Psykologiske interventioner for kompleks PTSD og skizofreni-spektrum lidelse: PICASSO-forsøg (PICASSO)

BAGGRUND OG RATIONALE FOR STUDIE

Psykose, karakteriseret ved usædvanlige oplevelser såsom vrangforestillinger og hallucinationer, er almindeligvis forbundet med en diagnose af skizofreni. Det rammer op til 3% af befolkningen, og personer med denne tilstand oplever ofte høje niveauer af nød, tab af evne til at planlægge og arbejde og tab af interpersonelle relationer. Mennesker med psykose dør 15-20 år tidligere end den generelle befolkning, men eksisterende behandlinger for psykose har i bedste fald beskedne virkninger på symptomer og relateret lidelse. Som følge heraf står mange tusinde mennesker tilbage med meget ubehagelige symptomer, som forbliver resistente over for den nuværende behandling.

Eksponering for barndomstraumer øger markant risikoen for at udvikle psykose. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og psykose opstår ofte samtidig, og PTSD er en kendt risikofaktor for senere psykose. Imidlertid har strategier til behandling af PTSD i psykose haft begrænset succes. Det kan skyldes, at psykose overlapper med en mere kompleks tilstand end PTSD, nemlig kompleks PTSD (CPTSD). CPTSD, nu anerkendt i den 11. revision af Verdenssundhedsorganisationens internationale klassifikation af sygdomme (ICD-11), er defineret som PTSD (dvs. påtrængende tanker, undgåelse af påmindelser om den traumatiske hukommelse og hyperarousal) og samtidige symptomer på affektdysregulering (AD), negativ selvopfattelse (NSC) og forstyrrede relationer (DR). Disse symptomdomæner, som almindeligvis omtales som selvorganiseringsforstyrrelser (DSO), er også meget udbredte i psykose, og de ser ud til at mediere forholdet mellem modgang i barndommen og psykotiske symptomer. I en nylig pilotundersøgelse (n=85) godkendte 41 % af personer med psykose symptomer på CPTSD, hvilket bekræfter, at CPTSD og psykose meget hyppigt forekommer samtidigt. Psykologiske behandlinger, der reducerer CPTSD-symptomer, kan således repræsentere en ny retning i både konceptualisering og behandling af psykose.

Selvom der er stærke observationsbeviser for, at traumatisk stress kan forårsage psykose via CPTSD-symptomer, er dette forhold ikke blevet testet eksperimentelt. Selvom der findes eksisterende psykologiske interventioner for CPTSD-symptomer, er det uvist, om de er effektive til at reducere psykotiske symptomer. Baseret på en etableret effektiv terapi for kompleks traumatisering (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation; STAIR) har efterforskerne for nylig udtænkt en behandlingsprotokol for CPTSD (Enhanced STAIR for CPTSD - ESTAIR med tre 6-sessions moduler rettet mod individuelle DSO-symptomklynger af CPTSD (AR, NSC & DR). Den næste fase af vores forskning vil fokusere på, om målretning af DSO-symptomer hos mennesker med psykose kan forbedre behandlinger for psykose. Efterforskerne vil undersøge muligheden for at gennemføre et 'paraplyforsøg' for at teste, om CPTSD-symptomer er kausalt relateret til psykose, og udvikle mere effektive traumefokuserede psykologiske interventioner for psykose. Dette indebærer at køre tre enkeltblinde 'interventionist-causal' randomiserede kontrollerede forsøg (IC-RCT'er) samtidigt, hvor hver tester, om et individuelt ESTAIR DSO-modul (der adresserer enten AD, NSC eller DR) forårsager forbedringer i psykotiske symptomer. Det anbefales at fremskynde behandlingen af ​​psykotiske symptomer såsom vrangforestillinger, at køre disse sofistikerede forsøg samtidigt kan give betydelige resultater 10-15 år tidligere sammenlignet med at køre hvert forsøg individuelt. Hvis gennemførligheden af ​​dette paraplyforsøg kan fastslås, defineret som vellykket rekruttering og fastholdelse af deltagere med psykose, vil efterforskerne søge midler til at gennemføre et endeligt forsøg.

MÅL OG FORSKNINGSSPØRGSMÅL

Mål 1: Tilpas en eksisterende CPTSD modulær intervention (ESTAIR), så den kan bruges med mennesker med psykose (RQ 1)

Mål 2: Test gennemførlighed, acceptabilitet og sikkerhed af CPSTD modulære terapi hos mennesker med psykose (RQ 2,3)

Mål 3: Test rekrutteringsrater, datakvalitet og prøveprocedurer for en endelig paraply (RQ 3,4)

Forskningsspørgsmål (RQ):

RQ 1: Kan en effektiv CPTSD-intervention (ESTAIR) tilpasses og bruges til at hjælpe personer med psykose?

RQ 2: Hvor stor en andel af berettigede personer deltager, engagerer sig og fuldfører interventionerne som en del af Umbrella-forsøget?

RQ 3: Hvor stor en andel af berettigede personer deltager i, engagerer sig i og gennemfører forskningsvurderinger, og hvilken datakvalitet og gennemførelsesrater kan derfor opnås?

RQ 4: Hvilken stikprøvestørrelse kræves for et endeligt forsøg?

STUDERE DESIGN

Efter konsultation med NIHR EME er denne undersøgelse designet til at sikre, at efterforskerne med succes kan rekruttere og fastholde deltagere i et større forsøg karakteriseret ved de samme designparametre (f. . Det foreslåede randomiserede pilotstudie er derfor en 20-måneders gennemførlighed/pilot af et multi-site enkelt (bedømmer) blindt paraplyforsøg med psykologiske interventioner til behandling af CPTSD-symptomer hos mennesker diagnosticeret med ikke-affektiv psykose (skizofreni-spektrum lidelser). Det er primært designet til at undersøge dataopbevaringsrater efter behandling (8 uger) for det planlagte primære resultat (PANSS; psykotiske symptomer) i et fremtidigt endeligt forsøg. I denne og den fremtidige undersøgelse vil deltagerne blive tilfældigt allokeret til at modtage behandling som sædvanlig (TAU) plus en psykologisk intervention for at forbedre (i) påvirke dysregulering (AD), (ii) negativ selvopfattelse (NSC) eller (iii) forstyrrede relationer (DR), eller TAU alene som kontroltilstand.

For at sikre rekruttering fra en stor pulje af deltagere fra flere steder, vil 50 % af stikprøven blive rekrutteret fra hovedstedet (NHS Lothian) og 50 % fra NHS Greater Glasgow og Clyde. Hver interventionsgruppe vil blive sammenlignet med sin egen kontrolgruppe (hver vil modtage den samme standardiserede procedure) for at sikre, at deltagerne i hvert forsøg er ækvivalente med hensyn til deres præsentationsmekanisme.

Deltagere og omgivelser: Voksne (i alderen 18-65) diagnosticeret med skizofrenispektrumforstyrrelse og tilstedeværelse af AD, NSC eller DR (som følge af eksponering for traumatiske livsbegivenheder) vil blive rekrutteret fra indlagte og ambulante NHS mentale sundhedstjenester på tværs af to skotske steder; 50 % fra NHS Lothian; 50 % fra NHS Greater Glasgow og Clyde.

Tildeling og randomisering: Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt en af ​​de to-armede IC-RCT'er baseret på, om de præsenterer med AD, NSC eller DR (score ≥2 i hvert domæne som vurderet af ITQ). Deltagere med flere mekanismer vil blive tilfældigt tildelt. Alle deltagere vil blive randomiseret (1:1) til enten behandling eller kontrol ved hjælp af forseglet kuvert online randomisering før starten af ​​behandlingssession 1.

Interventioner og kontrol: Hvert af de tre ESTAIR DSO-moduler er strukturelt ækvivalente (6 sessioner hver over 8 uger) og vil blive leveret af den samme uddannede terapeut. Hver er designet til at reducere symptomer på en specifik CPTSD-symptomklynge (AD, NSC eller DR). Deltagere, der er allokeret til intervention, vil modtage et af de tre 6-sessionsmoduler over et 8-ugers vindue. I hele forsøget vil det blive overvåget, om TAU modererer resultaterne ved at bruge et passende værktøj (dvs. Kundemodtagelsesservice opgørelse; CSRI).

Dataindsamling og maskering: Klinisk forskningsdata vil blive indsamlet ved baseline, post-intervention (uge 8) og opfølgning (uge 12). RA'er vil blive maskeret til gruppetildeling for at demonstrere over for fremtidige finansieringskilder, at dette er opnåeligt i et paraplyforsøg. Blind-pauser vil blive registreret og minimeret ved hjælp af tidligere vellykkede strategier (f.eks. separate kontorer/dagbøger).

Dataanalyse: Blind analyse af udfaldsdata i henhold til en fuldt præregistreret plan vil blive udført. Proportioner, middelværdier, SD'er, effektstørrelser og 95 % CI'er for alle tidspunkter vil blive rapporteret beskrivende på både en streng intention-to-treat og pr-protokol basis (≥50 % deltagelse i behandling eller kontrol). Manglende data på grund af nedslidning vil blive minimeret ved at opretholde op til to telefonkontakter med deltagere mellem vurderingerne.

Progressionskriterier for et fuldt forsøg: efterforskerne vil gøre fremskridt, hvis rekrutteringsmålet nås, og PANSS-data efter intervention (8 uger) indhentes fra ≥75 % af de randomiserede (45).

Forskningsteam og ekspertrådgivningsgruppe

Dette projekt vil modtage stærk støtte fra: A) En ekspertrådgivningsgruppe: Denne vil omfatte en ekspert med erfaring med interesse for forskning i traumer og psykose. , akademisk og metodisk erfaring og ekspertise inden for alle relevante områder, der kræves for en vellykket gennemførelse af projektet.

STUDIEBEFOLKNING

ANTAL DELTAGERE NIHR-vejledningen blev brugt til at beregne, at 60 deltagere (2 pr. måned pr. sted over 15 måneder) vil give os mulighed for at estimere en frafaldsrate (dvs. data ikke-retention) på 15 % i uge 8 til inden for et 95 % konfidensinterval på +/- 10 %. Andelen af ​​mennesker med skizofreni-spektrum lidelser, som har mindst én af vores foreslåede årsagsmekanismer, anslås at være cirka 40 %.

IDENTIFIKATION OG REKRUTTERING AF DELTAGERE Som i tidligere forsøg inden for psykoseområdet, vil lokale site leads gøre det muligt for RA'er at besøge kliniske tjenester for at præsentere forsøget, bestemme den oprindelige interesse og distribuere informationsark. Henvisere vil søge samtykke fra potentielle deltagere til at blive kontaktet af forskerne. De, der giver samtykke, vil få udleveret et deltagerinformationsark, og eventuelle indledende spørgsmål vil blive besvaret. De vil blive kontaktet igen efter en minimumsperiode. De, der giver samtykke, vil blive vurderet. De berettigede vil deltage i forsøget.

Selvhenvisning vil blive accepteret. En plakat vil blive placeret i NHS mentale sundhedstjenester for at reklamere for undersøgelsen. Hvis en person selv henviser, vil de kun blive inkluderet, hvis de accepterer, at efterforskerne kontakter en mental sundhedsprofessionel, der er involveret i deres pleje, for at indhente oplysninger til risikovurderingsformål og for at sikre, at deltagelse ikke er kontraindiceret på en eller anden måde.

SAMTYKKEDE DELTAGERE Inkluder kun voksne, der har kapacitet til at give samtykke til forskning, vil blive inkluderet. For potentielle deltagere, der går ind i undersøgelsen gennem rekrutteringsvejen for kliniker-henvisning, vil deres kliniker diskutere undersøgelsen med dem, besvare eventuelle spørgsmål, give dem et informationsark og søge deres mundtlige samtykke til at videregive deres oplysninger til forskerholdet og give dem mulighed for at gennemføre en indledende risikovurdering. En uddannet og overvåget forskningsassistent (RA) vil derefter kontakte klinikere for at indsamle kontaktoplysninger til potentielle deltagere og fuldføre risikovurderingen. RA vil derefter kontakte potentielle deltagere direkte for at diskutere undersøgelsen yderligere og besvare eventuelle spørgsmål.

For potentielle deltagere, der deltager i undersøgelsen gennem selvhenvisning, vil RA indhente deres eksplicitte verbale samtykke til at kontakte deres nøglemedarbejder/plejekoordinator for at afgøre, om de opfylder inklusionskriterierne for undersøgelsen og for at gennemføre en indledende risikovurdering. RA vil også spørge det kliniske plejeteam, om de har nogen bekymringer om den potentielle deltagers evne til at give samtykke til at deltage i forskning. Hvis deltagerne opfylder inklusionskriterierne for undersøgelsen og fortsætter med at udtrykke interesse for at deltage, vil RA kontakte dem for at aftale en aftale. Alle potentielle deltagere vil have så lang tid, som de ønsker, at overveje informationsarket, inden de bliver kontaktet af RA, med en minimumsperiode på 48 timer. Informationsarket vil detaljere, hvad deltagerne bliver bedt om at gøre, hvordan deres oplysninger vil blive brugt og de mulige risici og fordele ved at deltage i undersøgelsen.

TILBAGETRÆKNING AF DELTAGEREN Deltagerne kan frit trække sig fra undersøgelsen på et hvilket som helst tidspunkt uden at angive nogen grund og uden at deres juridiske rettigheder eller sædvanlige pleje påvirkes. Efterforskere kan også trække deltagere tilbage, hvis de anser deres fortsættelse for at være skadelig.

Der vil blive anmodet om forudgående samtykke fra alle deltagere til at beholde deres eksisterende data, hvis de efterfølgende trækker sig på grund af tab af kontakt eller tab af kapacitet til at give samtykke til forskning, hvor de ikke på anden måde har informeret os om, at de ønsker deres data fjernet.

Se oplysninger nedenfor vedrørende alvorlige bivirkninger.

STUDIESUSPENSION ELLER AFBINDELSE Forskningen ville blive standset i tilfælde af en række SAE'er, som anses for at kunne henføres til deltagelse i PICASSO. Alle SAE'er vil blive videregivet til den uafhængige dataovervågnings- og etikkomité (DMEC) til gennemgang, som vil have ansvaret for at rådgive Chief Investigator og Sponsor om, hvorvidt de kan tilskrives undersøgelsesdeltagelse, fastsætte tærskelværdien for afbrydelse og udstede rådgivning til suspendere eller afbryde. Efter at have taget hensyn til rådgivning fra DMEC og høring af chefforskeren, vil sponsor- og forskningsetisk komité (REC) træffe den endelige afgørelse om, hvorvidt forsøget vil fortsætte eller ej. Se afsnit 9 for flere detaljer.

Ugunstige hændelser

DELTAGERE Interventionerne er tidligere blevet brugt med personer med CPTSD, herunder i randomiserede kontrollerede forsøg, og der er ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger. Efterforskerne ønsker imidlertid at forbedre registreringen og rapporteringen af ​​uønskede virkninger af psykologiske indgreb og har derfor udviklet en robust protokol til vurdering og håndtering af enhver sådan risiko, som vil blive afsluttet ved behandlingens afslutning og ved opfølgning af RA'er maskeret til behandlingstilstand. Ved at bruge en tilgang tilpasset fra DEC:IDES-undersøgelsen vil alvorlige bivirkninger blive defineret som (i) død ved selvmord; (ii) selvmordsforsøg; (iii) selvmordskrise uden forsøg; (iv) alvorlig symptomforværring (rating på ≥6 pr. den patient- eller forskerbedømte Clinical Global Impression Scale (CGI) og CGI-Improvement-skalaen). Ikke-alvorlige bivirkninger vil blive defineret som en score på ≥3 (enig 'meget' eller 'meget') på ethvert relevant punkt (f.eks. subjektivt forværret mental tilstand, øget stigmatisering, øget medicinforbrug, øget konflikt) på det patientbedømte spørgeskema med 27 punkter.

Denne protokol, undtagen spørgeskemaet om bivirkninger (som er designet til at blive udfyldt efter behandling), vil også blive udfyldt af klinikere under interventionen (dvs. hver session) for at fuldføre en vurdering af alvorlige bivirkninger. Dette vil primært være til kliniske formål, selvom scores også vil blive rapporteret til DMEC, sponsoren og i det endelige papir.

Som nævnt ovenfor vil DMEC gennemgå hver alvorlige uønskede hændelse (SAE'er) og give en uafhængig vurdering til sponsoren (Edinburgh Napier University), om det er sandsynligt, at det kan tilskrives personens deltagelse i PICASSO. Sponsoren vil træffe den endelige beslutning om, hvorvidt SAE kan tilskrives deltagelse, og derfor om det skal rapporteres til NHS REC.

Forskningen ville blive stoppet i tilfælde af en række SAE'er, som anses for at kunne henføres til deltagelse i PICASSO. Alle SAE'er vil blive videregivet til det uafhængige DMEC til gennemgang, som vil have ansvaret for at rådgive Chief Investigator og Sponsor om, hvorvidt de kan tilskrives undersøgelsesdeltagelse, fastsætte tærsklen for afbrydelse og udstede rådgivning om at suspendere eller afbryde. Efter at have taget hensyn til råd fra DMEC og rådført sig med Chief Investigator, vil sponsoren og REC træffe den endelige afgørelse om, hvorvidt forsøget vil fortsætte eller ej. Se afsnit 9 for flere detaljer.