Intervenciones psicológicas para el TEPT complejo y el trastorno del espectro de la esquizofrenia: ensayo PICASSO (PICASSO)

ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL ESTUDIO

La psicosis, caracterizada por experiencias inusuales como delirios y alucinaciones, se asocia comúnmente con un diagnóstico de esquizofrenia. Afecta hasta al 3% de la población, y las personas con esta afección a menudo experimentan altos niveles de angustia, pérdida de la capacidad para planificar y trabajar, y pérdida de las relaciones interpersonales. Las personas con psicosis mueren entre 15 y 20 años antes que la población general; sin embargo, los tratamientos existentes para la psicosis tienen, en el mejor de los casos, efectos modestos sobre los síntomas y la angustia relacionada. En consecuencia, miles de personas quedan con síntomas muy angustiantes que siguen siendo resistentes al tratamiento actual.

La exposición al trauma infantil aumenta sustancialmente el riesgo de desarrollar psicosis. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) y la psicosis con frecuencia coexisten y el TEPT es un factor de riesgo conocido para la psicosis posterior. Sin embargo, las estrategias para tratar el TEPT en la psicosis han tenido un éxito limitado. Esto puede deberse a que la psicosis se superpone con una condición más compleja que el PTSD, a saber, el PTSD complejo (CPTSD). El TEPT, ahora reconocido en la 11.ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-11), se define como TEPT (es decir, pensamientos intrusivos, evitación de recordatorios de la memoria traumática e hiperexcitación) y síntomas concurrentes de desregulación afectiva (AD), autoconcepto negativo (NSC) y relaciones perturbadas (DR). Estos dominios de síntomas, que comúnmente se denominan trastornos de la autoorganización (DSO), también son muy frecuentes en la psicosis y parecen mediar en la relación entre la adversidad infantil y los síntomas psicóticos. En un estudio piloto reciente (n=85), el 41 % de las personas con psicosis aprobaron síntomas de TEPT, lo que confirma que el TEPT y la psicosis ocurren con mucha frecuencia. Por lo tanto, los tratamientos psicológicos que reducen los síntomas del TEPT podrían representar una nueva dirección tanto en la conceptualización como en el tratamiento de la psicosis.

Aunque existe una fuerte evidencia observacional de que el estrés traumático puede causar psicosis a través de los síntomas del TEPT, esta relación no se ha probado experimentalmente. Además, aunque existen intervenciones psicológicas existentes para los síntomas del TEPT, se desconoce si son efectivas para reducir los síntomas psicóticos. Sobre la base de una terapia eficaz establecida para la traumatización compleja (Entrenamiento de habilidades en la regulación afectiva e interpersonal; STAIR), los investigadores diseñaron recientemente un protocolo de tratamiento para CPTSD (Stair mejorado para CPTSD - ESTAIR con tres módulos de 6 sesiones dirigidos a grupos de síntomas de DSO individuales de TEPT (AR, NSC y DR). La próxima etapa de nuestra investigación se centrará en si la orientación de los síntomas de DSO en personas con psicosis puede mejorar los tratamientos para la psicosis. Los investigadores examinarán la viabilidad de realizar un 'ensayo paraguas' para comprobar si los síntomas del TEPT tienen una relación causal con la psicosis y desarrollar intervenciones psicológicas centradas en el trauma más eficaces para la psicosis. Esto implica ejecutar tres ensayos controlados aleatorios (IC-RCT, por sus siglas en inglés) simple ciego 'intervencionista-causal' al mismo tiempo, cada uno de los cuales prueba si un módulo ESTAIR DSO individual (que aborda AD, NSC o DR) causa mejoras en los síntomas psicóticos. Recomendado para acelerar el tratamiento de los síntomas psicóticos, como los delirios, la ejecución simultánea de estos sofisticados ensayos puede producir resultados significativos 10 o 15 años antes en comparación con la ejecución de cada ensayo individualmente. Si se puede establecer la viabilidad de este ensayo general, definido como el reclutamiento y la retención exitosos de participantes con psicosis, los investigadores buscarán financiación para realizar un ensayo definitivo.

OBJETIVOS y PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

Objetivo 1: Adaptar una intervención modular de TEPT existente (ESTAIR) para que pueda usarse con personas con psicosis (RQ 1)

Objetivo 2: Probar la viabilidad, aceptabilidad y seguridad de la terapia modular CPSTD en personas con psicosis (RQ 2,3)

Objetivo 3: Probar las tasas de reclutamiento, la calidad de los datos y los procedimientos de prueba para un Paraguas definitivo (RQ 3,4)

Preguntas de investigación (RC):

RQ 1: ¿Se puede adaptar y utilizar una intervención eficaz para TEPT (ESTAIR) para ayudar a las personas con psicosis?

RQ 2: ¿Qué proporción de personas elegibles participan, participan y completan las intervenciones como parte del ensayo de Umbrella?

RQ 3: ¿Qué proporción de personas elegibles participan, se involucran y completan evaluaciones de investigación y, por lo tanto, qué calidad de datos y tasas de finalización se pueden obtener?

RQ 4: ¿Qué tamaño de muestra se requiere para un ensayo definitivo?

DISEÑO DEL ESTUDIO

Después de consultar con NIHR EME, este estudio ha sido diseñado para garantizar que los investigadores puedan reclutar y retener con éxito a los participantes en un ensayo más grande caracterizado por los mismos parámetros de diseño (p. ej., proporción de asignación, evaluación ciega, tipos de tratamiento y control ofrecidos, sitios múltiples) . El estudio piloto aleatorizado propuesto es, por lo tanto, un ensayo piloto de factibilidad/piloto de 20 meses de duración de un ensayo paraguas ciego de un solo (evaluador) multisitio de intervenciones psicológicas para tratar los síntomas del TEPT en personas diagnosticadas con psicosis no afectiva (trastornos del espectro de la esquizofrenia). Ha sido diseñado principalmente para examinar las tasas de retención de datos posteriores al tratamiento (8 semanas) para el resultado primario planificado (PANSS; síntomas psicóticos) en un futuro ensayo definitivo. En este estudio y en el futuro, los participantes serán asignados al azar para recibir el tratamiento habitual (TAU) más una intervención psicológica para mejorar (i) la desregulación afectiva (AD), (ii) el autoconcepto negativo (NSC), o (iii) relaciones perturbadas (DR), o TAU solo a modo de condición de control.

Para garantizar el reclutamiento de un grupo grande de participantes de múltiples sitios, el 50 % de la muestra se reclutará del sitio principal (NHS Lothian) y el 50 % del NHS Greater Glasgow and Clyde. Cada grupo de intervención se comparará con su propio grupo de control (cada uno recibirá el mismo procedimiento estandarizado) para garantizar que los participantes en cada ensayo sean equivalentes con respecto a su mecanismo de presentación.

Participantes y entorno: Los adultos (de 18 a 65 años) diagnosticados con un trastorno del espectro esquizofrénico y la presencia de EA, NSC o DR (como resultado de la exposición a eventos traumáticos de la vida) serán reclutados de los servicios de salud mental del NHS para pacientes hospitalizados y ambulatorios en dos sitios escoceses; 50% del NHS Lothian; 50% del NHS Greater Glasgow and Clyde.

Asignación y aleatorización: los participantes se asignarán al azar a uno de los IC-RCT de dos brazos en función de si presentan AD, NSC o DR (puntuación ≥2 en cada dominio evaluado por el ITQ). Los participantes con múltiples mecanismos serán asignados aleatoriamente. Todos los participantes serán aleatorizados (1:1) al tratamiento o al control utilizando la aleatorización en línea de sobre sellado antes del inicio de la sesión de tratamiento 1.

Intervenciones y control: Cada uno de los tres módulos ESTAIR DSO es estructuralmente equivalente (6 sesiones cada uno durante 8 semanas) y será administrado por el mismo terapeuta capacitado. Cada uno ha sido diseñado para reducir los síntomas de un grupo específico de síntomas de CPTSD (AD, NSC o DR). Los participantes asignados a la intervención recibirán uno de los tres módulos de 6 sesiones, durante una ventana de 8 semanas. En el ensayo completo, se controlará si TAU modera los resultados mediante el uso de una herramienta adecuada (es decir, Inventario del Servicio de Recibo del Cliente; CSRI).

Recopilación y enmascaramiento de datos: los datos de investigación clínica se recopilarán al inicio, después de la intervención (semana 8) y de seguimiento (semana 12). Los RA se enmascararán en la asignación de grupos para demostrar a los futuros financiadores que esto se puede lograr en una prueba de Umbrella. Los descansos ciegos se registrarán y minimizarán utilizando estrategias previamente exitosas (por ejemplo, oficinas / diarios separados).

Análisis de datos: se llevará a cabo un análisis ciego de los datos de resultados de acuerdo con un plan completamente registrado previamente. Las proporciones, las medias, las DE, los tamaños del efecto y los IC del 95 % para todos los puntos temporales se informarán de forma descriptiva tanto por intención de tratar estricta como por protocolo (≥50 % de asistencia al tratamiento o control). Los datos faltantes debido a la deserción se minimizarán manteniendo hasta dos contactos telefónicos con los participantes entre las evaluaciones.

Criterios de progresión para un ensayo completo: los investigadores progresarán si se logra el objetivo de reclutamiento y se adquieren datos PANSS posteriores a la intervención (8 semanas) de ≥75% de los aleatorizados (45).

Equipo de investigación y grupo asesor de expertos

Este proyecto recibirá un fuerte apoyo de: A) Un grupo asesor de expertos: incluirá un experto con experiencia interesado en la investigación en trauma y psicosis B) Un equipo de investigación multidisciplinario con experiencia: el equipo ha sido elegido para garantizar que incluya , experiencia académica y metodológica y experiencia en todas las áreas relevantes requeridas para completar con éxito el proyecto.

POBLACIÓN DE ESTUDIO

NÚMERO DE PARTICIPANTES Se utilizó la orientación del NIHR para calcular que 60 participantes (2 por mes por sitio durante 15 meses) nos permitirán estimar una tasa de abandono (es decir, no retención de datos) del 15 %, en la semana 8, con un intervalo de confianza del 95 % de +/- 10 %. Se estima que la proporción de personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia que tienen al menos uno de los mecanismos causales propuestos es de aproximadamente el 40 %.

IDENTIFICACIÓN Y RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES Al igual que en los ensayos anteriores en el campo de la psicosis, los guías locales permitirán a los RA visitar los servicios clínicos para presentar el ensayo, determinar el interés inicial y distribuir hojas de información. Los remitentes buscarán el consentimiento de los participantes potenciales para ser contactados por los investigadores. A quienes den su consentimiento se les entregará una hoja de información del participante y se responderán las dudas iniciales. Se les volverá a contactar después de un período mínimo. Los que consientan serán evaluados. Los elegibles entrarán en el juicio.

Se aceptará la auto referencia. Se colocará un cartel en los servicios de salud mental del NHS para anunciar el estudio. Si un individuo se autorremite, solo se incluirá si acepta que los investigadores se comuniquen con un profesional de salud mental involucrado en su atención, para obtener información con fines de evaluación de riesgos y para garantizar que la participación no esté contraindicada de alguna manera.

PARTICIPANTES CON CONSENTIMIENTO Solo se incluirán adultos que tengan capacidad para dar su consentimiento para la investigación. Para los participantes potenciales que ingresan al estudio a través de la vía de reclutamiento de referencia médica, su médico discutirá el estudio con ellos, responderá cualquier pregunta, les dará una hoja de información y buscará su consentimiento verbal para transmitir sus detalles al equipo de investigación y les permitirá para completar una evaluación inicial de riesgos. Luego, un asistente de investigación (RA) capacitado y supervisado se comunicará con los médicos para recopilar los datos de contacto de los posibles participantes y completar la evaluación de riesgos. Luego, el RA se comunicará directamente con los participantes potenciales para analizar más a fondo el estudio y responder cualquier pregunta.

Para los participantes potenciales que ingresan al estudio a través de la autorremisión, el RA obtendrá su consentimiento verbal explícito para comunicarse con su trabajador clave/coordinador de atención para determinar si cumplen con los criterios de inclusión para el estudio y para completar una evaluación de riesgo inicial. El RA también le preguntará al equipo de atención clínica si tienen alguna inquietud sobre la capacidad del posible participante para dar su consentimiento para participar en la investigación. Si los participantes cumplen con los criterios de inclusión para el estudio y continúan expresando su interés en participar, la RA se comunicará con ellos para concertar una cita. Todos los potenciales participantes tendrán el tiempo que deseen para considerar la ficha informativa antes de ser contactados por la AR, con un plazo mínimo de 48 horas. La hoja de información detallará lo que se les pide a los participantes que hagan, cómo se usará su información y los posibles riesgos y beneficios de participar en el estudio.

RETIRO DEL PARTICIPANTE Los participantes son libres de retirarse del estudio en cualquier momento, sin dar ninguna razón y sin que se vean afectados sus derechos legales o atención habitual. Los investigadores también pueden retirar a los participantes si consideran que su continuación es perjudicial.

Se solicitará el consentimiento previo de todos los participantes para conservar sus datos existentes en caso de que posteriormente se retiren debido a la pérdida de contacto o la pérdida de la capacidad para dar su consentimiento para la investigación, cuando no nos hayan informado de otro modo que desean que se eliminen sus datos.

Consulte la información a continuación sobre los eventos adversos graves.

SUSPENSIÓN O INTERRUPCIÓN DEL ESTUDIO La investigación se detendría en el caso de una serie de AAG que se consideren atribuibles a la participación en PICASSO. Todos los SAE se pasarán al Comité de Ética y Monitoreo de Datos (DMEC) independiente para su revisión, quien tendría la responsabilidad de asesorar al Investigador Principal y al Patrocinador sobre si son atribuibles a la participación en el estudio, estableciendo el umbral para la interrupción y emitiendo consejos para suspender o interrumpir. Después de tener en cuenta el asesoramiento del DMEC y consultar con el Investigador Jefe, el Patrocinador y el Comité de Ética de la Investigación (REC) tomarán la decisión final sobre si el ensayo continuará o no. Consulte la Sección 9 para obtener más detalles.

EVENTOS ADVERSOS

PARTICIPANTES Las intervenciones se han utilizado anteriormente con personas con TEPT, incluso en ensayos controlados aleatorios y no se han informado eventos adversos graves. Sin embargo, los investigadores desean mejorar el registro y la notificación de los efectos adversos de las intervenciones psicológicas y, por lo tanto, han desarrollado un protocolo sólido para evaluar y gestionar dicho riesgo, que se completará al final del tratamiento y en el seguimiento por parte de los RA enmascarados para condición de tratamiento. Usando un enfoque adaptado del ensayo DEC:IDES, los eventos adversos graves se definirán como (i) muerte por suicidio; (ii) intento de suicidio; (iii) crisis suicida sin intento; (iv) exacerbación grave de los síntomas (puntuación de ≥6 en la escala de impresión clínica global (CGI) y la escala de mejora CGI calificadas por el paciente o el investigador). Los eventos adversos no graves se definirán como una puntuación de ≥3 ('bastante' o 'bastante' de acuerdo) en cualquier elemento relevante (p. ej., empeoramiento subjetivo del estado mental, mayor estigma, mayor uso de medicamentos, mayor conflicto) en el Cuestionario de Eventos Adversos de 27 ítems calificado por el paciente.

Este protocolo, excepto el Cuestionario de eventos adversos (que está diseñado para completarse después del tratamiento), también lo completarán los médicos durante la intervención (es decir, cada sesión) para completar una evaluación de los eventos adversos graves. Esto será principalmente para fines clínicos, aunque los puntajes también se informarán al DMEC, al patrocinador y en el documento final.

Como se indicó anteriormente, la DMEC revisará cada evento adverso grave (SAE) y proporcionará una evaluación independiente al Patrocinador (Edinburgh Napier University) sobre si es probable o no atribuible a la participación de la persona en PICASSO. El patrocinador tomará la decisión final sobre si el SAE fue atribuible a la participación y, por lo tanto, si debe informarse al NHS REC.

La investigación se detendría en el caso de una serie de SAE que se consideren atribuibles a la participación en PICASSO. Todos los SAE se pasarán al DMEC independiente para su revisión, quien tendría la responsabilidad de asesorar al investigador principal y al patrocinador si son atribuibles a la participación en el estudio, establecer el umbral para la interrupción y emitir consejos para suspender o interrumpir. Después de tener en cuenta el asesoramiento de la DMEC y consultar con el Investigador Jefe, el Patrocinador y el REC tomarán la determinación final sobre si el ensayo continuará o no. Consulte la Sección 9 para obtener más detalles.