PancreaTectomía total versus anastomosis pancreática de alto riesgo (TETRIS)

El estudio se organizará como un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Cuando un paciente se considere elegible antes de la operación, se le inscribirá en el presente estudio. El riesgo del paciente se asignará intraoperatoriamente después del tiempo de demolición y antes de la anastomosis pancreática, de acuerdo con los siguientes criterios:

• Criterios mayores: diámetro del conducto pancreático principal ≤3 mm; páncreas blando
• Criterios Menores: sangrado del muñón; muñón friable; conducto posterior/excéntrico; conducto invisible; páncreas profundo; pancreatitis aguda intraoperatoria; NIC 9-10
• Acuerdo interobservador ≥2 Cirujanos

Los pacientes que presenten todos los criterios mayores (estadio D según Schuh et al.) y al menos uno entre los criterios menores serán considerados elegibles. Al menos dos cirujanos deben confirmar la elegibilidad, de acuerdo con el acuerdo entre observadores sobre los criterios mencionados anteriormente y la aplicabilidad ética de la aleatorización ("garante ético"). Los pacientes elegibles serán aleatorizados para recibir PA o TP.

Los datos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios serán registrados prospectivamente por el P.I. y por sus colaboradores.

Cuidados preoperatorios Los cuidados preoperatorios seguirán las normas institucionales, según cada centro involucrado. Tras obtener el consentimiento informado para la resección pancreática electiva y tras un adecuado asesoramiento, se propondrá el estudio al paciente. Si el paciente acepta, se obtendrá el consentimiento informado. El médico que obtendrá el consentimiento informado para el procedimiento también será responsable del consentimiento para el estudio. Se proporcionarán listas de aleatorización para cada Centro y para cada grupo aleatorizado. Todos los pacientes serán examinados antes de la operación para detectar diabetes midiendo la glucosa en sangre en ayunas (FBG) y la hemoglobina glucosilada (Hb1Ac), el péptido C y la insuficiencia pancreática exocrina mediante criterios clínicos asociados y determinación de elastasa-1 fecal (FE-1).

Ámbito intraoperatorio La fase de resección se realizará según la práctica clínica de cada centro participante. En el momento de la reconstrucción de la anastomosis pancreática, se calculará el riesgo en función de la presencia de criterios mayores y menores. El cirujano interventor decidirá si el paciente puede ser incluido en el estudio o debe ser excluido por la presencia de algún abandono. criterios.

El acuerdo interobservador de al menos otro cirujano servirá como confirmación para la inclusión en el ensayo ("garante ético"). Según la presencia de dos criterios mayores y uno o más criterios menores, los pacientes serán incluidos en el estudio y aleatorizados en dos grupos. Se tomará una imagen del remanente pancreático intraoperatoriamente antes de la anastomosis/totalización. Tanto los pacientes sometidos a cirugía abierta como mínimamente invasiva pueden ser considerados elegibles.

Grupo PA La PA se llevará a cabo de acuerdo con las técnicas adoptadas por el Centro participante, ya sea pancreatico-yeyunostomía (PJ) (es decir, dunking PJ, Cattel-Warren duct-to-mucosa PJ, Blumgart PJ) o pancreatico-gastrostomy (PG) se considerarán elegibles. Cualquier estrategia de mitigación (es decir, stent transanastomótico externalizado, uso de pegamentos/matrices biológicas para proteger la anastomosis, yeyunostomía de alimentación quirúrgica, administración profiláctica de hidrocortisona/somatostatina) según la práctica del Centro. Las otras dos anastomosis, hepaticoyeyunostomía y duodenoyeyunostomía (en el caso de DP de Longmire-Traverso) o gastroyeyunostomía (en el caso de DP de Kausch-Whipple), se realizarán de la forma habitual según las normas operativas de cada Institución.

En todos los pacientes se colocará al menos un drenaje quirúrgico en el retroperitoneo.

TP Grupo TP se realizará de acuerdo a las normas operativas de cada Institución. Se considerará la preservación del bazo siempre que sea posible según la técnica de Kimura. Se permitirá la ligadura o la preservación de los vasos gástricos (arteria/vena gástrica derecha/izquierda) según la necesidad clínica, pero se registrará y se correlacionará con los resultados posoperatorios.

La fase de reconstrucción se realizará de acuerdo a las normas operativas de cada Institución. Se pueden dejar uno o más drenajes quirúrgicos según la preferencia del cirujano.

Cuidados postoperatorios Después del procedimiento, el paciente será ingresado en la UCI o en la sala. El manejo de fluidos intravenosos, sonda nasogástrica, sonda vesical y analgesia postoperatoria se realizará como de costumbre de acuerdo a las normas de atención de cada Institución. En el Grupo PJ, el valor de amilasa de los líquidos de drenaje se verificará en el día postoperatorio (POD) 1, 3 y en cualquier POD si ayudará a diagnosticar una POPF aún no descubierta. El drenaje quirúrgico se manejará de acuerdo al juicio clínico y las normas clínicas de cada Institución. Durante la hospitalización, todos los pacientes recibirán una evaluación especializada para evaluar y posiblemente tratar la aparición de diabetes de nueva aparición o el empeoramiento de la diabetes preexistente. La insuficiencia pancreática exocrina se tratará con suplementos orales de enzimas pancreáticas si es necesario. Los pacientes del Grupo TP serán vacunados 1 mes después de la recuperación funcional completa contra Pneumococcus, Hemophilus influenzae grupo B y Meningococcus para minimizar la probabilidad de desarrollar sepsis posterior a la esplenectomía. Todos los pacientes recibirán un seguimiento ambulatorio, 1 mes después del alta y cada 6 meses durante 2 años. Durante el seguimiento se valorará el control glucémico, el estado nutricional y los posibles síntomas de insuficiencia exocrina, y los pacientes recibirán asistencia especializada en caso de ser necesario. La CV se registrará mediante cuestionarios específicos. Una evaluación oncológica determinará la indicación para la administración de terapia adyuvante, en caso de malignidad.

Todos los pacientes que estarán vivos después de al menos 12 meses de seguimiento serán inscritos en el estudio transversal de calidad de vida. Todos los pacientes elegibles que no puedan asistir a las consultas externas serán contactados por teléfono antes de recibir los 5 cuestionarios por correo. Los pacientes que no respondan dentro de 1 mes serán contactados nuevamente por teléfono.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Un metaanálisis reciente de Schuh et al. comunicaron una tasa de POPF en torno al 23 % en pacientes en estadio D (diámetro del conducto pancreático principal ≤ 3 mm, páncreas blando) pero no disponían de datos sobre morbilidad mayor12. Los pacientes que se considerarán elegibles para el presente ensayo tendrán características adicionales que aumenten el riesgo de POPF y la morbilidad importante relacionada, en comparación con los pacientes en etapa D. En base a la literatura actual y a un estudio retrospectivo reciente del grupo de Verona, considerando solo una cohorte de pacientes con FRS extremadamente alta (FRS 9-10), la tasa de morbilidad mayor puede estimarse en torno al 55% tras DP y al 19% tras TP.11 La puntuación de riesgo original propuesta en este ensayo se extrapola en base a la literatura previa y opiniones de expertos. Por esta razón, no hay datos disponibles directamente para la estimación de la morbilidad mayor en este raro subgrupo de pacientes, para los cuales estimamos una tasa de Clavien-Dindo ≥3 de alrededor del 40 %.

Teniendo en cuenta una asignación 1:1 entre los grupos, un tamaño de muestra de 49 pacientes por grupo permitiría una prueba de proporciones binomiales de dos lados y dos muestras para detectar una diferencia en Clavien-Dindo ≥3 del 25 % (40 % frente a 15 %) con un 80% de potencia (1-β) y un error α de 0,05. El estudio tiene un diseño secuencial grupal que permite análisis intermedios en puntos de tiempo preespecificados con posible interrupción temprana por eficacia o futilidad en caso de un efecto grande o pequeño abrumador, respectivamente. Teniendo en cuenta que los casos de riesgo extremadamente alto representan alrededor del 7% del total de DP realizados y que el riesgo de fístula solo puede evaluarse intraoperatoriamente, esperamos abordar preoperatoriamente alrededor de 1300 pacientes.

DURACIÓN:

Dado que el Departamento de Cirugía General y Pancreática realiza unas 250 DP al año y se propondrá el estudio al menos a otros 2 centros de referencia internacionales, el objetivo principal se alcanzará a los 25 meses: 22 meses de inclusión de los pacientes y 3 meses de seguimiento -arriba. El análisis a largo plazo de la CdV y la insuficiencia pancreática requerirá 24 meses adicionales de seguimiento. El tiempo para el análisis de datos debe considerarse insignificante. Todos los pacientes en DP serán incluidos en el estudio si se respetan los criterios de inclusión y exclusión. El estudio se interrumpirá en caso de alcanzar la significación estadística del criterio de valoración principal, o en caso de suspensión por parte de los coordinadores o de las autoridades.