Психологические вмешательства при комплексном посттравматическом стрессовом расстройстве и расстройствах шизофренического спектра: испытание PICASSO (PICASSO)

ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психоз, характеризующийся необычными переживаниями, такими как бред и галлюцинации, обычно ассоциируется с диагнозом шизофрения. Он затрагивает до 3% населения, и люди с этим заболеванием часто испытывают сильный стресс, потерю способности планировать и работать, а также потерю межличностных отношений. Люди с психозом умирают на 15-20 лет раньше, чем население в целом, однако существующие методы лечения психоза в лучшем случае оказывают незначительное влияние на симптомы и связанный с ними дистресс. Следовательно, многие тысячи людей остаются с очень неприятными симптомами, которые остаются устойчивыми к текущему лечению.

Воздействие детской травмы существенно увеличивает риск развития психоза. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и психоз часто сопутствуют друг другу, и ПТСР является известным фактором риска последующего психоза. Однако стратегии лечения посттравматического стрессового расстройства при психозах имели ограниченный успех. Это может быть связано с тем, что психоз сочетается с более сложным состоянием, чем посттравматическое стрессовое расстройство, а именно с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством (КПТСР). CPTSD, в настоящее время признанный в 11-й редакции Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (МКБ-11), определяется как посттравматическое стрессовое расстройство (т. навязчивые мысли, избегание напоминаний о травмирующих воспоминаниях и гипервозбуждение) и сопутствующие симптомы дисрегуляции аффекта (AD), негативной самооценки (NSC) и нарушенных отношений (DR). Эти домены симптомов, которые обычно называют нарушениями самоорганизации (DSO), также широко распространены при психозах и, по-видимому, опосредуют взаимосвязь между невзгодами детства и психотическими симптомами. В недавнем пилотном исследовании (n = 85) 41% людей с психозом подтвердили наличие симптомов CPTSD, подтверждая, что CPTSD и психоз очень часто встречаются одновременно. Таким образом, психологические методы лечения, уменьшающие симптомы КПТСР, могут представлять собой новое направление как в концептуализации, так и в лечении психозов.

Хотя существуют убедительные данные наблюдений о том, что травматический стресс может вызывать психоз через симптомы КПТСР, эта взаимосвязь не была проверена экспериментально. Кроме того, хотя существуют психологические вмешательства для лечения симптомов КПТСР, неизвестно, эффективны ли они для уменьшения психотических симптомов. Основываясь на общепризнанной эффективной терапии сложной травматизации (обучение навыкам аффективной и межличностной регуляции; STAIR), исследователи недавно разработали протокол лечения CPTSD (Enhanced STAIR for CPTSD - ESTAIR с тремя модулями из 6 сеансов, нацеленными на отдельные кластеры симптомов DSO: CPTSD (AR, NSC и DR). Следующий этап нашего исследования будет сосредоточен на том, может ли коррекция симптомов DSO у людей с психозом улучшить лечение психоза. Исследователи изучат возможность проведения «зонтичного испытания», чтобы проверить, связаны ли симптомы CPTSD с психозом, и разработать более эффективные психологические вмешательства, ориентированные на травму, для лечения психоза. Это включает в себя одновременное проведение трех одновременных слепых рандомизированных контролируемых исследований «интервенционист-каузал» (IC-RCT), в каждом из которых проверяется, вызывает ли отдельный модуль ESTAIR DSO (обращающийся либо к AD, NSC, либо к DR) улучшение психотических симптомов. Рекомендованные для ускорения лечения психотических симптомов, таких как бред, одновременное проведение этих сложных испытаний может дать важные результаты на 10–15 лет раньше, чем при проведении каждого испытания по отдельности. Если можно будет установить осуществимость этого зонтичного испытания, определяемого как успешный набор и удержание участников с психозом, исследователи будут искать финансирование для проведения окончательного испытания.

ЦЕЛИ И ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель 1: Адаптировать существующее модульное вмешательство CPTSD (ESTAIR), чтобы его можно было использовать с людьми с психозом (RQ 1)

Цель 2: Проверить осуществимость, приемлемость и безопасность модульной терапии CPSTD у людей с психозом (RQ 2,3)

Цель 3: Проверить уровень набора, качество данных и процедуры испытаний для окончательного зонтика (RQ 3,4)

Вопросы исследования (RQ):

Вопрос 1: Можно ли адаптировать и использовать эффективное вмешательство CPTSD (ESTAIR) для помощи людям с психозом?

Вопрос 2. Какая доля подходящих лиц участвует, участвует и завершает мероприятия в рамках исследования Umbrella?

ИВ 3: Какая доля лиц, имеющих право на участие, участвует в оценках исследований и завершает их, и какое качество данных и показатели завершения могут быть получены в связи с этим?

Вопрос 4: Какой размер выборки необходим для окончательного исследования?

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

После консультации с NIHR EME это исследование было разработано, чтобы гарантировать, что исследователи могут успешно набирать и удерживать участников в более крупном испытании, характеризующемся теми же параметрами дизайна (например, коэффициент распределения, слепая оценка, предлагаемые типы лечения и контроля, несколько центров). . Таким образом, предлагаемое рандомизированное пилотное исследование представляет собой 20-месячную осуществимость/пилот многоцентрового одиночного (оценочного) слепого зонтичного исследования психологических вмешательств для лечения симптомов КПТСР у людей с диагнозом неаффективный психоз (расстройства шизофренического спектра). Он был разработан в первую очередь для изучения показателей сохранения данных после лечения (8 недель) для запланированного первичного результата (PANSS; психотические симптомы) в будущем окончательном исследовании. В этом и будущем исследованиях участники будут случайным образом распределены для получения обычного лечения (TAU) плюс психологическое вмешательство для улучшения (i) влияния на дисрегуляцию (AD), (ii) негативной самооценки (NSC) или (iii) нарушенные отношения (DR) или только TAU в качестве контрольного состояния.

Чтобы обеспечить набор из большого пула участников из нескольких мест, 50% выборки будут набраны из ведущего центра (NHS Lothian) и 50% из NHS Greater Glasgow and Clyde. Каждая группа вмешательства будет сравниваться со своей собственной контрольной группой (каждая будет проходить одну и ту же стандартизированную процедуру), чтобы гарантировать, что участники каждого испытания эквивалентны в отношении их механизма представления.

Участники и условия: Взрослые (в возрасте 18–65 лет) с диагнозом расстройства шизофренического спектра и наличием БА, НСК или ДР (в результате воздействия травмирующих жизненных событий) будут набраны из стационарных и амбулаторных служб охраны психического здоровья NHS в двух шотландские сайты; 50% от Национальной службы здравоохранения Лотиана; 50% от NHS Greater Glasgow and Clyde.

Распределение и рандомизация: участники будут случайным образом распределены в одно из двух групп IC-RCT в зависимости от того, имеют ли они AD, NSC или DR (оценка ≥2 в каждом домене по оценке ITQ). Участники с несколькими механизмами будут распределены случайным образом. Все участники будут рандомизированы (1:1) для лечения или контроля с помощью онлайн-рандомизации Sealed Envelope до начала сеанса лечения 1.

Вмешательства и контроль: каждый из трех модулей ESTAIR DSO структурно эквивалентен (6 сеансов каждый в течение 8 недель) и будет проводиться одним и тем же обученным терапевтом. Каждый из них был разработан для уменьшения симптомов определенного кластера симптомов CPTSD (AD, NSC или DR). Участники, назначенные для вмешательства, получат один из трех модулей из 6 сеансов в течение 8-недельного окна. В полном испытании будет контролироваться, модифицирует ли TAU результаты с помощью соответствующего инструмента (т. Инвентаризация службы получения клиентов; ЦНИИ).

Сбор и маскирование данных. Данные клинических исследований будут собираться на исходном уровне, после вмешательства (8-я неделя) и последующего наблюдения (12-я неделя). RA будут замаскированы для группового распределения, чтобы продемонстрировать будущим спонсорам, что это достижимо в испытании Umbrella. Слепые перерывы будут записаны и сведены к минимуму с использованием ранее успешных стратегий (например, отдельные кабинеты/дневники).

Анализ данных: Будет проведен слепой анализ данных о результатах в соответствии с полностью предварительно зарегистрированным планом. Пропорции, средние значения, стандартные отклонения, величины эффекта и 95% ДИ для всех временных точек будут сообщаться описательно как для строгого намерения лечить, так и для каждого протокола (посещаемость ≥50% в лечении или контроле). Отсутствие данных из-за отсева будет сведено к минимуму за счет поддержания до двух телефонных контактов с участниками между оценками.

Критерии прогресса для полного испытания: исследователи будут прогрессировать, если цель набора будет достигнута, а данные PANSS после вмешательства (8 недель) будут получены от ≥75% рандомизированных (45).

Исследовательская группа и экспертная консультативная группа

Этот проект получит мощную поддержку со стороны: A) Экспертной консультативной группы: в нее войдет эксперт с опытом, интересующийся исследованиями в области травм и психозов B) Опытная междисциплинарная исследовательская группа: группа была выбрана таким образом, чтобы она включала клинические , академический и методологический опыт и знания во всех соответствующих областях, необходимых для успешного завершения проекта.

ИССЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

КОЛИЧЕСТВО УЧАСТНИКОВ Руководство NIHR использовалось для расчета того, что 60 участников (2 в месяц на сайт в течение 15 месяцев) позволят нам оценить процент отсева (т.е. отсутствие сохранения данных) 15%, на 8-й неделе, в пределах 95% доверительного интервала +/- 10%. Доля людей с расстройствами шизофренического спектра, у которых есть хотя бы один из предложенных нами причинных механизмов, оценивается примерно в 40%.

ВЫЯВЛЕНИЕ И НАБОР УЧАСТНИКОВ Как и в случае с предыдущими испытаниями в области психозов, руководители местных центров позволят RA посещать клинические службы, чтобы представить исследование, определить первоначальный интерес и распространить информационные листы. Рефереры будут запрашивать согласие потенциальных участников на то, чтобы с ними связались исследователи. Тем, кто дал согласие, будет предоставлен информационный лист участника, и на любые первоначальные вопросы будут даны ответы. С ними снова свяжутся по истечении минимального периода времени. Согласившиеся будут оцениваться. Те, кто имеет право, примут участие в испытании.

Самостоятельное обращение будет принято. Плакат будет размещен в службах охраны психического здоровья NHS для рекламы исследования. Если человек обращается самостоятельно, он будет включен только в том случае, если он согласится на то, чтобы исследователи связались со специалистом в области психического здоровья, участвующим в его лечении, для получения информации для целей оценки риска и обеспечения того, чтобы участие каким-либо образом не было противопоказано.

УЧАСТНИКИ, ДАЮЩИЕ СОГЛАСИЕ. Будут включены только взрослые, способные дать согласие на исследование. Для потенциальных участников, вступающих в исследование по пути набора к врачу, их врач обсудит с ними исследование, ответит на любые вопросы, предоставит им информационный лист и запросит их устное согласие на передачу их данных исследовательской группе и позволит им завершить первоначальную оценку рисков. Затем обученный и контролируемый ассистент-исследователь (RA) свяжется с клиницистами, чтобы собрать контактные данные потенциальных участников и завершить оценку рисков. Затем RA свяжется с потенциальными участниками напрямую, чтобы обсудить дальнейшее исследование и ответить на любые вопросы.

Для потенциальных участников, вступающих в исследование по самонаправлению, RA получит их явное устное согласие связаться со своим ключевым работником/координатором по уходу, чтобы определить, соответствуют ли они критериям включения в исследование, и завершить первоначальную оценку риска. RA также спросит у клинической бригады, есть ли у них какие-либо опасения по поводу способности потенциального участника дать согласие на участие в исследовании. Если участники соответствуют критериям включения в исследование и продолжают выражать заинтересованность в участии, RA свяжется с ними, чтобы договориться о встрече. У всех потенциальных участников будет столько времени, сколько они пожелают, чтобы рассмотреть информационный лист до того, как с ними свяжется RA, с минимальным периодом 48 часов. В информационном листе будет подробно описано, что участников просят сделать, как их информация будет использоваться, а также возможные риски и преимущества участия в исследовании.

ВЫХОД УЧАСТНИКА Участники могут выйти из исследования в любой момент, без объяснения причин и без ущерба для их законных прав или обычного ухода. Следователи также могут отозвать участников, если они сочтут их продолжение вредным.

У всех участников будет запрошено предварительное согласие на сохранение их существующих данных, если они впоследствии откажутся из-за потери контакта или потери способности дать согласие на исследование, если они иным образом не сообщили нам, что они хотят, чтобы их данные были удалены.

См. информацию ниже о серьезных нежелательных явлениях.

ПРИОСТАНОВЛЕНИЕ ИЛИ ПРЕРЫВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование будет остановлено в случае возникновения ряда СНЯ, которые считаются связанными с участием в PICASSO. Все SAE будут переданы для рассмотрения в независимый комитет по мониторингу данных и этике (DMEC), который будет нести ответственность за консультирование главного исследователя и спонсора относительно того, связаны ли они с участием в исследовании, установление порога для прекращения и выдача рекомендаций для приостановить или прекратить. Приняв во внимание рекомендации DMEC и проконсультировавшись с главным исследователем, Комитет по спонсорской и исследовательской этике (REC) примет окончательное решение о том, будет ли продолжаться испытание или нет. См. раздел 9 для более подробной информации.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ

УЧАСТНИКИ Вмешательства применялись ранее у людей с CPTSD, в том числе в рандомизированных контролируемых исследованиях, и о серьезных нежелательных явлениях не сообщалось. Тем не менее, исследователи хотят улучшить регистрацию и отчетность о побочных эффектах психологических вмешательств, и поэтому разработали надежный протокол для оценки и управления любым таким риском, который будет завершен в конце лечения и при последующем наблюдении РА, замаскированными для состояние лечения. При использовании подхода, адаптированного из исследования DEC:IDES, серьезные нежелательные явления будут определяться как (i) смерть в результате самоубийства; (ii) попытка самоубийства; (iii) суицидальный кризис без попытки; (iv) обострение тяжелых симптомов (рейтинг ≥6 на Шкала общего клинического впечатления (CGI) и шкала CGI-улучшения, оцениваемые пациентом или исследователем). Нетяжелые нежелательные явления будут определяться как оценка ≥3 (согласитесь «довольно сильно» или «сильно») по любому соответствующему пункту (например, субъективное ухудшение психического состояния, повышенная стигматизация, более частое использование лекарств, усиление конфликтов) по опросник по нежелательным явлениям, состоящий из 27 пунктов, оцениваемый пациентами.

Этот протокол, за исключением вопросника о нежелательных явлениях (который предназначен для заполнения после лечения), также будет заполняться клиницистами во время вмешательства (т. е. на каждом сеансе) для завершения оценки тяжелых нежелательных явлений. Это будет в первую очередь для клинических целей, хотя баллы также будут сообщены DMEC, Спонсору и в итоговом документе.

Как отмечалось выше, DMEC рассмотрит каждое серьезное нежелательное явление (СНЯ) и предоставит Спонсору (Эдинбургский университет Нейпир) независимую оценку того, может ли оно быть связано с участием человека в PICASSO. Спонсор принимает окончательное решение о том, было ли СНЯ связано с участием, и, следовательно, нужно ли сообщать о нем в КЭЦ NHS.

Исследование будет остановлено в случае ряда СНЯ, связанных с участием в PICASSO. Все SAE будут переданы на рассмотрение независимому DMEC, который будет нести ответственность за консультирование главного исследователя и спонсора относительно того, связаны ли они с участием в исследовании, установление порога для прекращения и выдача рекомендаций о приостановке или прекращении. Приняв во внимание рекомендации DMEC и проконсультировавшись с Главным исследователем, Спонсор и REC примут окончательное решение о продолжении испытания или нет. См. раздел 9 для более подробной информации.