複雑な PTSD および統合失調症スペクトラム障害に対する心理的介入: PICASSO 試験 (PICASSO)

研究の背景と理論的根拠

妄想や幻覚などの異常な経験を特徴とする精神病は、一般的に統合失調症の診断に関連付けられています。 人口の最大 3% が罹患しており、この状態にある人は、高度な苦痛、計画や仕事の能力の喪失、対人関係の喪失を経験することがよくあります。 精神病患者は、一般集団よりも 15 ～ 20 年早く死亡しますが、精神病に対する既存の治療法は、症状および関連する苦痛に対してせいぜいわずかな効果しかありません。 その結果、何千人もの人々が現在の治療に抵抗する非常に苦痛な症状を残しています.

幼少期のトラウマにさらされると、精神病を発症するリスクが大幅に高まります。 心的外傷後ストレス障害 (PTSD) と精神病は頻繁に併発し、PTSD はその後の精神病の危険因子として知られています。 しかし、精神病における PTSD を治療するための戦略は、限られた成功しか収めていません。 これは、精神病が PTSD よりも複雑な状態、すなわち複合 PTSD (CPTSD) と重なっていることが原因である可能性があります。 現在、世界保健機関の国際疾病分類 (ICD-11) の第 11 回改訂で認められている CPTSD は、PTSD として定義されています (つまり、 侵入思考、トラウマ記憶や過覚醒のリマインダーの回避など）、情動調節障害（AD）、否定的な自己概念（NSC）、人間関係の乱れ（DR）などの併発症状。 一般に自己組織化障害（DSO）と呼ばれるこれらの症状ドメインは、精神病でも非常に一般的であり、小児期の逆境と精神病症状との関係を仲介しているようです. 最近のパイロット研究 (n=85) では、精神病患者の 41% が CPTSD の症状を支持しており、CPTSD と精神病が非常に頻繁に併発することが確認されています。 したがって、CPTSD の症状を軽減する心理療法は、精神病の概念化と治療の両方において新しい方向性を示している可能性があります。

外傷性ストレスが CPTSD 症状を介して精神病を引き起こす可能性があるという強力な観察的証拠がありますが、この関係は実験的にテストされていません。 さらに、CPTSD 症状に対する既存の心理的介入がありますが、それらが精神病症状の軽減に有効かどうかは不明です。 複雑な外傷に対する確立された効果的な治療法 (情緒的および対人関係の調整におけるスキル トレーニング; STAIR) に基づいて、研究者は最近、CPTSD の治療プロトコル (CPTSD の拡張 STAIR - 個々の DSO 症状クラスターを対象とする 3 つの 6 セッション モジュールを備えた ESTAIR) を考案しました。 CPTSD (AR、NSC & DR)。 私たちの研究の次の段階では、精神病患者の DSO 症状を標的とすることで、精神病の治療を改善できるかどうかに焦点を当てます。 調査官は、CPTSD の症状が精神病と因果関係があるかどうかをテストするために「アンブレラ試験」を実施する可能性を調べ、精神病に対するより効果的なトラウマに焦点を当てた心理的介入を開発します。 これには、3 つの単盲検「介入者-因果関係」無作為化比較試験 (IC-RCT) を同時に実行することが含まれ、各試験では、個々の ESTAIR DSO モジュール (AD、NSC、または DR のいずれかに対処) が精神病症状の改善を引き起こすかどうかをテストします。 妄想などの精神病症状の治療を促進するために推奨されているこれらの高度な試験を同時に実施することで、各試験を個別に実施するよりも 10 ～ 15 年早く重要な結果を得ることができます。 この Umbrella 試験の実現可能性が確立され、精神病の参加者の募集と維持が成功した場合、研究者は決定的な試験を実施するための資金を求めます。

目的と研究課題

目的 1: 既存の CPTSD モジュール式介入 (ESTAIR) を適応させて、精神病患者に使用できるようにする (RQ 1)

目的 2: 精神病患者における CPSTD モジュール療法の実現可能性、受容性、および安全性をテストする (RQ 2,3)

目的 3: 決定的なアンブレラ (RQ 3,4) の採用率、データ品質、および試験手順のテスト

リサーチクエスチョン (RQ):

RQ 1: 効果的な CPTSD 介入 (ESTAIR) を適応させ、精神病患者を助けるために使用することはできますか?

RQ 2: Umbrella 試験の一部として介入に参加し、関与し、完了する資格のある個人の割合は?

RQ 3: 適格な個人のうち、研究評価に参加し、関与し、完了する割合はどのくらいですか? また、それによって得られるデータの質と完了率はどのくらいですか?

RQ 4:決定的な試験にはどのくらいのサンプルサイズが必要ですか?

研究デザイン

NIHR EME との協議の後、この研究は、研究者が同じ設計パラメーター (例えば、割り当て比率、盲検評価、提供される治療と制御の種類、複数のサイト) によって特徴付けられる大規模な試験で参加者を首尾よく募集し、維持できるように設計されました。 . したがって、提案された無作為化パイロット研究は、非情緒的精神病 (統合失調症スペクトラム障害) と診断された人々の CPTSD 症状を治療するための心理的介入のマルチサイト単一 (評価者) ブラインド アンブレラ トライアルの 20 か月の実現可能性/パイロットです。 主に、将来の決定的な試験で計画された主要な結果 (PANSS; 精神病症状) の治療後 (8 週間) のデータ保持率を調べるために設計されています。 この研究と今後の研究では、参加者は無作為に割り当てられ、通常どおりの治療 (TAU) に加えて、(i) 調節不全 (AD) に影響を与える、(ii) 否定的な自己概念 (NSC)、または (iii) を改善するための心理的介入を受けます。関係の乱れ（DR）、またはコントロール条件によるTAU単独。

複数のサイトからの参加者の大規模なプールからの募集を確実にするために、サンプルの 50% は主要サイト (NHS Lothian) から、50% は NHS Greater Glasgow and Clyde から募集されます。 各介入グループは、それ自体の対照グループと比較され（それぞれが同じ標準化された手順を受け取ります）、各試験の参加者が提示メカニズムに関して同等であることを確認します。

参加者と設定: 統合失調症スペクトル障害と診断された成人 (18 歳から 65 歳)、AD、NSC、または DR (トラウマとなるライフイベントへの曝露の結果として) の存在が、2 つの病院で入院患者と外来患者の NHS 精神保健サービスから募集されます。スコットランドのサイト; NHS ロージアンから 50%。 NHSグレーターグラスゴーとクライドから50％。

割り当てと無作為化: 参加者は、AD、NSC、または DR のいずれを呈しているかに基づいて、2 アームの IC-RCT のいずれかにランダムに割り当てられます (ITQ によって評価された各ドメインで 2 以上のスコア)。 複数のメカニズムを持つ参加者はランダムに割り当てられます。 すべての参加者は、治療セッション1の開始前に、密封されたエンベロープオンライン無作為化を使用して、治療または対照のいずれかに無作為化（1：1）されます。

介入と管理: 3 つの ESTAIR DSO モジュールのそれぞれは、構造的に同等 (8 週間にわたってそれぞれ 6 セッション) であり、同じ訓練を受けたセラピストによって提供されます。 それぞれは、特定の CPTSD 症状クラスター (AD、NSC、または DR) の症状を軽減するように設計されています。 介入に割り当てられた参加者は、3 つの 6 セッション モジュールのいずれかを 8 週間にわたって受けます。完全な試験では、TAU が適切なツールを使用して結果を調整するかどうかを監視します（つまり、 クライアントのレシート サービスの在庫。 CSRI)。

データ収集とマスキング: 臨床研究データは、ベースライン、介入後 (8 週)、およびフォローアップ (12 週) に収集されます。 RA はグループ割り当てにマスクされ、将来の資金提供者にこれがアンブレラ トライアルで達成可能であることを示します。 ブラインドブレイクは記録され、以前に成功した戦略（例えば、別のオフィス/日記）を使用して最小限に抑えられます。

データ分析：完全事前登録された計画に従って、結果データのブラインド分析が行われます。 すべての時点の割合、平均、SD、効果サイズ、および 95% CI は、厳密な治療意図およびプロトコルごとの両方で記述的に報告されます (治療または対照への出席率が 50% 以上)。 評価の合間に参加者と最大 2 回の電話連絡を維持することで、減少によるデータの欠落を最小限に抑えることができます。

完全な試験の進行基準: 募集目標が達成され、介入後 (8 週間) PANSS データが無作為化された人の 75% 以上から取得された場合、研究者は進行します (45)。

研究チームと専門家諮問グループ

このプロジェクトは以下から強力なサポートを受けます: A) 専門家諮問グループ: これには、トラウマと精神病の研究に関心のある経験を持つ専門家が含まれます B) 経験豊富な学際的な研究チーム: チームは、臨床で構成されることを保証するために選択されています、プロジェクトの成功に必要なすべての関連分野における学術的および方法論的経験と専門知識。

調査対象母集団

参加者の数 NIHR のガイダンスを使用して、60 人の参加者 (15 か月にわたってサイトごとに 1 か月あたり 2 人) を計算すると、ドロップアウト率を推定できます (つまり、 8 週目に 15% のデータ非保持) を +/- 10% の 95% 信頼区間内に収めます。 我々が提唱する因果メカニズムの少なくとも 1 つを有する統合失調症スペクトラム障害患者の割合は、約 40% と推定されます。

参加者の特定と募集 精神病の分野での以前の試験と同様に、地域のサイト リーダーは、RA が臨床サービスを訪問して試験を提示し、最初の関心を決定し、情報シートを配布できるようにします。 紹介者は、研究者から連絡を受けるために、潜在的な参加者に同意を求めます。 同意された方には、参加者情報シートが渡され、最初の質問にお答えします。 彼らは、最低期間の後に再連絡されます。 同意された方が評価されます。 資格のある人はトライアルに参加します。

自己紹介は受け付けます。 この研究を宣伝するために、NHSメンタルヘルスサービスにポスターが貼られます。 個人が自己言及した場合、研究者がケアに関与するメンタルヘルスの専門家に連絡し、リスク評価の目的で情報を取得し、参加が何らかの形で禁忌でないことを確認することに同意した場合にのみ、それらが含まれます.

同意する参加者 研究に同意できる成人のみが含まれます。 臨床医紹介募集経路を通じて研究に参加する可能性のある参加者の場合、臨床医は研究について話し合い、質問に答え、情報シートを提供し、詳細を研究チームに渡すことについて口頭で同意を求め、許可します。初期リスク評価を完了する。 その後、訓練を受け、監督された研究助手 (RA) が臨床医に連絡して、潜在的な参加者の連絡先の詳細を収集し、リスク評価を完了します。 その後、RA は潜在的な参加者に直接連絡を取り、研究についてさらに話し合い、質問に答えます。

自己紹介を通じて研究に参加する可能性のある参加者の場合、RA は、キーワーカー/ケアコーディネーターに連絡して研究の選択基準を満たしているかどうかを判断し、最初のリスク評価を完了するための明示的な口頭による同意を取得します。 RA はまた、潜在的な参加者が研究に参加することに同意する能力について懸念があるかどうかを臨床ケア チームに尋ねます。 参加者が研究の選択基準を満たし、参加への関心を表明し続ける場合、RA は彼らに連絡して予約を手配します。 すべての潜在的な参加者は、RA から連絡を受ける前に情報シートを検討したい限り、最低 48 時間の猶予があります。 情報シートには、参加者に求められること、参加者の情報がどのように使用されるか、研究に参加することで考えられるリスクと利点が詳述されます。

参加者の辞退 参加者は、法的権利や通常のケアに影響を与えることなく、理由を示すことなく、いつでも自由に研究を辞退することができます。 研究者は、参加者の継続が有害であると判断した場合、参加者を撤回することもできます.

すべての参加者から、連絡が取れなくなった、または研究に同意する能力を失ったために撤回した場合、既存のデータを保持するための事前の同意が求められます。

重大な有害事象に関する以下の情報を参照してください。

研究の中断または中止 PICASSO への参加に起因すると考えられる多数の SAE が発生した場合、研究は中止されます。 すべての SAE は、レビューのために独立したデータ監視倫理委員会 (DMEC) に渡されます。DMEC は、主任研究者およびスポンサーに、それらが研究参加に起因するかどうかについて助言し、中止のしきい値を設定し、アドバイスを発行する責任を負います。中断または中止します。 DMEC からの助言を考慮し、主任研究員と協議した後、治験依頼者および研究倫理委員会 (REC) は、治験を継続するかどうかの最終決定を行います。 詳細については、セクション 9 を参照してください。

有害事象

参加者 介入は、ランダム化比較試験を含め、CPTSD を持つ人々に対して以前に使用されており、重篤な有害事象は報告されていません。 しかし、研究者は、心理的介入の悪影響の記録と報告を改善したいと考えており、したがって、そのようなリスクを評価および管理するための堅牢なプロトコルを開発しました。治療状態。 DEC:IDES 試験から採用されたアプローチを使用すると、重篤な有害事象は、(i) 自殺による死亡、(ii) 自殺未遂、(iii) 自殺未遂の危機、(iv) 重篤な症状の増悪 (6 点以上の評価) として定義されます。患者または研究者が評価した臨床全体印象尺度 (CGI) および CGI 改善尺度)。 重篤でない有害事象は、関連する項目 (例えば、主観的に悪化する精神状態、偏見の高まり、薬物使用の増加、対立の増加) のスコアが 3 以上 (「非常に多く」または「非常に多く」に同意) であると定義されます。患者評価の 27 項目の有害事象アンケート。

このプロトコルは、有害事象アンケート (治療後に記入するように設計されています) を除き、重度の有害事象の評価を完了するために、介入中 (つまり、すべてのセッション) に臨床医によって記入されます。 これは主に臨床目的のためのものですが、スコアは DMEC、スポンサー、および最終論文にも報告されます。

上記のように、DMEC は各重篤な有害事象 (SAE) を審査し、それが PICASSO への参加に起因する可能性が高いかどうかについてスポンサー (エジンバラ ネーピア大学) に独立した評価を提供します。 スポンサーは、SAE が参加に起因するものであったかどうか、したがって NHS REC に報告する必要があるかどうかについて最終決定を下します。

PICASSOへの参加に起因すると考えられる多数のSAEが発生した場合、研究は中止されます。 すべての SAE は、レビューのために独立した DMEC に渡されます。DMEC は、主任研究者およびスポンサーに、それらが研究参加に起因するかどうかについて助言し、中止のしきい値を設定し、中断または中止するためのアドバイスを発行する責任を負います。 DMEC からの助言を考慮し、主任研究者と協議した後、治験依頼者と REC は、治験を継続するかどうかの最終決定を行います。 詳細については、セクション 9 を参照してください。