PancrEaTectomy vs korkean riskin haiman anastomoosiS (TETRIS)

Tutkimus järjestetään monikeskisenä satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi. Kun potilas katsotaan kelpoiseksi ennen leikkausta, hänet otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Potilaan riski allokoidaan intraoperatiivisesti purkuajan jälkeen ja ennen haiman anastomoosia seuraavien kriteerien mukaan:

• Pääkriteerit: päähaimakanavan halkaisija ≤3 mm; pehmeä haima
• Vähäiset kriteerit: verenvuoto; mureneva kanto; taka/epäkesko kanava; näkymätön kanava; syvä haima; intraoperatiivinen akuutti haimatulehdus; FRS 9-10
• Interobserver-sopimus ≥2 kirurgia

Potilaat, joilla on kaikki tärkeimmät kriteerit (vaihe D Schuhin et al.:n mukaan) ja vähintään yksi vähäisistä kriteereistä katsotaan kelpoisiksi. Vähintään kahden kirurgin on vahvistettava kelpoisuus tarkkailijoiden välisen sopimuksen mukaisesti edellä mainituista kriteereistä ja satunnaistamisen eettisestä soveltuvuudesta (eettinen "takaaja"). Tukikelpoiset potilaat satunnaistetaan saamaan PA tai TP.

P.I tallentaa ennalta leikkausta, intraoperatiiviset ja postoperatiiviset tiedot tulevaisuuteen. ja hänen yhteistyökumppaneidensa toimesta.

Preoperatiivinen hoito Leikkausta edeltävä hoito noudattaa laitosstandardeja kunkin mukana olevan keskuksen mukaan. Tutkimusta ehdotetaan potilaalle saatuaan tietoisen suostumuksen elektiiviseen haiman resektioon ja riittävän neuvonnan jälkeen. Jos potilas hyväksyy, hankitaan tietoinen suostumus. Lääkäri, joka saa tietoisen suostumuksen toimenpiteeseen, on myös vastuussa suostumuksesta tutkimukseen. Satunnaisluettelot toimitetaan jokaiselle keskukselle ja jokaiselle satunnaistetulle ryhmälle. Kaikki potilaat tarkastetaan ennen leikkausta diabeteksen varalta mittaamalla paastoveren glukoosi (FBG) ja glykoitunut hemoglobiini (Hb1Ac), C-peptidi ja haiman eksokriininen vajaatoiminta asiaan liittyvien kliinisten kriteerien ja ulosteen elastaasi-1 (FE-1) -määrityksen perusteella.

Intraoperatiivinen asetus Resektiovaihe suoritetaan kliinisen käytännön mukaisesti kussakin osallistuvassa keskuksessa. Haiman anastomoottisen rekonstruktion yhteydessä riski lasketaan suurten ja vähäisten kriteerien perusteella. Leikkauskirurgi päättää, voidaanko potilas ottaa mukaan tutkimukseen vai onko hänet suljettava pois mahdollisen keskeyttämisen vuoksi. kriteeri.

Vähintään toisen kirurgin tarkkailijoiden välinen sopimus toimii vahvistuksena tutkimukseen osallistumiselle (eettinen "takaaja"). Kahden suuren ja yhden tai useamman pienemmän kriteerin läsnäolon mukaan potilaat otetaan mukaan tutkimukseen ja satunnaistetaan kahteen ryhmään. Kuva haiman jäännöksestä otetaan intraoperatiivisesti ennen anastomoosia/totalisaatiota. Sekä avoimen että minimaalisesti invasiivisen leikkauksen saaneiden potilaiden voidaan katsoa olevan kelpoisia.

PA-ryhmän PA suoritetaan osallistuvan keskuksen hyväksymien tekniikoiden mukaisesti, joko haima-jejunostomia (PJ) (ts. dunking PJ, Cattel-Warren kanava-limakalvo PJ, Blumgart PJ) tai haima-gastrostomia (PG) katsotaan kelvollisiksi. Mikä tahansa lievennysstrategia (esim. Ulkoistettua transanastomoottista stenttiä, liimojen/biologisten matriisien käyttöä anastomoosin suojaamiseksi, kirurgista ruokintaa jejunostomiaa, profylaktista hydrokortisoni/somatostatiinin antoa) voidaan käyttää keskuksen käytännön mukaisesti. Kaksi muuta anastomoosia, hepaticojejunostomia ja duodenojejunostomia (Longmire-Traverso PD:n tapauksessa) tai gastrojejunostomia (Kausch-Whipple PD:n tapauksessa), suoritetaan normaalisti kunkin laitoksen toimintastandardien mukaisesti.

Kaikille potilaille sijoitetaan vähintään yksi kirurginen dreeni retroperitoneumiin.

TP Group TP toteutetaan kunkin toimielimen toimintanormien mukaisesti. Pernan säilytystä harkitaan aina kun se on mahdollista Kimura-tekniikan mukaan. Joko mahalaukun verisuonten (oikea/vasen valtimo/laskimo) ligatointi tai säilyttäminen sallitaan kliinisen tarpeen mukaan, mutta se kirjataan ja korreloidaan postoperatiivisten tulosten kanssa.

Jälleenrakennusvaihe toteutetaan kunkin toimielimen toimintanormien mukaisesti. Yksi tai useampi kirurginen dreeni voidaan jättää paikalleen kirurgin mieltymyksen mukaan.

Leikkauksen jälkeinen hoito Toimenpiteen jälkeen potilas viedään teho-osastolle tai osastolle. Laskimonsisäisten nesteiden, nenämahaletkun, virtsarakkokatetrin ja leikkauksen jälkeisen analgesian hallinta tapahtuu normaalisti kunkin laitoksen hoitostandardien mukaisesti. PJ-ryhmässä dreeninesteiden amylaasiarvo tarkistetaan postoperatiivisena päivänä (POD) 1, 3 ja missä tahansa POD:ssa, jos se auttaa diagnosoimaan vielä löytämättömän POPF:n. Kirurginen dreeni hoidetaan kliinisen harkinnan ja kunkin laitoksen kliinisten standardien mukaisesti. Sairaalahoidon aikana kaikki potilaat saavat erikoisarvioinnin uuden diabeteksen ilmaantumisen tai olemassa olevan diabeteksen pahenemisen arvioimiseksi ja mahdollisesti hoitamiseksi. Haiman eksokriininen vajaatoiminta hoidetaan tarvittaessa haiman entsyymeillä suun kautta. TP-ryhmän potilaat rokotetaan 1 kuukauden kuluttua täydellisestä toiminnallisesta toipumisesta Pneumococcus-, Hemophilus influenzae Group B- ja Meningococcus -bakteeria vastaan ​​pernanpoiston jälkeisen sepsiksen kehittymisen todennäköisyyden minimoimiseksi. Kaikki potilaat saavat avohoidon 1 kuukausi kotiutuksen jälkeen ja 6 kuukauden välein 2 vuoden ajan. Seurannan aikana arvioidaan glukoositasapaino, ravitsemustila ja mahdolliset eksokriinisen vajaatoiminnan oireet ja potilaat saavat tarvittaessa erikoisapua. QoL rekisteröidään erityisillä kyselylomakkeilla. Onkologisessa arvioinnissa määritetään adjuvanttihoidon käyttöaihe, jos kyseessä on pahanlaatuinen kasvain.

Kaikki potilaat, jotka ovat elossa vähintään 12 kuukauden seurannan jälkeen, otetaan mukaan elämänlaadun poikkileikkaustutkimukseen. Kaikkiin kelvollisiin potilaisiin, jotka eivät pääse avohoitokäynneille, otetaan yhteyttä puhelimitse ennen 5 kyselylomakkeen vastaanottamista postitse. Potilaisiin, jotka eivät vastaa 1 kuukauden kuluessa, otetaan uudelleen yhteyttä puhelimitse.

NÄYTTEKOON LASKENTA:

Schuhin et al.:n tuore metaanalyysi. raportoivat POPF:n esiintyvyydestä noin 23 % D-vaiheen potilailla (päähaimatiehyen halkaisija ≤ 3 mm, pehmeä haima), mutta merkittävistä sairastumisista ei ollut tietoa12. Potilailla, joiden katsotaan olevan kelvollisia tähän tutkimukseen, on lisäominaisuuksia, jotka lisäävät heidän POPF:n ja siihen liittyvän vakavan sairastuvuuden riskiä D-vaiheen potilaisiin verrattuna. Nykyisen kirjallisuuden ja Veronan ryhmän äskettäisen retrospektiivisen tutkimuksen perusteella, kun otetaan huomioon vain joukko potilaita, joilla on erittäin korkea FRS (FRS 9-10), vakavan sairastuvuuden määräksi voidaan arvioida noin 55 % PD:n jälkeen ja 19 % sen jälkeen. TP.11 Tässä tutkimuksessa ehdotettu alkuperäinen riskipistemäärä on ekstrapoloitu aikaisemman kirjallisuuden ja asiantuntijalausuntojen perusteella. Tästä syystä ei ole suoraan saatavilla tietoja vakavan sairastuvuuden arvioimiseksi tässä harvinaisessa potilasryhmässä, jonka osalta arvioimme Clavien-Dindo ≥3 olevan noin 40 %.

Kun otetaan huomioon 1:1-jako ryhmien välillä, 49 potilaan otoskoko ryhmää kohden mahdollistaisi kaksipuolisen, kahden näytteen testin binomiaalisille suhteille, jotta voidaan havaita Clavien-Dindo ≥3 25 % (40 % vs 15) %) 80 % teholla (1-β) ja virheellä α 0,05. Tutkimuksessa on ryhmäjaksollinen suunnittelu, joka mahdollistaa välianalyysit ennalta määrättyinä ajankohtina ja mahdollista ennenaikaisen lopettamisen tehokkuuden tai hyödyttömyyden vuoksi, jos vaikutus on ylivoimainen suuri tai pieni. Ottaen huomioon, että erittäin riskialttiit tapaukset edustavat noin 7 % kaikista suoritetuista PD:istä ja että fisteliriski voidaan arvioida vain leikkauksen aikana, odotamme lähestyvän noin 1300 potilasta ennen leikkausta.

KESTO:

Koska yleis- ja haimakirurgian osastolla tehdään noin 250 PD:tä vuodessa ja tutkimusta ehdotetaan ainakin kahdelle muulle kansainväliselle lähetekeskukselle, ensisijainen päätepiste saavutetaan 25 kuukauden kuluttua: 22 kuukautta potilaiden ilmoittautumisesta ja 3 kuukautta seurantaa. -ylös. Pitkäaikainen elämänlaadun ja haiman vajaatoiminnan analyysi edellyttää 24 kuukauden lisäseurantaa. Tietojen analysointiin kuluvaa aikaa on pidettävä merkityksettömänä. Kaikki PD-potilaat otetaan mukaan tutkimukseen, jos sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerejä noudatetaan. Tutkimus keskeytetään, jos ensisijaisen päätepisteen tilastollinen merkitsevyys saavutetaan tai jos koordinaattorit tai viranomaiset keskeyttävät sen.