全胰腺切除术与高风险胰腺吻合术 (TETRIS)

该研究将组织为一项多中心随机对照试验。 当患者在术前被认为符合条件时，他或她将被纳入本研究。 患者的风险将在拆除时间之后和胰腺吻合术之前根据以下标准在术中进行分配：

• 主要标准：主胰管直径≤3mm；软胰腺
• 次要标准：流血的残肢；易碎的树桩；后/偏心导管；隐形管道；深胰腺;术中急性胰腺炎；财政报告准则 9-10
• 观察者间协议 ≥2 名外科医生

符合所有主要标准（根据 Schuh 等人的 D 期）和至少一项次要标准的患者将被视为合格。 根据关于上述标准和随机化伦理适用性的观察者间协议，至少有两名外科医生必须确认资格（伦理“保证人”）。 符合条件的患者将被随机分配接受 PA 或 TP。

P.I. 将前瞻性地记录术前、术中和术后数据。和他的合作者。

术前护理 根据所涉及的每个中心，术前护理将遵循机构标准。 在获得择期胰腺切除术的知情同意书并经过充分咨询后，将向患者提出该研究。 如果患者愿意接受，将获得知情同意。 将获得该程序知情同意书的医生也将负责同意研究。 将为每个中心和每个随机化组提供随机化列表。 术前将通过测量空腹血糖 (FBG) 和糖化血红蛋白 (Hb1Ac)、C 肽检查所有患者是否患有糖尿病，并通过相关临床标准和粪便弹性蛋白酶-1 (FE-1) 测定检查是否存在胰腺外分泌功能不全。

术中设置 切除阶段将根据每个参与中心的临床实践进行。 在胰腺吻合口重建时，将根据主要和次要标准的存在来计算风险 手术外科医生将决定患者是否可以纳入研究或必须排除存在任何退出的情况标准。

至少另一名外科医生的观察者间协议将作为对纳入试验的确认（道德“保证人”）。 根据两项主要标准和一项或多项次要标准的存在，患者将被纳入研究并随机分为两组。 在吻合/整体化之前，将在术中拍摄胰腺残余物的照片。 接受开放式和微创手术的患者均可被视为符合条件。

PA 组 PA 将根据参与中心采用的技术进行，无论是胰空肠吻合术 (PJ)（即 灌篮 PJ、Cattel-Warren 粘膜管 PJ、Blumgart PJ) 或胰胃造口术 (PG) 将被视为符合条件。 任何缓解策略（即 外置经吻合支架，使用胶水/生物基质保护吻合口，手术喂养空肠吻合术，预防性氢化可的松/生长抑素给药）可根据中心实践使用。 另外两种吻合术，即肝空肠吻合术和十二指肠空肠吻合术（在 Longmire-Traverso PD 的情况下）或胃空肠吻合术（在 Kausch-Whipple PD 的情况下），将根据每个机构的操作标准照常进行。

至少在所有患者的腹膜后放置一个手术引流管。

TP Group TP 将根据每个机构的操作标准进行。 根据 Kimura 技术，将尽可能考虑保留脾脏。 根据临床需要，允许结扎或保留胃血管（右/左胃动脉/静脉），但将被记录并与术后结果相关联。

重建阶段将根据每个机构的操作标准进行。 根据外科医生的偏好，可以保留一个或多个手术引流管。

术后护理 手术后，患者将被送入加护病房或病房。 静脉输液、鼻胃管、膀胱导管和术后镇痛的管理将根据每个机构的护理标准照常进行。 在 PJ 组中，将在术后第 1、3 天和任何 POD 检查引流液的淀粉酶值，如果它有助于诊断仍未发现的 POPF。 手术引流管将根据临床判断和每个机构的临床标准进行管理。 在住院期间，所有患者都将接受专业评估，以评估并可能治疗新发糖尿病的发生或原有糖尿病的恶化。 如果需要，胰腺外分泌功能不全将通过口服补充胰酶来治疗。 TP 组的患者将在功能完全恢复后 1 个月接种针对肺炎球菌、B 组流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌的疫苗，以尽量减少发生脾切除术后败血症的可能性。 所有患者将接受门诊随访，出院后 1 个月，每 6 个月一次，持续 2 年。 在随访期间，将评估血糖控制、营养状况和外分泌功能不全的可能症状，如果需要，患者将获得专业帮助。 QoL 将使用特定的问卷进行登记。 在恶性肿瘤的情况下，肿瘤学评估将确定辅助治疗的适应症。

所有在至少 12 个月的随访后仍存活的患者将被纳入生活质量的横断面研究。 所有未能到门诊就诊的符合条件的患者，在收到邮寄的 5 份问卷之前，将通过电话联系。 将通过电话再次联系 1 个月内未回复的患者。

样本量计算：

Schuh 等人最近的荟萃分析。报道 D 期患者（主胰管直径≤3mm，软胰腺）的 POPF 率约为 23%，但没有关于主要发病率的数据 12。 与 D 期患者相比，被认为符合本试验资格的患者将具有增加 POPF 和相关主要发病率风险的其他特征。 根据目前的文献和维罗纳小组最近的一项回顾性研究，仅考虑一组具有极高 FRS (FRS 9-10) 的患者，PD 后的主要发病率估计约为 55%，PD 后约为 19% TP.11 本试验中提出的原始风险评分是根据以前的文献和专家意见推断的。 出于这个原因，没有直接可用于估计这种罕见患者亚组主要发病率的数据，我们估计 Clavien-Dindo ≥ 3 的发生率约为 40%。

考虑到组之间的 1:1 分配，每组 49 名患者的样本量将允许对二项式比例进行双侧双样本检验，以检测 Clavien-Dindo ≥ 3 的差异为 25%（40% 对 15 %)，功率为 80% (1-β)，误差 α 为 0.05。 该研究采用组序贯设计，允许在预先指定的时间点进行中期分析，并可能提前停止疗效或在压倒性的大或小效应的情况下分别无效。 考虑到极高危病例约占 PD 总数的 7%，而且瘘管风险只能在术中评估，我们预计术前将涉及约 1300 名患者。

期间：

由于普外科和胰腺外科每年进行约 250 例 PD，并且将向至少其他 2 个国际转诊中心提出该研究，因此主要终点将在 25 个月后达到：22 个月的患者入组和 3 个月的随访-向上。 QoL 和胰腺功能不全的长期分析将需要额外的 24 个月的随访。 数据分析的时间必须被认为是微不足道的。 如果遵守纳入和排除标准，所有接受 PD 的患者都将被纳入研究。 如果达到主要终点的统计显着性，或者在协调员或当局暂停的情况下，将停止研究。