Interventi psicologici per disturbo da stress post-traumatico complesso e disturbo dello spettro della schizofrenia: processo PICASSO (PICASSO)

CONTESTO E RAZIONALE PER LO STUDIO

La psicosi, caratterizzata da esperienze insolite come deliri e allucinazioni, è comunemente associata a una diagnosi di schizofrenia. Colpisce fino al 3% della popolazione e le persone con questa condizione spesso sperimentano alti livelli di angoscia, perdita della capacità di pianificare e lavorare e perdita delle relazioni interpersonali. Le persone affette da psicosi muoiono 15-20 anni prima rispetto alla popolazione generale, tuttavia i trattamenti esistenti per la psicosi hanno nella migliore delle ipotesi effetti modesti sui sintomi e sul relativo disagio. Di conseguenza, molte migliaia di persone rimangono con sintomi altamente dolorosi che rimangono resistenti al trattamento attuale.

L'esposizione a traumi infantili aumenta sostanzialmente il rischio di sviluppare psicosi. Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e la psicosi si verificano frequentemente insieme e il disturbo da stress post-traumatico è un noto fattore di rischio per la successiva psicosi. Tuttavia, le strategie per trattare il disturbo da stress post-traumatico nella psicosi hanno avuto un successo limitato. Ciò può essere dovuto al fatto che la psicosi si sovrappone a una condizione più complessa del disturbo da stress post-traumatico, vale a dire il disturbo da stress post-traumatico complesso (CPTSD). Il CPTSD, ora riconosciuto nell'undicesima revisione della Classificazione internazionale delle malattie dell'Organizzazione mondiale della sanità (ICD-11), è definito come PTSD (ovvero pensieri intrusivi, evitamento dei ricordi della memoria traumatica e ipereccitazione) e sintomi concomitanti di disregolazione affettiva (AD), concetto di sé negativo (NSC) e relazioni disturbate (DR). Questi domini dei sintomi, comunemente indicati come Disturbi dell'auto-organizzazione (DSO), sono anche molto diffusi nella psicosi e sembrano mediare la relazione tra le avversità infantili e i sintomi psicotici. In un recente studio pilota (n=85), il 41% delle persone con psicosi ha approvato i sintomi di CPTSD, confermando che CPTSD e psicosi si verificano molto frequentemente insieme. Pertanto, i trattamenti psicologici che riducono i sintomi di CPTSD potrebbero rappresentare una nuova direzione sia nella concettualizzazione che nel trattamento della psicosi.

Sebbene vi sia una forte evidenza osservativa che lo stress traumatico possa causare psicosi attraverso i sintomi del CPTSD, questa relazione non è stata testata sperimentalmente. Inoltre, sebbene esistano interventi psicologici per i sintomi di CPTSD, non è noto se siano efficaci nel ridurre i sintomi psicotici. Sulla base di una terapia efficace consolidata per i traumi complessi (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation; STAIR), i ricercatori hanno recentemente ideato un protocollo di trattamento per CPTSD (Enhanced STAIR for CPTSD - ESTAIR con tre moduli di 6 sessioni mirati a singoli gruppi di sintomi DSO di CPTSD (AR, NSC e DR). La fase successiva della nostra ricerca si concentrerà sul fatto che prendere di mira i sintomi del DSO nelle persone con psicosi possa migliorare i trattamenti per la psicosi. I ricercatori esamineranno la fattibilità di condurre un "test ombrello" per verificare se i sintomi del CPTSD sono causalmente correlati alla psicosi e svilupperanno interventi psicologici più efficaci incentrati sul trauma per la psicosi. Ciò comporta l'esecuzione simultanea di tre studi randomizzati controllati (IC-RCT) "interventisti-causali" in singolo cieco, ognuno dei quali verifica se un singolo modulo ESTAIR DSO (che si occupa di AD, NSC o DR) provoca miglioramenti nei sintomi psicotici. Raccomandato per accelerare il trattamento dei sintomi psicotici come i deliri, l'esecuzione simultanea di questi studi sofisticati può produrre risultati significativi 10-15 anni prima rispetto all'esecuzione di ogni singolo studio. Se la fattibilità di questo studio Umbrella può essere stabilita, definita come reclutamento riuscito e mantenimento di partecipanti con psicosi, gli investigatori cercheranno finanziamenti per condurre uno studio definitivo.

OBIETTIVI E DOMANDE DI RICERCA

Obiettivo 1: adattare un intervento modulare CPTSD esistente (ESTAIR) in modo che possa essere utilizzato con persone con psicosi (RQ 1)

Obiettivo 2: Testare la fattibilità, l'accettabilità e la sicurezza della terapia modulare CPSTD nelle persone con psicosi (RQ 2,3)

Obiettivo 3: testare i tassi di reclutamento, la qualità dei dati e le procedure di sperimentazione per un ombrello definitivo (RQ 3,4)

Domande di ricerca (RQ):

RQ 1: Un intervento CPTSD efficace (ESTAIR) può essere adattato e utilizzato per aiutare le persone con psicosi?

RQ 2: Quale percentuale di individui idonei partecipa, si impegna e completa gli interventi come parte della sperimentazione Umbrella?

RQ 3: Qual è la percentuale di persone idonee che partecipano, si impegnano e completano le valutazioni della ricerca e quali tassi di qualità e completamento dei dati possono quindi essere ottenuti?

RQ 4: Quale dimensione del campione è richiesta per una prova definitiva?

PROGETTAZIONE DI STUDIO

A seguito della consultazione con NIHR EME, questo studio è stato progettato per garantire che i ricercatori possano reclutare e trattenere con successo i partecipanti in uno studio più ampio caratterizzato dagli stessi parametri di progettazione (ad esempio, rapporto di allocazione, valutazione cieca, tipi di trattamento e controllo offerti, più siti) . Lo studio pilota randomizzato proposto è quindi una fattibilità/pilota di 20 mesi di uno studio multi-sito singolo (valutatore) cieco di interventi psicologici per il trattamento dei sintomi di CPTSD nelle persone con diagnosi di psicosi non affettiva (disturbi dello spettro della schizofrenia). È stato progettato principalmente per esaminare i tassi di conservazione dei dati post-trattamento (8 settimane) per l'esito primario pianificato (PANSS; sintomi psicotici) in un futuro studio definitivo. In questo e nel futuro studio, i partecipanti saranno assegnati in modo casuale a ricevere il trattamento come al solito (TAU) più un intervento psicologico per migliorare (i) la disregolazione affettiva (AD), (ii) il concetto di sé negativo (NSC) o (iii) relazioni disturbate (DR), o solo TAU come condizione di controllo.

Per garantire il reclutamento da un ampio pool di partecipanti provenienti da più siti, il 50% del campione verrà reclutato dal sito principale (NHS Lothian) e il 50% da NHS Greater Glasgow e Clyde. Ogni gruppo di intervento verrà confrontato con il proprio gruppo di controllo (ciascuno riceverà la stessa procedura standardizzata) per garantire che i partecipanti a ciascuna sperimentazione siano equivalenti rispetto al loro meccanismo di presentazione.

Partecipanti e ambiente: gli adulti (di età compresa tra 18 e 65 anni) con diagnosi di disturbo dello spettro della schizofrenia e presenza di AD, NSC o DR (a seguito dell'esposizione a eventi traumatici della vita) saranno reclutati dai servizi di salute mentale NHS ospedalieri e ambulatoriali in due siti scozzesi; 50% da NHS Lothian; 50% da NHS Greater Glasgow e Clyde.

Assegnazione e randomizzazione: i partecipanti verranno assegnati in modo casuale a uno degli IC-RCT a due bracci in base al fatto che presentino con AD, NSC o DR (punteggio ≥2 in ciascun dominio come valutato dall'ITQ). I partecipanti con più meccanismi saranno assegnati in modo casuale. Tutti i partecipanti saranno randomizzati (1:1) al trattamento o al controllo utilizzando la randomizzazione online Sealed Envelope prima dell'inizio della sessione di trattamento 1.

Interventi e controllo: Ciascuno dei tre moduli ESTAIR DSO è strutturalmente equivalente (6 sessioni ciascuna per 8 settimane) e sarà erogato dallo stesso terapista qualificato. Ciascuno è stato progettato per ridurre i sintomi di uno specifico cluster di sintomi CPTSD (AD, NSC o DR). I partecipanti assegnati all'intervento riceveranno uno dei tre moduli di 6 sessioni, in una finestra di 8 settimane. Nello studio completo verrà monitorato se TAU modera i risultati utilizzando uno strumento appropriato (ad es. Inventario del servizio di ricezione del cliente; CSR).

Raccolta dati e mascheramento: i dati della ricerca clinica saranno raccolti al basale, post-intervento (settimana 8) e follow-up (settimana 12). Le RA saranno mascherate dall'allocazione di gruppo per dimostrare ai futuri finanziatori che ciò è realizzabile in una prova Umbrella. Le interruzioni alla cieca verranno registrate e ridotte al minimo utilizzando strategie di successo precedenti (ad es. Uffici / diari separati).

Analisi dei dati: verrà condotta un'analisi cieca dei dati sui risultati secondo un piano completamente preregistrato. Proporzioni, medie, SD, dimensioni dell'effetto e IC al 95% per tutti i punti temporali saranno riportati in modo descrittivo sia su una rigorosa intenzione di trattamento che su base per protocollo (≥50% di partecipazione al trattamento o al controllo). I dati mancanti a causa dell'attrito saranno ridotti al minimo mantenendo fino a due contatti telefonici con i partecipanti tra le valutazioni.

Criteri di progressione per uno studio completo: i ricercatori progrediranno se l'obiettivo di reclutamento viene raggiunto e i dati PANSS post-intervento (8 settimane) vengono acquisiti da ≥75% di quelli randomizzati (45).

Gruppo di ricerca e gruppo consultivo di esperti

Questo progetto riceverà un forte sostegno da: A) Un gruppo consultivo di esperti: questo includerà un esperto per esperienza con interesse per la ricerca nel trauma e nella psicosi B) Un team di ricerca multidisciplinare esperto: il team è stato scelto per garantire che comprenda studi clinici , esperienza accademica e metodologica e competenza in tutte le aree pertinenti necessarie per il completamento con successo del progetto.

POPOLAZIONE IN STUDIO

NUMERO DI PARTECIPANTI La guida NIHR è stata utilizzata per calcolare che 60 partecipanti (2 al mese per sito per oltre 15 mesi) ci consentiranno di stimare un tasso di abbandono (ad es. mancata conservazione dei dati) del 15%, alla settimana 8, entro un intervallo di confidenza del 95% di +/- 10%. La percentuale di persone con disturbi dello spettro schizofrenico che hanno almeno uno dei meccanismi causali da noi proposti è stimata in circa il 40%.

IDENTIFICAZIONE E RECLUTAMENTO DEI PARTECIPANTI Come per le precedenti sperimentazioni nel campo delle psicosi, i referenti locali del sito consentiranno alle RA di visitare i servizi clinici per presentare la sperimentazione, determinare l'interesse iniziale e distribuire fogli informativi. I referenti cercheranno il consenso dei potenziali partecipanti per essere contattati dai ricercatori. A coloro che acconsentono verrà consegnata una scheda informativa per i partecipanti e verrà data risposta a qualsiasi domanda iniziale. Saranno ricontattati dopo un periodo minimo. Saranno valutati i consenzienti. Gli idonei accederanno al processo.

L'autoriferimento sarà accettato. Un poster sarà collocato nei servizi di salute mentale del NHS per pubblicizzare lo studio. Se un individuo si auto-riferisce, sarà incluso solo se accetta che gli investigatori contattino un professionista della salute mentale coinvolto nella loro cura, per ottenere informazioni ai fini della valutazione del rischio e per garantire che la partecipazione non sia controindicata in qualche modo.

PARTECIPANTI CONSENSENSI Saranno inclusi solo gli adulti che hanno la capacità di acconsentire alla ricerca. Per i potenziali partecipanti che accedono allo studio attraverso il percorso di reclutamento clinico-riferimento, il loro medico discuterà lo studio con loro, risponderà a qualsiasi domanda, fornirà loro un foglio informativo e chiederà il loro consenso verbale per trasmettere i loro dettagli al gruppo di ricerca e consentire loro per completare una prima valutazione del rischio. Un assistente di ricerca addestrato e supervisionato (RA) contatterà quindi i medici per raccogliere i dettagli di contatto per i potenziali partecipanti e completare la valutazione del rischio. La RA contatterà quindi direttamente i potenziali partecipanti per discutere ulteriormente lo studio e rispondere a qualsiasi domanda.

Per i potenziali partecipanti che accedono allo studio attraverso l'auto-rinvio, la RA otterrà il loro esplicito consenso verbale a contattare il proprio operatore chiave/coordinatore dell'assistenza per determinare se soddisfano i criteri di inclusione per lo studio e per completare una valutazione iniziale del rischio. La RA chiederà inoltre al team di assistenza clinica se ha dubbi sulla capacità del potenziale partecipante di acconsentire a prendere parte alla ricerca. Se i partecipanti soddisfano i criteri di inclusione per lo studio e continuano a manifestare interesse a partecipare, la RA li contatterà per fissare un appuntamento. Tutti i potenziali partecipanti avranno tutto il tempo che desiderano prendere in considerazione la scheda informativa prima di essere contattati dalla RA, con un periodo minimo di 48 ore. Il foglio informativo descriverà in dettaglio ciò che i partecipanti sono invitati a fare, come verranno utilizzate le loro informazioni e i possibili rischi e benefici della partecipazione allo studio.

RITIRO DEL PARTECIPANTE I partecipanti sono liberi di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento, senza fornire alcuna motivazione e senza che i loro diritti legali o le cure abituali vengano pregiudicati. Gli investigatori possono anche ritirare i partecipanti se ritengono che la loro continuazione sia dannosa.

A tutti i partecipanti verrà richiesto il consenso anticipato per conservare i propri dati esistenti nel caso in cui successivamente dovessero ritirarsi a causa della perdita di contatto o della perdita della capacità di acconsentire alla ricerca, laddove non ci abbiano altrimenti informato che desiderano che i loro dati vengano rimossi.

Vedere le informazioni di seguito relative agli eventi avversi gravi.

SOSPENSIONE O INTERRUZIONE DAGLI STUDI La ricerca verrebbe interrotta in caso di alcuni SAE ritenuti riconducibili alla partecipazione a PICASSO. Tutti gli SAE saranno trasmessi al Comitato indipendente per il monitoraggio e l'etica dei dati (DMEC) per la revisione, che avrebbe la responsabilità di consigliare il ricercatore capo e lo sponsor in merito all'eventuale attribuibilità alla partecipazione allo studio, fissando la soglia per l'interruzione e fornendo consulenza a sospendere o interrompere. Dopo aver preso in considerazione i consigli del DMEC e aver consultato il ricercatore capo, lo sponsor e il comitato etico della ricerca (REC) prenderanno la decisione finale se lo studio continuerà o meno. Vedere la Sezione 9 per maggiori dettagli.

EVENTI AVVERSI

PARTECIPANTI Gli interventi sono stati utilizzati in precedenza con persone con CPTSD, anche in studi controllati randomizzati e non sono stati segnalati eventi avversi gravi. Tuttavia, gli investigatori desiderano migliorare la registrazione e la segnalazione degli effetti avversi degli interventi psicologici e hanno quindi sviluppato un solido protocollo per la valutazione e la gestione di tale rischio, che sarà completato alla fine del trattamento e al follow-up da parte delle RA mascherate a condizione di trattamento. Utilizzando un approccio adattato dallo studio DEC:IDES, gli eventi avversi gravi saranno definiti come (i) morte per suicidio; (ii) tentativo di suicidio; (iii) crisi suicidaria senza tentativo; (iv) grave esacerbazione dei sintomi (valutazione ≥6 su la Clinical Global Impression Scale (CGI) valutata dal paziente o dal ricercatore e la scala CGI-Improvement). Gli eventi avversi non gravi saranno definiti come un punteggio di ≥3 (d'accordo 'abbastanza' o 'molto') su qualsiasi elemento rilevante (ad es. il questionario sugli eventi avversi a 27 voci valutato dal paziente.

Questo protocollo, escluso il questionario sugli eventi avversi (che è progettato per essere completato dopo il trattamento), sarà completato anche dai medici durante l'intervento (cioè ogni sessione) per completare una valutazione degli eventi avversi gravi. Questo sarà principalmente per scopi clinici, anche se i punteggi saranno riportati anche al DMEC, allo sponsor e nel documento finale.

Come indicato in precedenza, il DMEC esaminerà ogni evento avverso grave (SAE) e fornirà una valutazione indipendente allo Sponsor (Edinburgh Napier University) in merito alla probabilità o meno che sia attribuibile alla partecipazione della persona a PICASSO. Lo Sponsor prenderà la decisione finale se il SAE sia attribuibile alla partecipazione e quindi se debba essere segnalato al NHS REC.

La ricerca verrebbe interrotta in caso di alcuni SAE ritenuti riconducibili alla partecipazione a PICASSO. Tutti gli SAE saranno trasmessi al DMEC indipendente per la revisione, che avrebbe la responsabilità di consigliare il ricercatore capo e lo sponsor in merito all'attribuibilità alla partecipazione allo studio, fissando la soglia per l'interruzione e emettendo consigli per sospendere o interrompere. Dopo aver preso in considerazione i consigli del DMEC e aver consultato il capo investigatore, lo sponsor e il REC prenderanno la decisione finale se lo studio continuerà o meno. Vedere la Sezione 9 per maggiori dettagli.