Psychologische interventies voor complexe PTSS en schizofreniespectrumstoornis: PICASSO-onderzoek (PICASSO)

ACHTERGROND & RATIONALE VOOR STUDIE

Psychose, gekenmerkt door ongebruikelijke ervaringen zoals wanen en hallucinaties, wordt vaak geassocieerd met de diagnose schizofrenie. Het treft tot 3% van de bevolking, en personen met deze aandoening ervaren vaak een hoge mate van angst, een verlies van vermogen om te plannen en te werken, en een verlies van interpersoonlijke relaties. Mensen met een psychose sterven 15-20 jaar eerder dan de algemene bevolking, maar de bestaande behandelingen voor psychose hebben op zijn best een bescheiden effect op de symptomen en het daarmee samenhangende leed. Bijgevolg blijven vele duizenden mensen achter met zeer verontrustende symptomen die resistent blijven tegen de huidige behandeling.

Blootstelling aan jeugdtrauma's verhoogt het risico op het ontwikkelen van een psychose aanzienlijk. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) en psychose komen vaak samen voor en PTSS is een bekende risicofactor voor latere psychose. Strategieën om PTSS bij psychose te behandelen hebben echter beperkt succes gehad. Dit kan komen doordat psychose overlapt met een complexere aandoening dan PTSS, namelijk Complexe PTSD (CPTSD). CPTSD, nu erkend in de 11e herziening van de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD-11) van de Wereldgezondheidsorganisatie, wordt gedefinieerd als PTSD (d.w.z. opdringerige gedachten, vermijden van herinneringen aan de traumatische herinnering en hyperarousal) en gelijktijdig optredende symptomen van affectontregeling (AD), negatief zelfbeeld (NSC) en verstoorde relaties (DR). Deze symptoomdomeinen, die gewoonlijk Disturbances of Self-Organisation (DSO) worden genoemd, komen ook veel voor bij psychose en lijken de relatie tussen tegenspoed in de kindertijd en psychotische symptomen te bemiddelen. In een recent pilootonderzoek (n=85) onderschreef 41% van de mensen met psychose de symptomen van CPTSD, wat bevestigt dat CPTSD en psychose heel vaak samen voorkomen. Psychologische behandelingen die CPTSS-symptomen verminderen, kunnen dus een nieuwe richting vertegenwoordigen in zowel de conceptualisering als de behandeling van psychose.

Hoewel er sterk observationeel bewijs is dat traumatische stress psychose kan veroorzaken via CPTSD-symptomen, is deze relatie niet experimenteel getest. Bovendien, hoewel er bestaande psychologische interventies zijn voor CPTSS-symptomen, is het niet bekend of deze effectief zijn in het verminderen van psychotische symptomen. Gebaseerd op een gevestigde effectieve therapie voor complexe traumatisering (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation; STAIR), hebben de onderzoekers onlangs een behandelprotocol voor CPTSD (Enhanced STAIR for CPTSD - ESTAIR) ontwikkeld met drie modules van 6 sessies gericht op individuele DSO-symptoomclusters van CPTSD (AR, NSC en DR). De volgende fase van ons onderzoek zal zich richten op de vraag of het richten van DSO-symptomen bij mensen met psychose behandelingen voor psychose kan verbeteren. De onderzoekers zullen de haalbaarheid onderzoeken van het uitvoeren van een 'Umbrella trial' om te testen of CPTSD-symptomen causaal verband houden met psychose, en effectievere traumagerichte psychologische interventies voor psychose ontwikkelen. Dit omvat het tegelijkertijd uitvoeren van drie enkelblinde 'interventionistisch-causale' gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (IC-RCT's), die elk testen of een individuele ESTAIR DSO-module (die AD, NSC of DR aanpakt) verbeteringen in psychotische symptomen veroorzaakt. Aanbevolen om de behandeling van psychotische symptomen zoals wanen te versnellen. Het gelijktijdig uitvoeren van deze geavanceerde onderzoeken kan 10-15 jaar eerder significante bevindingen opleveren in vergelijking met het afzonderlijk uitvoeren van elk onderzoek. Als de haalbaarheid van deze Umbrella-studie kan worden vastgesteld, gedefinieerd als succesvolle rekrutering en retentie van deelnemers met psychose, zullen de onderzoekers financiering zoeken om een ​​definitieve studie uit te voeren.

DOELSTELLINGEN en ONDERZOEKSVRAGEN

Doel 1: Een bestaande modulaire CPTSD-interventie (ESTAIR) aanpassen zodat deze kan worden gebruikt bij mensen met een psychose (RQ 1)

Doel 2: Test haalbaarheid, aanvaardbaarheid en veiligheid van de CPSTD modulaire therapie bij mensen met psychose (RQ 2,3)

Doel 3: Wervingspercentages, gegevenskwaliteit en proefprocedures testen voor een definitieve Umbrella (RQ 3,4)

Onderzoeksvragen (RQ):

AQ 1: Kan een effectieve CPTSD-interventie (ESTAIR) worden aangepast en gebruikt om mensen met een psychose te helpen?

AQ 2: Welk deel van de in aanmerking komende personen neemt deel aan, neemt deel aan en voltooit de interventies als onderdeel van de Umbrella-studie?

AQ 3: Welk deel van de in aanmerking komende personen neemt deel aan, houdt zich bezig met en voltooit onderzoeksbeoordelingen, en welke gegevenskwaliteit en voltooiingspercentages kunnen daarom worden verkregen?

AQ 4: Welke steekproefomvang is vereist voor een definitieve proef?

STUDIE ONTWERP

Na overleg met NIHR EME is deze studie opgezet om ervoor te zorgen dat de onderzoekers met succes deelnemers kunnen werven en behouden voor een grotere studie die wordt gekenmerkt door dezelfde ontwerpparameters (bijv. toewijzingsratio, blinde beoordeling, aangeboden soorten behandeling en controle, meerdere locaties). . De voorgestelde gerandomiseerde pilotstudie is daarom een ​​20 maanden durende haalbaarheidsstudie/pilot van een multi-site single (beoordelaar) blinde Umbrella-studie van psychologische interventies om CPTSD-symptomen te behandelen bij mensen met de diagnose niet-affectieve psychose (schizofreniespectrumstoornissen). Het is in de eerste plaats ontworpen om gegevensretentiepercentages na de behandeling (8 weken) te onderzoeken voor het geplande primaire resultaat (PANSS; psychotische symptomen) in een toekomstig definitief onderzoek. In deze en de toekomstige studie zullen deelnemers willekeurig worden toegewezen aan behandeling zoals gewoonlijk (TAU) plus een psychologische interventie om (i) affectontregeling (AD), (ii) negatief zelfbeeld (NSC) of (iii) te verbeteren. verstoorde relaties (DR), of alleen TAU als controleconditie.

Om te zorgen voor werving uit een grote groep deelnemers van meerdere locaties, wordt 50% van de steekproef gerekruteerd via de leidende site (NHS Lothian) en 50% uit NHS Greater Glasgow en Clyde. Elke interventiegroep zal worden vergeleken met zijn eigen controlegroep (iedereen krijgt dezelfde gestandaardiseerde procedure) om ervoor te zorgen dat de deelnemers aan elke studie gelijkwaardig zijn met betrekking tot hun presentatiemechanisme.

Deelnemers en omgeving: Volwassenen (18-65 jaar) met de diagnose schizofreniespectrumstoornis en de aanwezigheid van AD, NSC of DR (als gevolg van blootstelling aan traumatische levensgebeurtenissen) zullen worden gerekruteerd uit intramurale en poliklinische NHS-GGZ-diensten in twee Schotse locaties; 50% van NHS Lothian; 50% van NHS Greater Glasgow en Clyde.

Toewijzing en randomisatie: Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan een van de tweearmige IC-RCT's op basis van of ze zich presenteren met AD, NSC of DR (score ≥2 in elk domein zoals beoordeeld door de ITQ). Deelnemers met meerdere mechanismen worden willekeurig toegewezen. Alle deelnemers worden gerandomiseerd (1:1) naar behandeling of controle met behulp van Sealed Envelope online randomisatie voorafgaand aan de start van behandelingssessie 1.

Interventies en controle: Elk van de drie ESTAIR DSO-modules is structureel equivalent (6 sessies elk gedurende 8 weken) en wordt gegeven door dezelfde getrainde therapeut. Elk is ontworpen om de symptomen van een specifiek CPTSD-symptoomcluster (AD, NSC of DR) te verminderen. Deelnemers die aan interventie zijn toegewezen, ontvangen een van de drie modules van 6 sessies, gedurende een periode van 8 weken. Inventaris klantontvangstservice; MVO).

Gegevensverzameling en -maskering: Klinische onderzoeksgegevens worden verzameld bij baseline, post-interventie (week 8) en follow-up (week 12). RA's zullen worden gemaskeerd voor groepstoewijzing om aan toekomstige financiers te demonstreren dat dit haalbaar is in een Umbrella-proef. Blind-breaks worden geregistreerd en geminimaliseerd met behulp van eerder succesvolle strategieën (bijv. aparte kantoren / agenda's).

Gegevensanalyse: er wordt een blinde analyse van uitkomstgegevens uitgevoerd volgens een volledig vooraf geregistreerd plan. Verhoudingen, gemiddelden, SD's, effectgroottes en 95%-BI's voor alle tijdstippen zullen beschrijvend worden gerapporteerd op zowel een strikte intention-to-treat- als per-protocolbasis (≥50% aanwezigheid bij behandeling of controle). Ontbrekende gegevens als gevolg van uitval worden geminimaliseerd door maximaal twee telefonische contacten met deelnemers tussen de beoordelingen door te onderhouden.

Voortgangscriteria voor een volledig onderzoek: de onderzoekers zullen vooruitgang boeken als het wervingsdoel is bereikt en PANSS-gegevens na de interventie (8 weken) zijn verkregen van ≥75% van de gerandomiseerde deelnemers (45).

Onderzoeksteam & Expert Adviesgroep

Dit project zal sterke steun krijgen van: A) Een adviesgroep van deskundigen: hierin zal een ervaringsdeskundige zitten die geïnteresseerd is in onderzoek naar trauma en psychose B) Een ervaren multidisciplinair onderzoeksteam: het team is gekozen om ervoor te zorgen dat het klinische , academische en methodologische ervaring en expertise op alle relevante gebieden die nodig zijn voor een succesvolle afronding van het project.

STUDIE BEVOLKING

AANTAL DEELNEMERS NIHR-richtlijnen werden gebruikt om te berekenen dat 60 deelnemers (2 per maand per locatie gedurende 15 maanden) ons in staat zullen stellen om een ​​uitvalpercentage te schatten (d.w.z. data niet-retentie) van 15%, in week 8, tot binnen een 95% betrouwbaarheidsinterval van +/- 10%. Het percentage mensen met schizofreniespectrumstoornissen dat ten minste één van de door ons voorgestelde oorzakelijke mechanismen heeft, wordt geschat op ongeveer 40%.

IDENTIFICATIE EN AANWERVING VAN DEELNEMERS Net als bij eerdere onderzoeken op het gebied van psychose, zullen plaatselijke leiders RA's in staat stellen klinische diensten te bezoeken om het onderzoek voor te stellen, de aanvankelijke interesse vast te stellen en informatiebladen te verspreiden. Verwijzers zullen toestemming vragen aan potentiële deelnemers om door de onderzoekers te worden gecontacteerd. Degenen die ermee instemmen, krijgen een deelnemersinformatieblad en eventuele initiële vragen worden beantwoord. Na een minimale periode wordt er opnieuw contact met hen opgenomen. Degenen die ermee instemmen, zullen worden beoordeeld. Degenen die in aanmerking komen, zullen deelnemen aan het proces.

Zelfverwijzing wordt geaccepteerd. Er zal een poster worden geplaatst in de geestelijke gezondheidszorg van de NHS om reclame te maken voor het onderzoek. Als een persoon zichzelf doorverwijst, worden ze alleen opgenomen als ze ermee instemmen dat de onderzoekers contact opnemen met een professional in de geestelijke gezondheidszorg die bij hun zorg betrokken is, om informatie te verkrijgen voor risicobeoordelingsdoeleinden en om ervoor te zorgen dat deelname op de een of andere manier niet gecontra-indiceerd is.

TOESTEMMENDE DEELNEMERS Neem alleen volwassenen op die bekwaam zijn om toestemming te geven voor onderzoek. Voor potentiële deelnemers die aan het onderzoek deelnemen via het wervingstraject voor doorverwijzing door clinici, zal hun clinicus het onderzoek met hen bespreken, eventuele vragen beantwoorden, hen een informatieblad geven en hun mondelinge toestemming vragen om hun gegevens door te geven aan het onderzoeksteam, en hen toestaan om een ​​eerste risicobeoordeling uit te voeren. Een getrainde en begeleide onderzoeksassistent (RA) neemt vervolgens contact op met clinici om de contactgegevens van potentiële deelnemers te verzamelen en de risicobeoordeling te voltooien. De RA zal vervolgens rechtstreeks contact opnemen met potentiële deelnemers om het onderzoek verder te bespreken en eventuele vragen te beantwoorden.

Voor potentiële deelnemers die via zelfverwijzing aan het onderzoek deelnemen, zal de RA hun uitdrukkelijke mondelinge toestemming verkrijgen om contact op te nemen met hun sleutelwerker/zorgcoördinator om te bepalen of ze voldoen aan de inclusiecriteria voor het onderzoek en om een ​​eerste risicobeoordeling uit te voeren. De RA zal het klinische zorgteam ook vragen of zij zich zorgen maken over het vermogen van de potentiële deelnemer om toestemming te geven voor deelname aan onderzoek. Als deelnemers aan de inclusiecriteria voor het onderzoek voldoen en blijk blijven geven van interesse in deelname, zal de RA contact met hen opnemen om een ​​afspraak te maken. Alle potentiële deelnemers krijgen zo lang als ze willen het informatieblad in overweging voordat de RA contact met hen opneemt, met een minimumperiode van 48 uur. Het informatieblad beschrijft in detail wat de deelnemers wordt gevraagd te doen, hoe hun informatie zal worden gebruikt en de mogelijke risico's en voordelen van deelname aan het onderzoek.

TERUGTREKKING VAN DEELNEMERS Het staat deelnemers vrij om zich op elk moment terug te trekken uit het onderzoek, zonder opgave van reden en zonder dat dit gevolgen heeft voor hun wettelijke rechten of gebruikelijke zorg. Onderzoekers kunnen deelnemers ook terugtrekken als zij hun voortzetting schadelijk achten.

Voorafgaande toestemming zal worden gevraagd aan alle deelnemers om hun bestaande gegevens te behouden, mochten ze zich later terugtrekken vanwege verlies van contact of verlies van capaciteit om toestemming te geven voor onderzoek, wanneer ze ons niet anderszins hebben laten weten dat ze willen dat hun gegevens worden verwijderd.

Zie onderstaande informatie over ernstige ongewenste voorvallen.

SCHORSING OF STOPZETTING VAN DE STUDIE Bij een aantal SAE's die worden toegeschreven aan deelname aan PICASSO, wordt het onderzoek stopgezet. Alle SAE's worden ter beoordeling doorgegeven aan de onafhankelijke Data Monitoring and Ethics Committee (DMEC), die verantwoordelijk is voor het adviseren van de hoofdonderzoeker en de sponsor over de vraag of ze kunnen worden toegeschreven aan deelname aan de studie, het bepalen van de drempel voor stopzetting en het uitbrengen van advies aan opschorten of stopzetten. Na rekening te hebben gehouden met het advies van de DMEC en na overleg met de hoofdonderzoeker, zal de Sponsor and Research Ethics Committee (REC) de definitieve beslissing nemen over het al dan niet doorgaan van de studie. Zie hoofdstuk 9 voor meer details.

BIJWERKINGEN

DEELNEMERS De interventies zijn eerder gebruikt bij mensen met CPTSD, ook in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en er zijn geen ernstige bijwerkingen gemeld. De onderzoekers willen echter de registratie en rapportage van bijwerkingen van psychologische interventies verbeteren en hebben daarom een ​​robuust protocol ontwikkeld voor het beoordelen en beheersen van dergelijke risico's, dat zal worden voltooid aan het einde van de behandeling en bij de follow-up door RA's gemaskeerd om behandeling voorwaarde. Met behulp van een benadering die is aangepast aan de DEC:IDES-studie, zullen ernstige ongewenste voorvallen worden gedefinieerd als (i) overlijden door zelfmoord; (ii) zelfmoordpoging; (iii) zelfmoordcrisis zonder poging; (iv) ernstige symptoomverergering (score van ≥6 op de door patiënten of onderzoekers beoordeelde Clinical Global Impression Scale (CGI) en CGI-Improvement scale). Niet-ernstige ongewenste voorvallen worden gedefinieerd als een score van ≥3 (eens 'behoorlijk veel' of 'veel') op elk relevant item (bijv. subjectief verslechterende mentale toestand, verhoogd stigma, toegenomen medicatiegebruik, toegenomen conflicten) op de door de patiënt beoordeelde vragenlijst over ongewenste voorvallen met 27 items.

Dit protocol, met uitzondering van de vragenlijst over ongewenste voorvallen (die is ontworpen om na de behandeling te worden ingevuld), zal ook door clinici worden ingevuld tijdens de interventie (d.w.z. elke sessie) om een ​​beoordeling van ernstige bijwerkingen te voltooien. Dit zal in de eerste plaats voor klinische doeleinden zijn, hoewel scores ook zullen worden gerapporteerd aan de DMEC, de sponsor en in het definitieve artikel.

Zoals hierboven vermeld, zal de DMEC elk ernstig ongewenst voorval (SAE's) beoordelen en een onafhankelijke beoordeling geven aan de sponsor (Edinburgh Napier University) of het al dan niet waarschijnlijk te wijten is aan de deelname van de persoon aan PICASSO. De sponsor zal de uiteindelijke beslissing nemen of de SAE te wijten was aan deelname, en dus of het moet worden gemeld aan de NHS REC.

Bij een aantal SAE's die worden toegeschreven aan deelname aan PICASSO, wordt het onderzoek stopgezet. Alle SAE's worden ter beoordeling doorgegeven aan de onafhankelijke DMEC, die verantwoordelijk is voor het adviseren van de hoofdonderzoeker en de sponsor over de vraag of ze te wijten zijn aan deelname aan de studie, het vaststellen van de drempel voor stopzetting en het geven van advies om op te schorten of te stoppen. Na rekening te hebben gehouden met het advies van de DMEC en overleg met de hoofdonderzoeker, zullen de sponsor en REC de definitieve beslissing nemen over het al dan niet voortzetten van de proef. Zie hoofdstuk 9 voor meer details.