недостаточность поджелудочной железы лечат пероральными добавками ферментов поджелудочной железы, если это необходимо. Пациенты в группе ТП будут вакцинированы через 1 месяц после полного функционального восстановления против пневмококка, гемофильной палочки группы В и менингококка, чтобы свести к минимуму вероятность развития сепсиса после спленэктомии. Все пациенты будут проходить амбулаторное наблюдение через 1 месяц после выписки и каждые 6 месяцев в течение 2 лет. Во время последующего наблюдения будут оцениваться гликемический контроль, статус питания и возможные симптомы внешнесекреторной недостаточности, и при необходимости пациенты получат специализированную помощь. Качество жизни будет регистрироваться с использованием специальных вопросников. Онкологическое обследование определит показания к назначению адъювантной терапии в случае злокачественного новообразования.

Все пациенты, которые будут живы после не менее 12 месяцев наблюдения, будут включены в перекрестное исследование качества жизни. Со всеми подходящими пациентами, которые не могут посещать амбулаторные визиты, свяжутся по телефону до получения 5 анкет по почте. С пациентами, которые не ответят в течение 1 месяца, снова свяжутся по телефону.

ВЫБОРОЧНЫЙ РАСЧЕТ:

Недавний метаанализ Schuh et al. сообщили о частоте POPF около 23% у пациентов со стадией D (диаметр главного протока поджелудочной железы ≤3 мм, мягкая поджелудочная железа), но данные о серьезной заболеваемости отсутствуют12. Пациенты, которые будут признаны подходящими для участия в настоящем исследовании, будут иметь дополнительные признаки, повышающие риск развития ПОНФ и связанной с ним серьезной заболеваемости по сравнению с пациентами со стадией D. На основании современной литературы и недавнего ретроспективного исследования, проведенного группой Verona, принимая во внимание только когорту пациентов с чрезвычайно высоким FRS (FRS 9-10), уровень серьезной заболеваемости можно оценить примерно в 55% после ПД и в 19% после ПД. ТП.11 Первоначальная оценка риска, предложенная в этом исследовании, экстраполирована на основе предыдущей литературы и мнений экспертов. По этой причине нет прямых доступных данных для оценки серьезной заболеваемости в этой редкой подгруппе пациентов, для которых мы оцениваем частоту Clavien-Dindo ≥3 примерно в 40%.

Учитывая распределение между группами 1:1, размер выборки из 49 пациентов в группе позволит провести двусторонний двухвыборочный тест на биномиальные пропорции, чтобы выявить разницу в Clavien-Dindo ≥3 на 25% (40% против 15). %) с мощностью 80% (1-β) и погрешностью α 0,05. Исследование имеет групповой последовательный дизайн, позволяющий проводить промежуточные анализы в заранее определенные моменты времени с возможной ранней остановкой из-за эффективности или бесполезности в случае подавляющего большого или малого эффекта соответственно. Учитывая, что случаи крайне высокого риска составляют около 7% от общего количества выполненных ПД и что риск свищей можно оценить только во время операции, мы ожидаем, что предоперационно окажем помощь примерно 1300 пациентам.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ:

Поскольку отделение общей хирургии и хирургии поджелудочной железы выполняет около 250 ПД в год, и исследование будет предложено как минимум 2 другим международным реферальным центрам, первичная конечная точка будет достигнута через 25 месяцев: 22 месяца регистрации пациентов и 3 месяца наблюдения. -вверх. Долгосрочный анализ качества жизни и недостаточности поджелудочной железы потребует дополнительного наблюдения в течение 24 месяцев. Время на анализ данных следует считать незначительным. Все пациенты, перенесшие ПД, будут включены в исследование, если будут соблюдены критерии включения и исключения. Исследование будет прекращено в случае достижения статистической значимости первичной конечной точки или в случае его приостановки координаторами или властями.