Interwencje psychologiczne w przypadku złożonego PTSD i zaburzeń ze spektrum schizofrenii: próba PICASSO (PICASSO)

TŁO I UZASADNIENIE STUDIÓW

Psychoza, charakteryzująca się niezwykłymi doświadczeniami, takimi jak urojenia i halucynacje, jest często kojarzona z rozpoznaniem schizofrenii. Dotyka do 3% populacji, a osoby z tym schorzeniem często doświadczają wysokiego poziomu stresu, utraty zdolności do planowania i pracy oraz utraty relacji międzyludzkich. Osoby z psychozą umierają 15-20 lat wcześniej niż populacja ogólna, jednak istniejące metody leczenia psychozy mają co najwyżej niewielki wpływ na objawy i związany z nimi niepokój. W rezultacie wiele tysięcy ludzi pozostaje z bardzo niepokojącymi objawami, które pozostają oporne na obecne leczenie.

Narażenie na traumę z dzieciństwa znacznie zwiększa ryzyko rozwoju psychozy. Zespół stresu pourazowego (PTSD) i psychoza często współwystępują, a PTSD jest znanym czynnikiem ryzyka późniejszej psychozy. Jednak strategie leczenia PTSD w psychozie odniosły ograniczony sukces. Może to być spowodowane tym, że psychoza nakłada się na bardziej złożony stan niż PTSD, a mianowicie złożony zespół stresu pourazowego (CPTSD). CPTSD, obecnie rozpoznawane w 11. rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-11), jest definiowane jako PTSD (tj. natrętne myśli, unikanie przypomnień traumatycznych wspomnień i nadmierne pobudzenie) oraz współwystępujące objawy dysregulacji afektu (AD), negatywnej samooceny (NSC) i zaburzonych relacji (DR). Te domeny objawów, które są powszechnie określane jako zaburzenia samoorganizacji (DSO), są również bardzo rozpowszechnione w psychozach i wydają się pośredniczyć w związku między przeciwnościami losu w dzieciństwie a objawami psychotycznymi. W niedawnym badaniu pilotażowym (n=85) 41% osób z psychozą potwierdziło objawy CPTSD, potwierdzając, że CPTSD i psychoza bardzo często współwystępują. Zatem terapie psychologiczne, które zmniejszają objawy CPTSD, mogą stanowić nowy kierunek zarówno w konceptualizacji, jak i leczeniu psychozy.

Chociaż istnieją mocne dowody obserwacyjne, że traumatyczny stres może powodować psychozę poprzez objawy CPTSD, związek ten nie został przetestowany eksperymentalnie. Ponadto, chociaż istnieją interwencje psychologiczne w przypadku objawów CPTSD, nie wiadomo, czy są one skuteczne w zmniejszaniu objawów psychotycznych. W oparciu o ustaloną skuteczną terapię złożonej traumy (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation; STAIR), badacze opracowali niedawno protokół leczenia CPTSD (Enhanced STAIR for CPTSD - ESTAIR z trzema 6-sesyjnymi modułami ukierunkowanymi na poszczególne grupy objawów DSO o CPTSD (AR, NSC i DR). Następny etap naszych badań skupi się na tym, czy celowanie w objawy DSO u osób z psychozą może poprawić leczenie psychozy. Badacze zbadają wykonalność przeprowadzenia „próby parasolowej” w celu sprawdzenia, czy objawy CPTSD są przyczynowo związane z psychozą, i opracują skuteczniejsze interwencje psychologiczne skoncentrowane na traumie w przypadku psychozy. Polega to na równoczesnym przeprowadzeniu trzech randomizowanych, kontrolowanych badań „interwencjonistyczno-przyczynowych” z pojedynczą ślepą próbą (IC-RCT), z których każde sprawdza, czy indywidualny moduł ESTAIR DSO (odnoszący się do AD, NSC lub DR) powoduje poprawę objawów psychotycznych. Zalecane w celu przyspieszenia leczenia objawów psychotycznych, takich jak urojenia, jednoczesne przeprowadzanie tych zaawansowanych badań może przynieść istotne wyniki 10-15 lat wcześniej niż przeprowadzanie każdego badania indywidualnie. Jeśli uda się ustalić wykonalność tego badania Umbrella, zdefiniowaną jako udana rekrutacja i zatrzymanie uczestników z psychozą, badacze będą szukać funduszy na przeprowadzenie ostatecznego badania.

CELE I PYTANIA BADAWCZE

Cel 1: Dostosuj istniejącą modułową interwencję CPTSD (ESTAIR), aby można ją było stosować u osób z psychozą (RQ 1)

Cel 2: Zbadanie wykonalności, akceptowalności i bezpieczeństwa terapii modułowej CPSTD u osób z psychozą (RQ 2,3)

Cel 3: Przetestuj wskaźniki rekrutacji, jakość danych i procedury próbne dla ostatecznego parasola (RQ 3,4)

Pytania badawcze (RQ):

Pytanie 1: Czy skuteczna interwencja CPTSD (ESTAIR) może zostać dostosowana i wykorzystana do pomocy osobom z psychozą?

Pytanie 2: Jaki odsetek kwalifikujących się osób uczestniczy, angażuje się i kończy interwencje w ramach badania Umbrella?

Pytanie 3: Jaki odsetek kwalifikujących się osób bierze udział w ocenach badań, angażuje się w nie i przeprowadza je, a także jaką jakość danych i wskaźniki ukończenia można w związku z tym uzyskać?

Pytanie 4: Jaka wielkość próbki jest wymagana do ostatecznego badania?

PROJEKT BADANIA

Po konsultacjach z NIHR EME badanie to zostało zaprojektowane tak, aby badacze mogli skutecznie rekrutować i zatrzymywać uczestników w większym badaniu charakteryzującym się tymi samymi parametrami projektowymi (np. . Proponowane randomizowane badanie pilotażowe jest zatem 20-miesięcznym badaniem wykonalności/pilotażu wieloośrodkowego, pojedynczego (oceniającego) ślepego badania parasolowego dotyczącego interwencji psychologicznych w celu leczenia objawów CPTSD u osób, u których zdiagnozowano psychozę nieafektywną (zaburzenia ze spektrum schizofrenii). Został zaprojektowany przede wszystkim w celu zbadania wskaźników retencji danych po leczeniu (8 tygodni) dla planowanego pierwotnego wyniku (PANSS; objawy psychotyczne) w przyszłej ostatecznej próbie. W tym i przyszłym badaniu uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do leczenia jak zwykle (TAU) oraz interwencji psychologicznej w celu poprawy (i) dysregulacji afektu (AD), (ii) negatywnej samooceny (NSC) lub (iii) zaburzone relacje (DR) lub sam TAU jako warunek kontroli.

Aby zapewnić rekrutację z dużej puli uczestników z wielu ośrodków, 50% próby zostanie zrekrutowane z ośrodka wiodącego (NHS Lothian), a 50% z NHS Greater Glasgow i Clyde. Każda grupa interwencyjna zostanie porównana z własną grupą kontrolną (każda otrzyma tę samą wystandaryzowaną procedurę), aby upewnić się, że uczestnicy każdego badania są równoważni pod względem mechanizmu prezentacji.

Uczestnicy i otoczenie: Dorośli (w wieku 18-65 lat) ze zdiagnozowanym zaburzeniem ze spektrum schizofrenii oraz obecnością AD, NSC lub DR (w wyniku narażenia na traumatyczne wydarzenia życiowe) będą rekrutowani z szpitalnych i ambulatoryjnych usług zdrowia psychicznego NHS w dwóch strony szkockie; 50% z NHS Lothian; 50% z NHS Greater Glasgow i Clyde.

Alokacja i randomizacja: Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwuramiennych IC-RCT na podstawie tego, czy zgłaszają się z AD, NSC czy DR (wynik ≥2 w każdej domenie według oceny ITQ). Uczestnicy z wieloma mechanizmami zostaną losowo przydzieleni. Wszyscy uczestnicy zostaną losowo przydzieleni (1:1) do leczenia lub grupy kontrolnej przy użyciu randomizacji online w zamkniętej kopercie przed rozpoczęciem sesji leczenia 1.

Interwencje i kontrola: Każdy z trzech modułów ESTAIR DSO jest strukturalnie równoważny (6 sesji w ciągu 8 tygodni) i będzie prowadzony przez tego samego wyszkolonego terapeutę. Każdy z nich został zaprojektowany w celu zmniejszenia objawów określonego zespołu objawów CPTSD (AD, NSC lub DR). Uczestnicy przydzieleni do interwencji otrzymają jeden z trzech modułów składających się z 6 sesji w ciągu 8 tygodni. W pełnym badaniu będzie monitorowane, czy TAU moderuje wyniki za pomocą odpowiedniego narzędzia (tj. Inwentaryzacja obsługi odbioru klienta; CSRI).

Gromadzenie i maskowanie danych: Dane z badań klinicznych zostaną zebrane na początku badania, po interwencji (tydzień 8) i po zakończeniu leczenia (tydzień 12). RA będą maskowane do alokacji grupowej, aby pokazać przyszłym darczyńcom, że jest to możliwe w ramach procesu Umbrella. Przerwy w ciemno będą rejestrowane i minimalizowane przy użyciu wcześniej skutecznych strategii (np. oddzielne biura / pamiętniki).

Analiza danych: zostanie przeprowadzona ślepa analiza danych wynikowych zgodnie z całkowicie wcześniej zarejestrowanym planem. Proporcje, średnie, odchylenia standardowe, wielkości efektu i 95% CI dla wszystkich punktów czasowych zostaną przedstawione opisowo zarówno na podstawie ścisłego zamiaru leczenia, jak i na podstawie protokołu (≥50% obecności w leczeniu lub kontroli). Brakujące dane z powodu ścierania zostaną zminimalizowane dzięki utrzymywaniu do dwóch kontaktów telefonicznych z uczestnikami między ocenami.

Kryteria progresji dla pełnego badania: badacze będą się rozwijać, jeśli cel rekrutacji zostanie osiągnięty, a dane PANSS po interwencji (8 tygodni) zostaną pozyskane od ≥75% osób poddanych randomizacji (45).

Zespół badawczy i ekspercka grupa doradcza

Ten projekt otrzyma silne wsparcie od: A) Eksperckiej grupy doradczej: w jej skład wejdą eksperci z doświadczeniem zainteresowany badaniami nad traumą i psychozami B) Doświadczony multidyscyplinarny zespół badawczy: zespół został wybrany tak, aby obejmował badania kliniczne , doświadczenie akademickie i metodologiczne oraz wiedza fachowa we wszystkich odpowiednich obszarach wymaganych do pomyślnego zakończenia projektu.

BADANA POPULACJA

LICZBA UCZESTNIKÓW Wytyczne NIHR zostały wykorzystane do obliczenia, że ​​60 uczestników (2 miesięcznie na ośrodek w ciągu 15 miesięcy) pozwoli nam oszacować wskaźnik rezygnacji (tj. nieprzechowywanie danych) 15%, w 8. tygodniu, w granicach 95% przedziału ufności +/- 10%. Szacuje się, że odsetek osób z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii, które mają co najmniej jeden z proponowanych przez nas mechanizmów przyczynowych, wynosi około 40%.

IDENTYFIKACJA I REKRUTACJA UCZESTNIKÓW Podobnie jak w poprzednich badaniach w dziedzinie psychoz, lokalni liderzy umożliwią RA odwiedzanie placówek klinicznych w celu przedstawienia badania, określenia wstępnego zainteresowania i rozprowadzenia ulotek informacyjnych. Osoby polecające zwrócą się do potencjalnych uczestników o zgodę na skontaktowanie się z nimi przez badaczy. Osoby, które wyrażą zgodę, otrzymają arkusz informacyjny uczestnika i udzielą odpowiedzi na wszelkie wstępne pytania. Skontaktujemy się z nimi ponownie po upływie minimalnego czasu. Osoby, które wyrażą zgodę, zostaną ocenione. Kwalifikujący się wezmą udział w próbie.

Przyjmowane będą zgłoszenia własne. W placówkach służby zdrowia psychicznego NHS zostanie umieszczony plakat reklamujący badanie. Jeśli dana osoba zgłosi się samodzielnie, zostanie uwzględniona tylko wtedy, gdy wyrazi zgodę na skontaktowanie się badaczy ze specjalistą ds.

UCZESTNICY WYRAŻAJĄCY ZGODĘ Uwzględnieni zostaną wyłącznie dorośli, którzy są w stanie wyrazić zgodę na badanie. W przypadku potencjalnych uczestników przystępujących do badania poprzez ścieżkę rekrutacji skierowania od lekarza, ich klinicysta omówi z nimi badanie, odpowie na wszelkie pytania, przekaże im arkusz informacyjny i uzyska ustną zgodę na przekazanie ich danych zespołowi badawczemu oraz pozwoli im przeprowadzić wstępną ocenę ryzyka. Następnie wyszkolony i nadzorowany asystent badawczy (RA) skontaktuje się z klinicystami w celu zebrania danych kontaktowych potencjalnych uczestników i przeprowadzenia oceny ryzyka. RA skontaktuje się następnie bezpośrednio z potencjalnymi uczestnikami w celu dalszego omówienia badania i udzielenia odpowiedzi na wszelkie pytania.

W przypadku potencjalnych uczestników zgłaszających się do badania samodzielnie, RA uzyska ich wyraźną ustną zgodę na skontaktowanie się z pracownikiem kluczowym/koordynatorem opieki w celu ustalenia, czy spełniają kryteria włączenia do badania i przeprowadzenia wstępnej oceny ryzyka. RA zapyta również zespół opieki klinicznej, czy ma jakiekolwiek wątpliwości co do zdolności potencjalnego uczestnika do wyrażenia zgody na udział w badaniu. Jeżeli uczestnicy spełniają kryteria włączenia do badania i nadal wyrażają zainteresowanie udziałem, RA skontaktuje się z nimi w celu umówienia spotkania. Wszyscy potencjalni uczestnicy będą mieli tyle czasu, ile zechcą przeanalizować arkusz informacyjny przed skontaktowaniem się z RA, z minimalnym okresem 48 godzin. W arkuszu informacyjnym wyszczególnione zostaną zadania, o które proszeni są uczestnicy, sposób wykorzystania ich informacji oraz potencjalne zagrożenia i korzyści wynikające z udziału w badaniu.

WYCOFANIE UCZESTNIKA Uczestnicy mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie, bez podania przyczyny i bez wpływu na ich prawa lub zwykłą opiekę. Śledczy mogą również wycofać uczestników, jeśli uznają, że ich kontynuacja jest szkodliwa.

Wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o wcześniejszą zgodę na zachowanie istniejących danych, jeśli następnie wycofają się z powodu utraty kontaktu lub utraty zdolności do wyrażenia zgody na badania, jeżeli nie poinformowali nas w inny sposób, że chcą usunięcia swoich danych.

Zapoznaj się z poniższymi informacjami dotyczącymi poważnych zdarzeń niepożądanych.

ZAWIESZENIE LUB PRZERWANIE BADAŃ Badania zostaną przerwane w przypadku wystąpienia szeregu SAE, które można przypisać uczestnictwu w programie PICASSO. Wszystkie SAE zostaną przekazane do przeglądu niezależnemu Komitetowi ds. Monitorowania Danych i Etyki (DMEC), który byłby odpowiedzialny za doradzanie Głównemu Badaczowi i Sponsorowi, czy można je przypisać uczestnictwu w badaniu, ustalanie progu przerwania badania i udzielanie porad zawiesić lub przerwać. Po uwzględnieniu opinii DMEC i konsultacji z Głównym Badaczem, Komitet ds. Sponsora i Etyki Badań (REC) podejmie ostateczną decyzję, czy badanie będzie kontynuowane, czy nie. Więcej informacji znajduje się w rozdziale 9.

NIEPOŻĄDANE ZDARZENIA

UCZESTNICY Interwencje stosowano wcześniej u osób z CPTSD, w tym w badaniach z randomizacją i nie zgłoszono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych. Jednak badacze chcą ulepszyć rejestrowanie i zgłaszanie niepożądanych skutków interwencji psychologicznych i dlatego opracowali solidny protokół oceny i zarządzania takim ryzykiem, który zostanie zakończony pod koniec leczenia i podczas obserwacji przez RZS zamaskowane w celu stan leczenia. Stosując podejście zaadaptowane z badania DEC:IDES, poważne zdarzenia niepożądane zostaną zdefiniowane jako (i) śmierć w wyniku samobójstwa; (ii) próba samobójcza; (iii) kryzys samobójczy bez próby; (iv) poważne zaostrzenie objawów (ocena ≥6 na skala ogólnego wrażenia klinicznego (CGI) oceniana przez pacjenta lub badacza i skala poprawy CGI). Niepoważne zdarzenia niepożądane będą definiowane jako wynik ≥3 (zgadzam się „dość dużo” lub „dużo”) w dowolnej istotnej pozycji (np. subiektywnie pogarszający się stan psychiczny, zwiększone piętno, zwiększone stosowanie leków, nasilony konflikt) na 27-itemowy kwestionariusz zdarzeń niepożądanych oceniany przez pacjentów.

Protokół ten, z wyłączeniem Kwestionariusza zdarzeń niepożądanych (który jest przeznaczony do wypełnienia po zakończeniu leczenia), zostanie również wypełniony przez klinicystów podczas interwencji (tj. podczas każdej sesji) w celu dokonania oceny poważnych zdarzeń niepożądanych. Będzie to przede wszystkim do celów klinicznych, chociaż wyniki będą również zgłaszane do DMEC, Sponsora oraz w dokumencie końcowym.

Jak wspomniano powyżej, DMEC dokona przeglądu każdego poważnego zdarzenia niepożądanego (SAE) i przedstawi Sponsorowi (Uniwersytet Napier w Edynburgu) niezależną ocenę, czy można je przypisać uczestnictwu danej osoby w programie PICASSO. Sponsor podejmie ostateczną decyzję, czy SAE można przypisać uczestnictwu w badaniu, a zatem czy należy je zgłosić do NHS REC.

Badania zostałyby wstrzymane w przypadku szeregu SAE, które można przypisać uczestnictwu w PICASSO. Wszystkie SAE zostaną przekazane do przeglądu niezależnemu DMEC, który będzie odpowiedzialny za doradzanie Głównemu Badaczowi i Sponsorowi, czy można je przypisać uczestnictwu w badaniu, ustalanie progu przerwania badania i wydawanie zaleceń dotyczących zawieszenia lub przerwania badania. Po uwzględnieniu opinii DMEC i konsultacji z Głównym Badaczem, Sponsor i REC podejmą ostateczną decyzję, czy badanie będzie kontynuowane, czy nie. Więcej informacji znajduje się w rozdziale 9.