Intervenções psicológicas para TEPT complexo e transtorno do espectro da esquizofrenia: ensaio PICASSO (PICASSO)

ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO

A psicose, caracterizada por experiências incomuns, como delírios e alucinações, é comumente associada ao diagnóstico de esquizofrenia. Afeta até 3% da população, e os indivíduos com essa condição geralmente experimentam altos níveis de sofrimento, perda da capacidade de planejar e trabalhar e perda de relacionamentos interpessoais. As pessoas com psicose morrem 15 a 20 anos antes da população em geral; no entanto, os tratamentos existentes para psicose têm, na melhor das hipóteses, efeitos modestos sobre os sintomas e sofrimento relacionado. Consequentemente, muitos milhares de pessoas ficam com sintomas altamente angustiantes que permanecem resistentes ao tratamento atual.

A exposição a traumas na infância aumenta substancialmente o risco de desenvolver psicose. O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e a psicose frequentemente ocorrem concomitantemente e o TEPT é um fator de risco conhecido para psicose posterior. No entanto, as estratégias para tratar o TEPT na psicose tiveram sucesso limitado. Isso pode ocorrer porque a psicose se sobrepõe a uma condição mais complexa do que o TEPT, ou seja, TEPT Complexo (CPTSD). O CPTSD, agora reconhecido na 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde (CID-11), é definido como PTSD (i.e. pensamentos intrusivos, evitação de lembretes da memória traumática e hiperexcitabilidade) e sintomas concomitantes de desregulação afetiva (AD), autoconceito negativo (NSC) e relacionamentos perturbados (DR). Esses domínios de sintomas, comumente referidos como Distúrbios da Auto-Organização (DSO), também são altamente prevalentes na psicose e parecem mediar a relação entre a adversidade da infância e os sintomas psicóticos. Em um estudo piloto recente (n=85), 41% das pessoas com psicose endossaram sintomas de CPTSD, confirmando que CPTSD e psicose co-ocorrem com muita frequência. Assim, os tratamentos psicológicos que reduzem os sintomas do CPTSD podem representar uma nova direção tanto na conceituação quanto no tratamento da psicose.

Embora haja fortes evidências observacionais de que o estresse traumático pode causar psicose por meio de sintomas de CPTSD, essa relação não foi testada experimentalmente. Além disso, embora existam intervenções psicológicas para sintomas de CPTSD, não se sabe se elas são eficazes na redução dos sintomas psicóticos. Com base em uma terapia eficaz estabelecida para traumatização complexa (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation; STAIR), os pesquisadores criaram recentemente um protocolo de tratamento para CPTSD (Enhanced STAIR for CPTSD - ESTAIR com três módulos de 6 sessões direcionados a grupos individuais de sintomas DSO de CPTSD (AR, NSC e DR). A próxima etapa de nossa pesquisa se concentrará em identificar se os sintomas de DSO em pessoas com psicose podem melhorar os tratamentos para psicose. Os investigadores examinarão a viabilidade de conduzir um 'ensaio Umbrella' para testar se os sintomas de CPTSD estão causalmente relacionados à psicose e desenvolver intervenções psicológicas focadas no trauma mais eficazes para a psicose. Isso envolve a execução de três ensaios controlados randomizados (IC-RCTs) 'intervencionistas-causais' simples-cegos simultaneamente, cada um testando se um módulo ESTAIR DSO individual (dirigindo-se a AD, NSC ou DR) causa melhorias nos sintomas psicóticos. Recomendado para acelerar o tratamento de sintomas psicóticos, como delírios, a execução simultânea desses testes sofisticados pode produzir descobertas significativas 10 a 15 anos antes, em comparação com a execução de cada teste individualmente. Se a viabilidade deste estudo Umbrella puder ser estabelecida, definida como recrutamento bem-sucedido e retenção de participantes com psicose, os investigadores buscarão financiamento para realizar um estudo definitivo.

OBJETIVOS E QUESTÕES DE PESQUISA

Objetivo 1: Adaptar uma intervenção modular CPTSD existente (ESTAIR) para que possa ser usada com pessoas com psicose (RQ 1)

Objetivo 2: Testar a viabilidade, aceitabilidade e segurança da terapia modular CPSTD em pessoas com psicose (RQ 2,3)

Objetivo 3: Taxas de recrutamento de teste, qualidade dos dados e procedimentos de teste para um guarda-chuva definitivo (RQ 3,4)

Questões de pesquisa (RQ):

RQ 1: Uma intervenção CPTSD eficaz (ESTAIR) pode ser adaptada e usada para ajudar indivíduos com psicose?

RQ 2: Qual a proporção de indivíduos elegíveis que participam, se envolvem e completam as intervenções como parte do estudo Umbrella?

RQ 3: Que proporção de indivíduos elegíveis participa, se envolve e conclui avaliações de pesquisa e, portanto, que qualidade de dados e taxas de conclusão podem ser obtidas?

RQ 4: Qual tamanho de amostra é necessário para um estudo definitivo?

DESIGN DE ESTUDO

Após consulta com NIHR EME, este estudo foi projetado para garantir que os investigadores possam recrutar e reter participantes com sucesso em um estudo maior caracterizado pelos mesmos parâmetros de design (por exemplo, taxa de alocação, avaliação cega, tipos de tratamento e controle oferecidos, vários locais) . O estudo piloto randomizado proposto é, portanto, um piloto de viabilidade/piloto de 20 meses de um estudo Umbrella cego, multi-local (avaliador) de intervenções psicológicas para tratar sintomas de CPTSD em pessoas diagnosticadas com psicose não afetiva (distúrbios do espectro da esquizofrenia). Ele foi projetado principalmente para examinar as taxas de retenção de dados pós-tratamento (8 semanas) para o desfecho primário planejado (PANSS; sintomas psicóticos) em um estudo definitivo futuro. Neste e no futuro estudo, os participantes serão alocados aleatoriamente para receber tratamento como de costume (TAU) mais uma intervenção psicológica para melhorar (i) desregulação afetiva (AD), (ii) autoconceito negativo (NSC) ou (iii) relacionamentos perturbados (DR), ou TAU sozinho por meio de condição de controle.

Para garantir o recrutamento de um grande grupo de participantes de vários locais, 50% da amostra será recrutada no local principal (NHS Lothian) e 50% no NHS Greater Glasgow e Clyde. Cada grupo de intervenção será comparado ao seu próprio grupo de controle (cada um receberá o mesmo procedimento padronizado) para garantir que os participantes em cada ensaio sejam equivalentes em relação ao seu mecanismo de apresentação.

Participantes e ambiente: Adultos (de 18 a 65 anos) diagnosticados com transtorno do espectro da esquizofrenia e presença de DA, NSC ou DR (como resultado da exposição a eventos traumáticos da vida) serão recrutados de serviços de saúde mental do NHS para pacientes internados e ambulatoriais em dois sites escoceses; 50% do NHS Lothian; 50% do NHS Greater Glasgow e Clyde.

Alocação e randomização: Os participantes serão designados aleatoriamente para um dos IC-RCTs de dois braços com base no fato de apresentarem DA, NSC ou DR (pontuação ≥2 em cada domínio conforme avaliado pelo ITQ). Os participantes com vários mecanismos serão designados aleatoriamente. Todos os participantes serão randomizados (1:1) para tratamento ou controle usando a randomização online Sealed Envelope antes do início da sessão de tratamento 1.

Intervenções e controle: Cada um dos três módulos ESTAIR DSO é estruturalmente equivalente (6 sessões cada ao longo de 8 semanas) e será ministrado pelo mesmo terapeuta treinado. Cada um foi projetado para reduzir os sintomas de um grupo específico de sintomas de CPTSD (AD, NSC ou DR). Os participantes alocados para intervenção receberão um dos três módulos de 6 sessões, ao longo de uma janela de 8 semanas. No teste completo, será monitorado se o TAU modera os resultados usando uma ferramenta apropriada (ou seja, Inventário de Serviços de Recebimento de Clientes; CSRI).

Coleta e mascaramento de dados: Os dados da pesquisa clínica serão coletados na linha de base, pós-intervenção (semana 8) e acompanhamento (semana 12). Os RAs serão mascarados para alocação de grupo para demonstrar aos futuros financiadores que isso é possível em um teste da Umbrella. As quebras cegas serão registradas e minimizadas usando estratégias previamente bem-sucedidas (por exemplo, escritórios / agendas separados).

Análise de dados: Será realizada uma análise cega dos dados do resultado de acordo com um plano totalmente pré-registrado. Proporções, médias, SDs, tamanhos de efeito e ICs de 95% para todos os pontos de tempo serão relatados descritivamente com base na intenção de tratar e por protocolo (≥50% de atendimento no tratamento ou controle). A falta de dados devido ao atrito será minimizada mantendo até dois contatos telefônicos com os participantes entre as avaliações.

Critérios de progressão para um estudo completo: os investigadores progredirão se a meta de recrutamento for alcançada e os dados de PANSS pós-intervenção (8 semanas) forem adquiridos de ≥75% dos randomizados (45).

Equipe de Pesquisa e Grupo Consultivo de Especialistas

Este projeto receberá forte apoio de: A) Um grupo consultivo de especialistas: Isso incluirá um especialista com experiência em pesquisa em trauma e psicose B) Uma equipe de pesquisa multidisciplinar experiente: a equipe foi escolhida para garantir que inclua , experiência acadêmica e metodológica e especialização em todas as áreas relevantes necessárias para a conclusão bem-sucedida do projeto.

POPULAÇÃO DE ESTUDO

NÚMERO DE PARTICIPANTES A orientação do NIHR foi usada para calcular que 60 participantes (2 por mês por local durante 15 meses) nos permitirão estimar uma taxa de desistência (ou seja, não retenção de dados) de 15%, na semana 8, dentro de um intervalo de confiança de 95% de +/- 10%. A proporção de pessoas com transtornos do espectro da esquizofrenia que têm pelo menos um de nossos mecanismos causais propostos é estimada em aproximadamente 40%.

IDENTIFICAÇÃO E RECRUTAMENTO DE PARTICIPANTES Como nos estudos anteriores no campo da psicose, os líderes locais permitirão que os ARs visitem os serviços clínicos para apresentar o estudo, determinar o interesse inicial e distribuir folhetos informativos. Os referenciadores buscarão o consentimento de participantes em potencial para serem contatados pelos pesquisadores. Aqueles que consentirem receberão uma folha de informações do participante e quaisquer perguntas iniciais serão respondidas. Eles serão contatados novamente após um período mínimo. Os que consentirem serão avaliados. Os elegíveis entrarão no julgamento.

A auto-referência será aceita. Um pôster será colocado nos serviços de saúde mental do NHS para anunciar o estudo. Se um indivíduo se autoencaminhar, ele só será incluído se concordar que os investigadores entrem em contato com um profissional de saúde mental envolvido em seus cuidados, para obter informações para fins de avaliação de risco e para garantir que a participação não seja contra-indicada de alguma forma.

PARTICIPANTES COM CONSENTIMENTO Serão incluídos apenas adultos que tenham capacidade para consentir com a pesquisa. Para participantes em potencial que entram no estudo por meio do caminho de recrutamento de referência do médico, o médico discutirá o estudo com eles, responderá a quaisquer perguntas, fornecerá uma folha de informações e solicitará seu consentimento verbal para passar seus detalhes à equipe de pesquisa e permitir que eles para concluir uma avaliação de risco inicial. Um assistente de pesquisa (RA) treinado e supervisionado entrará em contato com os médicos para coletar detalhes de contato de possíveis participantes e concluir a avaliação de risco. O RA entrará em contato diretamente com os participantes em potencial para discutir mais o estudo e responder a quaisquer perguntas.

Para participantes em potencial que entram no estudo por autoencaminhamento, o RA obterá seu consentimento verbal explícito para entrar em contato com seu funcionário-chave/coordenador de atendimento para determinar se eles atendem aos critérios de inclusão para o estudo e para concluir uma avaliação de risco inicial. O AR também perguntará à equipe de atendimento clínico se eles têm alguma preocupação sobre a capacidade do potencial participante de consentir em participar da pesquisa. Caso os participantes atendam aos critérios de inclusão para o estudo e continuem a manifestar interesse em participar, o RA entrará em contato com eles para agendar um horário. Todos os potenciais participantes terão o tempo que quiserem para consultar a ficha informativa antes de serem contactados pela RA, com um prazo mínimo de 48 horas. A folha de informações detalhará o que os participantes devem fazer, como suas informações serão usadas e os possíveis riscos e benefícios de participar do estudo.

DESISTÊNCIA DO PARTICIPANTE Os participantes são livres para desistir do estudo a qualquer momento, sem dar qualquer motivo e sem que seus direitos legais ou cuidados habituais sejam afetados. Os investigadores também podem retirar os participantes se considerarem que sua continuação é prejudicial.

O consentimento prévio será solicitado a todos os participantes para manter seus dados existentes, caso eles se retirem posteriormente devido à perda de contato ou perda da capacidade de consentir na pesquisa, quando não nos informaram de outra forma que desejam que seus dados sejam removidos.

Veja as informações abaixo sobre Eventos Adversos Graves.

SUSPENSÃO OU DESCONTINUAÇÃO DO ESTUDO A pesquisa seria interrompida no caso de vários SAEs considerados atribuíveis à participação no PICASSO. Todos os SAEs serão repassados ​​ao comitê independente de monitoramento e ética de dados (DMEC) para revisão, que teria a responsabilidade de aconselhar o investigador principal e o patrocinador sobre se eles são atribuíveis à participação no estudo, estabelecendo o limite para descontinuação e emitindo conselhos para suspender ou interromper. Depois de levar em consideração o conselho do DMEC e consultar o investigador principal, o patrocinador e o Comitê de Ética em Pesquisa (REC) farão a determinação final sobre a continuidade ou não do estudo. Consulte a Seção 9 para obter mais detalhes.

EVENTOS ADVERSOS

PARTICIPANTES As intervenções foram usadas anteriormente com pessoas com CPTSD, inclusive em ensaios controlados randomizados e nenhum evento adverso grave foi relatado. No entanto, os investigadores desejam melhorar o registro e o relato dos efeitos adversos das intervenções psicológicas e, portanto, desenvolveram um protocolo robusto para avaliar e gerenciar esse risco, que será concluído no final do tratamento e no acompanhamento pelos ARs mascarados para condição de tratamento. Usando uma abordagem adaptada do estudo DEC:IDES, os eventos adversos graves serão definidos como (i) morte por suicídio; (ii) tentativa de suicídio; (iii) crise suicida sem tentativa; (iv) exacerbação grave dos sintomas (classificação de ≥6 em a Escala de Impressão Clínica Global (CGI) avaliada pelo paciente ou pesquisador e a escala de Melhoria CGI). Eventos adversos não graves serão definidos como uma pontuação de ≥3 (concordo 'bastante' ou 'muito') em qualquer item relevante (por exemplo, piora subjetiva do estado mental, estigma elevado, aumento do uso de medicamentos, aumento de conflitos) em o Questionário de Eventos Adversos de 27 itens avaliado pelo paciente.

Este protocolo, excluindo o Questionário de Eventos Adversos (que foi desenvolvido para ser preenchido após o tratamento), também será preenchido pelos médicos durante a intervenção (ou seja, todas as sessões) para completar uma avaliação de eventos adversos graves. Isso será principalmente para fins clínicos, embora as pontuações também sejam relatadas ao DMEC, ao patrocinador e no trabalho final.

Conforme observado acima, o DMEC revisará cada evento adverso grave (SAEs) e fornecerá uma avaliação independente ao Patrocinador (Edinburgh Napier University) se é provável que seja ou não atribuível à participação da pessoa no PICASSO. O Patrocinador tomará a decisão final sobre se o SAE foi atribuível à participação e, portanto, se precisa ser relatado ao NHS REC.

A pesquisa seria interrompida no caso de vários SAEs considerados atribuíveis à participação no PICASSO. Todos os SAEs serão repassados ​​ao DMEC independente para revisão, que teria a responsabilidade de aconselhar o Investigador Chefe e o Patrocinador sobre se eles são atribuíveis à participação no estudo, estabelecendo o limite para descontinuação e emitindo conselhos para suspender ou descontinuar. Depois de levar em conta o conselho do DMEC e consultar o Investigador Chefe, o Patrocinador e o REC tomarão a decisão final sobre se o estudo continuará ou não. Consulte a Seção 9 para obter mais detalhes.