Total pancreaTectomy vs High-Risk Pancreatisk anastomose (TETRIS)

Studiet vil blive organiseret som et multicentrisk randomiseret kontrolleret forsøg. Når en patient vil blive betragtet som kvalificeret præoperativt, vil han eller hun blive optaget i denne undersøgelse. Patientens risiko vil blive allokeret intraoperativt efter demoleringstiden og før pancreas anastomose i henhold til følgende kriterier:

• Hovedkriterier: hovedbugspytkirtelkanalens diameter ≤3 mm; blød bugspytkirtel
• Mindre kriterier: blødende stump; sprød stub; posterior/excentrisk kanal; usynlig kanal; dyb bugspytkirtel; intraoperativ akut pancreatitis; FRS 9-10
• Interobservatøraftale ≥2 kirurger

Patienter, der præsenterer alle større kriterier (stadium D ifølge Schuh et al.) og mindst ét ​​blandt de mindre kriterier, vil blive betragtet som kvalificerede. Mindst to kirurger skal bekræfte berettigelse i henhold til interobservatøraftale vedrørende ovennævnte kriterier og etisk anvendelighed af randomisering (etisk "garant"). Kvalificerede patienter vil blive randomiseret til at modtage PA eller TP.

Præoperative, intraoperative og postoperative data vil blive registreret prospektivt af P.I. og af hans samarbejdspartnere.

Præoperativ pleje Præoperativ pleje vil følge institutionelle standarder i henhold til hvert involveret center. Efter indhentet informeret samtykke til elektiv pancreasresektion og efter tilstrækkelig rådgivning, vil undersøgelsen blive foreslået til patienten. Hvis patienten vil acceptere, vil det informerede samtykke blive indhentet. Den læge, der vil få det informerede samtykke til proceduren, vil også være ansvarlig for samtykket til undersøgelsen. Randomiseringslister vil blive tilvejebragt for hvert center og for hver randomiseret gruppe. Alle patienter vil blive testet præoperativt for diabetes ved at måle fastende blodsukker (FBG) og glykeret hæmoglobin (Hb1Ac), C-peptid og for pancreas eksokrin insufficiens ved tilknyttede kliniske kriterier og fækal elastase-1 (FE-1) bestemmelse.

Intraoperative rammer Resektionsfasen vil blive udført i henhold til klinisk praksis på hvert deltagende center. På tidspunktet for pancreas anastomotisk rekonstruktion vil risikoen blive beregnet ud fra tilstedeværelsen af ​​større og mindre kriterier. Operationskirurgen vil tage stilling til, om patienten kan inkluderes i undersøgelsen eller skal udelukkes for tilstedeværelsen af ​​eventuel frafald kriterier.

Interobservatøraftalen fra mindst en anden kirurg vil tjene som en bekræftelse på inklusion i forsøget (etisk "garant"). I henhold til tilstedeværelsen af ​​to større og et eller flere mindre kriterier vil patienter blive inkluderet i undersøgelsen og randomiseret i to grupper. Et billede af bugspytkirtelresten vil blive taget intraoperativt før anastomose/totalisering. Både patienter, der gennemgår åben og minimalt invasiv kirurgi, kan betragtes som kvalificerede.

PA Group PA vil blive udført i overensstemmelse med de teknikker, der er vedtaget af det deltagende center, enten pancreatico-jejunostomi (PJ) (dvs. dunking PJ, Cattel-Warren duct-to-mucosa PJ, Blumgart PJ) eller pancreas-gastrostomi (PG) vil blive betragtet som berettiget. Enhver afhjælpningsstrategi (dvs. eksternaliseret transanastomotisk stent, brug af lim/biologiske matricer til beskyttelse af anastomosen, kirurgisk fodring jejunostomi, profylaktisk hydrocortison/somatostatin administration) kan anvendes i henhold til Centerets praksis. De to andre anastomose, hepaticojejunostomi og duodenojejunostomi (i tilfælde af Longmire-Traverso PD) eller gastrojejunostomi (i tilfælde af Kausch-Whipple PD), vil blive udført som sædvanligt i henhold til hver institutions operative standarder.

Der vil blive placeret mindst ét ​​kirurgisk dræn i retroperitoneum hos alle patienter.

TP Group TP vil blive udført i henhold til hver institutions operative standarder. Bevarelse af milten vil blive overvejet, når det er muligt i henhold til Kimura-teknik. Enten ligering eller konservering af gastriske kar (højre/venstre gastrisk arterie/vene) vil være tilladt i henhold til klinisk nødvendighed, men vil blive registreret og korreleret med postoperative resultater.

Genopbygningsfasen vil blive udført i overensstemmelse med hver institutions operative standarder. Et eller flere kirurgiske dræn kan efterlades på plads efter kirurgens præference.

Postoperativ behandling Efter indgrebet vil patienten blive indlagt på intensivafdelingen eller på afdelingen. Håndtering af intravenøse væsker, nasogastrisk sonde, blærekateter og postoperativ analgesi vil foregå som sædvanligt i henhold til hver institutions plejestandarder. I PJ-gruppen vil amylaseværdien af ​​drænvæsker blive kontrolleret på postoperativ dag (POD) 1, 3 og ved enhver POD, hvis det vil hjælpe med at diagnosticere en endnu uopdaget POPF. Kirurgisk dræning vil blive håndteret i henhold til klinisk vurdering og hver institutions kliniske standarder. Under indlæggelsen vil alle patienter modtage specialudredning for at vurdere og eventuelt behandle forekomsten af ​​nyopstået diabetes eller forværring af allerede eksisterende diabetes. Pancreas eksokrin insufficiens vil blive behandlet med oral tilskud af pancreas enzymer, hvis det er nødvendigt. Patienter i TP-gruppen vil blive vaccineret 1 måned efter fuldstændig funktionel bedring mod Pneumococcus, Hemophilus influenzae gruppe B og Meningococcus for at minimere sandsynligheden for at udvikle post-splenektomi sepsis. Alle patienter vil modtage ambulant opfølgning, 1 måned efter udskrivelse og hver 6. måned i 2 år. Under opfølgningen vil glykæmisk kontrol, ernæringsstatus og mulige symptomer på eksokrin insufficiens blive vurderet, og patienterne vil modtage specialisthjælp, hvis det er nødvendigt. QoL vil blive registreret ved hjælp af specifikke spørgeskemaer. En onkologisk evaluering vil bestemme indikationen for administration af adjuverende terapi i tilfælde af malignitet.

Alle patienter, der vil være i live efter mindst 12 måneders opfølgning, vil blive optaget i tværsnitsundersøgelsen af ​​livskvalitet. Alle de berettigede patienter, som ikke kan deltage i ambulante besøg, vil blive kontaktet telefonisk, inden de modtager de 5 spørgeskemaer på mail. Patienter, der ikke svarer inden for 1 måned, vil blive kontaktet igen telefonisk.

BEREGNING AF PRØVESTØRRELSE:

En nylig metanalyse af Schuh et al. rapporterede en POPF-rate på omkring 23 % hos patienter i stadium D (hovedpancreaskanaldiameter ≤3 mm, blød bugspytkirtel), men der var ingen tilgængelige data vedrørende større morbiditet12. Patienter, der vil blive betragtet som kvalificerede til dette forsøg, vil have yderligere funktioner, der øger deres risiko for POPF og relateret større morbiditet sammenlignet med stadium D-patienter. Baseret på den aktuelle litteratur og på et nyligt retrospektivt studie fra Verona-gruppen, der kun tager højde for en kohorte af patienter med ekstrem høj FRS (FRS 9-10), kan frekvensen af ​​større sygelighed estimeres omkring 55 % efter PD og 19 % efter TP.11 Den oprindelige risikoscore foreslået i dette forsøg er ekstrapoleret baseret på tidligere litteratur og ekspertudtalelser. Af denne grund er der ingen direkte tilgængelige data til estimering af større morbiditet hos denne sjældne undergruppe af patienter, for hvilke vi estimerer en rate på Clavien-Dindo ≥3 på omkring 40 %.

I betragtning af en 1:1-fordeling mellem grupperne, ville en prøvestørrelse på 49 patienter pr. gruppe tillade en tosidet, to-prøvetest for binomiale proportioner for at påvise en forskel i Clavien-Dindo ≥3 på 25 % (40 % mod 15 %) med 80 % effekt (1-β) og en fejl α på 0,05. Undersøgelsen har et gruppesekventielt design, der muliggør interimsanalyser på forudbestemte tidspunkter med mulig tidlig stop for effektivitet eller nytteløshed i tilfælde af henholdsvis en overvældende stor eller lille effekt. I betragtning af, at ekstremt højrisikotilfælde udgør omkring 7 % af den samlede mængde udførte PD'er, og at fistelrisikoen kun kan vurderes intraoperativt, forventer vi at nærme os præoperativt omkring 1300 patienter.

VARIGHED:

Da afdelingen for generel kirurgi og bugspytkirtelkirurgi udfører omkring 250 PD om året, og undersøgelsen vil blive foreslået til mindst 2 andre internationale henvisningscentre, vil det primære endepunkt nås efter 25 måneder: 22 måneders patienters indskrivning og 3 måneders opfølgning -op. Langtidsanalyse af QoL og pancreasinsufficiens vil kræve yderligere 24 måneders opfølgning. Tid til dataanalyse må anses for ubetydelig. Alle patienter, der gennemgår PD, vil blive tilmeldt undersøgelsen, hvis inklusions- og eksklusionskriterier vil blive respekteret. Undersøgelsen vil blive afbrudt i tilfælde af at nå den statistiske signifikans af det primære endepunkt, eller i tilfælde af suspension af koordinatorerne eller af myndighederne.