Psykologiska interventioner för komplex PTSD och schizofreni-spektrumstörning: PICASSO-försök (PICASSO)

BAKGRUND OCH BAKGRUND FÖR STUDIE

Psykos, som kännetecknas av ovanliga upplevelser såsom vanföreställningar och hallucinationer, är vanligtvis förknippad med en diagnos av schizofreni. Det drabbar upp till 3 % av befolkningen, och individer med detta tillstånd upplever ofta höga nivåer av ångest, en förlust av förmåga att planera och arbeta och en förlust av mellanmänskliga relationer. Personer med psykos dör 15-20 år tidigare än befolkningen i allmänhet, men befintliga behandlingar för psykoser har i bästa fall måttliga effekter på symtom och relaterad ångest. Följaktligen lämnas många tusen människor med mycket plågsamma symtom som förblir resistenta mot nuvarande behandling.

Exponering för barndomstrauma ökar avsevärt risken för att utveckla psykos. Posttraumatisk stressyndrom (PTSD) och psykoser förekommer ofta samtidigt och PTSD är en känd riskfaktor för senare psykoser. Strategier för att behandla PTSD vid psykos har dock haft begränsad framgång. Det kan bero på att psykos överlappar med ett mer komplext tillstånd än PTSD, nämligen komplex PTSD (CPTSD). CPTSD, som nu erkänns i den 11:e revideringen av Världshälsoorganisationens internationella klassificering av sjukdomar (ICD-11), definieras som PTSD (dvs. påträngande tankar, undvikande av påminnelser om det traumatiska minnet och hyperarousal) och samtidigt förekommande symtom på affektdysregulation (AD), negativ självuppfattning (NSC) och störda relationer (DR). Dessa symtomdomäner, som vanligtvis kallas för störningar av självorganisation (DSO), är också mycket vanliga vid psykoser, och de verkar förmedla förhållandet mellan motgångar i barndomen och psykotiska symtom. I en nyligen genomförd pilotstudie (n=85) stödde 41 % av personer med psykos symtom på KPTSD, vilket bekräftar att KPTSD och psykos mycket ofta förekommer samtidigt. Således kan psykologiska behandlingar som minskar CPTSD-symtom representera en ny riktning i både konceptualisering och behandling av psykos.

Även om det finns starka observationsbevis för att traumatisk stress kan orsaka psykos via CPTSD-symtom, har detta förhållande inte testats experimentellt. Dessutom, även om det finns befintliga psykologiska interventioner för CPTSD-symtom, är det okänt om de är effektiva för att minska psykotiska symtom. Baserat på en etablerad effektiv terapi för komplex traumatisering (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation; STAIR), har utredarna nyligen tagit fram ett behandlingsprotokoll för CPTSD (Enhanced STAIR for CPTSD - ESTAIR med tre 6-sessionsmoduler inriktade på individuella DSO-symptomkluster av CPTSD (AR, NSC & DR). Nästa steg i vår forskning kommer att fokusera på huruvida inriktning på DSO-symtom hos personer med psykos kan förbättra behandlingar för psykoser. Utredarna kommer att undersöka möjligheten att genomföra en "paraplystudie" för att testa om CPTSD-symtom är kausalt relaterade till psykos, och utveckla mer effektiva traumafokuserade psykologiska interventioner för psykoser. Detta innebär att köra tre singelblinda 'interventionist-causal' randomiserade kontrollerade studier (IC-RCT) samtidigt, var och en testar om en individuell ESTAIR DSO-modul (som adresserar antingen AD, NSC eller DR) orsakar förbättringar av psykotiska symtom. Rekommenderas för att påskynda behandlingen av psykotiska symtom såsom vanföreställningar, att köra dessa sofistikerade prövningar samtidigt kan ge betydande resultat 10-15 år tidigare jämfört med att genomföra varje prövning individuellt. Om genomförbarheten av denna Umbrella-studie kan fastställas, definierad som framgångsrik rekrytering och kvarhållande av deltagare med psykos, kommer utredarna att söka finansiering för att genomföra en definitiv prövning.

MÅL och FORSKNINGSFRÅGOR

Mål 1: Anpassa en befintlig CPTSD modulär intervention (ESTAIR) så att den kan användas med personer med psykos (RQ 1)

Mål 2: Testa genomförbarheten, acceptansen och säkerheten för CPSTD modulära terapi hos personer med psykos (RQ 2,3)

Mål 3: Testa rekryteringsfrekvenser, datakvalitet och testprocedurer för ett definitivt paraply (RQ 3,4)

Forskningsfrågor (RQ):

RQ 1: Kan en effektiv CPTSD-intervention (ESTAIR) anpassas och användas för att hjälpa individer med psykos?

RQ 2: Hur stor andel av de berättigade individerna deltar, engagerar sig och slutför interventionerna som en del av Umbrella-försöket?

RQ 3: Hur stor andel av de berättigade individerna deltar i, engagerar sig i och genomför forskningsbedömningar, och vilken datakvalitet och vilken slutförandegrad kan därför erhållas?

RQ 4: Vilken urvalsstorlek krävs för en definitiv prövning?

STUDERA DESIGN

Efter samråd med NIHR EME har denna studie utformats för att säkerställa att utredarna framgångsrikt kan rekrytera och behålla deltagare i en större studie som kännetecknas av samma designparametrar (t. . Den föreslagna randomiserade pilotstudien är därför en 20-månaders genomförbarhet/pilot av en multi-site singel (bedömare) blind Umbrella-studie av psykologiska interventioner för att behandla CPTSD-symtom hos personer som diagnostiserats med icke-affektiv psykos (schizofrenispektrumstörningar). Den har främst utformats för att undersöka datalagringshastigheter efter behandling (8 veckor) för det planerade primära resultatet (PANSS; psykotiska symtom) i en framtida definitiv studie. I denna och den framtida studien kommer deltagarna att slumpmässigt tilldelas behandling som vanligt (TAU) plus en psykologisk intervention för att förbättra (i) påverka dysregulation (AD), (ii) negativ självuppfattning (NSC) eller (iii) störda relationer (DR), eller TAU enbart som kontrollvillkor.

För att säkerställa rekrytering från en stor pool av deltagare från flera platser, kommer 50 % av urvalet att rekryteras från huvudplatsen (NHS Lothian) och 50 % från NHS Greater Glasgow och Clyde. Varje interventionsgrupp kommer att jämföras med sin egen kontrollgrupp (var och en kommer att få samma standardiserade förfarande) för att säkerställa att deltagarna i varje försök är likvärdiga med avseende på deras presentationsmekanism.

Deltagare och miljö: Vuxna (i åldern 18-65) som diagnostiserats med schizofrenispektrumstörning och närvaro av AD, NSC eller DR (som ett resultat av exponering för traumatiska livshändelser) kommer att rekryteras från slutenvård och öppenvård NHS mentalvårdstjänster i två Skotska platser; 50 % från NHS Lothian; 50 % från NHS Greater Glasgow och Clyde.

Tilldelning och randomisering: Deltagare kommer att slumpmässigt tilldelas en av de tvåarmiga IC-RCT:erna baserat på om de har AD, NSC eller DR (poäng ≥2 i varje domän enligt ITQ). Deltagare med flera mekanismer kommer att tilldelas slumpmässigt. Alla deltagare kommer att randomiseras (1:1) till antingen behandling eller kontroll med förseglat kuvert online-randomisering innan behandlingssession 1 påbörjas.

Interventioner och kontroll: Var och en av de tre ESTAIR DSO-modulerna är strukturellt likvärdiga (6 sessioner vardera under 8 veckor) och kommer att levereras av samma utbildade terapeut. Var och en har utformats för att minska symtomen på ett specifikt CPTSD-symptomkluster (AD, NSC eller DR). Deltagare som tilldelats intervention kommer att få en av de tre 6-sessionsmodulerna under en 8-veckorsperiod. I hela försöket kommer det att övervakas om TAU modererar resultaten med hjälp av ett lämpligt verktyg (dvs. Kundkvittotjänstinventering; CSRI).

Datainsamling och maskering: Klinisk forskningsdata kommer att samlas in vid baslinjen, efter intervention (vecka 8) och uppföljning (vecka 12). RA kommer att maskeras till grupptilldelning för att visa för framtida finansiärer att detta är möjligt i en Umbrella-försök. Blindavbrott kommer att registreras och minimeras med tidigare framgångsrika strategier (t.ex. separata kontor/dagböcker).

Dataanalys: Blind analys av utfallsdata enligt en fullständigt förregistrerad plan kommer att genomföras. Proportioner, medelvärden, SD:er, effektstorlekar och 95 % CI:er för alla tidpunkter kommer att rapporteras beskrivande på både en strikt avsikt att behandla och per protokoll (≥50 % närvaro vid behandling eller kontroll). Saknade data på grund av förslitning kommer att minimeras genom att upprätthålla upp till två telefonkontakter med deltagarna mellan bedömningarna.

Progressionskriterier för en fullständig studie: utredarna kommer att gå vidare om rekryteringsmålet uppnås och PANSS-data efter intervention (8 veckor) inhämtas från ≥75 % av de randomiserade (45).

Forskningsteam & expertrådgivningsgrupp

Detta projekt kommer att få starkt stöd från: A) En rådgivande expertgrupp: Denna kommer att inkludera en expert med erfarenhet av intresse för forskning inom trauma och psykoser B) En erfaren multidisciplinär forskargrupp: teamet har valts ut för att säkerställa att det omfattar klinisk , akademisk och metodisk erfarenhet och expertis inom alla relevanta områden som krävs för ett framgångsrikt slutförande av projektet.

STUDERA BEFOLKNING

ANTAL DELTAGARE NIHR-vägledning användes för att beräkna att 60 deltagare (2 per månad per plats under 15 månader) gör det möjligt för oss att uppskatta en avhoppsfrekvens (dvs. icke-retention av data) på 15 %, vid vecka 8, till inom ett 95 % konfidensintervall på +/- 10 %. Andelen personer med schizofrenispektrumstörningar som har minst en av våra föreslagna orsaksmekanismer uppskattas till cirka 40 %.

IDENTIFIERING OCH REKRYTERING AV DELTAGARE Enligt tidigare prövningar inom psykosområdet kommer lokala ledningar att göra det möjligt för RA att besöka kliniska tjänster för att presentera studien, fastställa initialt intresse och distribuera informationsblad. Remissgivare kommer att söka samtycke från potentiella deltagare för att bli kontaktad av forskarna. De som samtycker kommer att få ett informationsblad för deltagarna och eventuella inledande frågor kommer att besvaras. De kommer att återkontaktas efter en minimiperiod. De som samtycker kommer att bedömas. De kvalificerade kommer att delta i rättegången.

Självremiss kommer att accepteras. En affisch kommer att placeras i NHS mentalvårdstjänster för att annonsera studien. Om en individ själv hänvisar kommer de endast att inkluderas om de går med på att utredarna kontaktar en psykiatrisk vårdpersonal som är involverad i deras vård, för att få information i riskbedömningssyfte och för att säkerställa att deltagande inte är kontraindicerat på något sätt.

SAMTYKANDE DELTAGARE Inkludera endast vuxna som har kapacitet att samtycka till forskning kommer att inkluderas. För potentiella deltagare som går in i studien genom rekryteringsvägen för kliniker-remiss, kommer deras läkare att diskutera studien med dem, svara på eventuella frågor, ge dem ett informationsblad och begära deras muntliga samtycke för att vidarebefordra sina uppgifter till forskargruppen och tillåta dem för att slutföra en första riskbedömning. En utbildad och övervakad forskningsassistent (RA) kommer sedan att kontakta läkare för att samla in kontaktuppgifter för potentiella deltagare och slutföra riskbedömningen. RA kommer sedan att kontakta potentiella deltagare direkt för att diskutera studien vidare och svara på eventuella frågor.

För potentiella deltagare som går in i studien genom självremiss kommer RA att få deras uttryckliga muntliga samtycke till att kontakta sin nyckelarbetare/vårdsamordnare för att avgöra om de uppfyller inklusionskriterierna för studien och för att slutföra en första riskbedömning. RA kommer också att fråga det kliniska vårdteamet om de har några farhågor om den potentiella deltagarens förmåga att samtycka till att delta i forskning. Om deltagarna uppfyller inklusionskriterierna för studien och fortsätter att uttrycka intresse för att delta, kommer RA att kontakta dem för att ordna ett möte. Alla potentiella deltagare kommer att ha så lång tid som de vill överväga informationsbladet innan de kontaktas av RA, med en minsta period på 48 timmar. Informationsbladet kommer att beskriva vad deltagarna uppmanas att göra, hur deras information kommer att användas och de möjliga riskerna och fördelarna med att delta i studien.

UTTAGANDE AV DELTAGARE Deltagare är fria att dra sig ur studien när som helst, utan att ange någon anledning och utan att deras lagliga rättigheter eller vanliga vård påverkas. Utredare kan också dra tillbaka deltagare om de anser att deras fortsättning är skadlig.

Samtycke i förväg kommer att begäras från alla deltagare för att behålla sina befintliga uppgifter om de senare skulle dra sig ur på grund av förlust av kontakt eller förlust av kapacitet att samtycka till forskning, där de inte på annat sätt har informerat oss om att de vill att deras uppgifter ska tas bort.

Se information nedan om allvarliga biverkningar.

STUDIEAVSTÄNDNING ELLER AVBRYTANDE Forskningen skulle stoppas i händelse av ett antal SAE som anses hänförliga till deltagande i PICASSO. Alla SAE kommer att vidarebefordras till den oberoende dataövervaknings- och etikkommittén (DMEC) för granskning, som skulle ha ansvaret för att ge råd till chefsutredaren och sponsorn om huruvida de kan hänföras till studiedeltagande, fastställa tröskeln för avbrytande och ge råd till avbryta eller avbryta. Efter att ha tagit hänsyn till råd från DMEC och samråd med chefsutredaren kommer sponsor- och forskningsetiska kommittén (REC) att fatta det slutgiltiga beslutet om huruvida försöket kommer att fortsätta eller inte. Se avsnitt 9 för mer information.

OSKADELIGA HÄNDELSER

DELTAGARE Interventionerna har använts tidigare med personer med KPTSD, inklusive i randomiserade kontrollerade studier och inga allvarliga biverkningar har rapporterats. Utredarna vill dock förbättra registreringen och rapporteringen av negativa effekter av psykologiska ingrepp och har därför utvecklat ett robust protokoll för att bedöma och hantera sådana risker, vilket kommer att slutföras i slutet av behandlingen och vid uppföljning av RA maskerade för att behandlingstillstånd. Genom att använda ett tillvägagångssätt anpassat från DEC:IDES-studien kommer allvarliga biverkningar att definieras som (i) död genom självmord; (ii) självmordsförsök; (iii) självmordskris utan försök; (iv) allvarlig symtomexacerbation (betyg på ≥6 på patient- eller forskarklassade Clinical Global Impression Scale (CGI) och CGI-Improvement scale). Icke-svåra biverkningar kommer att definieras som en poäng på ≥3 (stämmer med "ganska mycket" eller "mycket") på alla relevanta saker (t.ex. subjektivt försämrat mentalt tillstånd, ökat stigma, ökad medicinanvändning, ökad konflikt) på det patientbedömda frågeformuläret om biverkningar med 27 punkter.

Detta protokoll, exklusive frågeformuläret om biverkningar (som är utformat för att fyllas i efter behandling), kommer också att fyllas i av läkare under interventionen (dvs varje session) för att slutföra en bedömning av allvarliga biverkningar. Detta kommer i första hand att vara för kliniska ändamål, även om poängen också kommer att rapporteras till DMEC, sponsorn och i slutrapporten.

Som nämnts ovan kommer DMEC att granska varje allvarlig biverkning (SAE) och tillhandahålla en oberoende bedömning till sponsorn (Edinburgh Napier University) om det är troligt att det beror på personens deltagande i PICASSO. Sponsorn kommer att fatta det slutgiltiga beslutet om huruvida SAE kan hänföras till deltagandet och därför om det behöver rapporteras till NHS REC.

Forskningen skulle stoppas i händelse av ett antal SAE som anses hänförliga till deltagande i PICASSO. Alla SAE kommer att vidarebefordras till det oberoende DMEC för granskning, som skulle ha ansvar för att ge råd till chefsutredaren och sponsorn om huruvida de kan tillskrivas studiedeltagande, fastställa tröskeln för avbrytande och ge råd om att avbryta eller avbryta. Efter att ha tagit hänsyn till råd från DMEC och samråd med chefsutredaren kommer sponsorn och REC att fatta det slutgiltiga beslutet om huruvida rättegången kommer att fortsätta eller inte. Se avsnitt 9 för mer information.