重度の慢性腎臓病患者における心臓 CT 検査後の静脈内造影剤による急性腎障害のリスクを軽減するための静脈内水分補給と経口水分補給の比較 (ENRICH)

参加者と研究環境:

この研究は、三次センターであるオーデンセ大学病院 (OUH) で実施されています。 含まれる地域はデンマーク南部の地域をカバーしており、これは都市環境と農村環境の両方の 22 の自治体の 125 万人の市民に相当します。 ENRICH 研究では、eGFR < 30 mL/min/1.73 の患者を登録します 60 ～ 100 mL の CM を使用した IV 造影 CT が予定されている m2。 研究集団は、CVDの精密検査（例：経カテーテル大動脈弁移植（TA-VI）、狭心症、血管造影など）または一部としてIV CMを使用したCTスキャンのために紹介された患者の2つのコホートで構成されています。腎移植前の彼らの心血管ワークアップの。

変数:

SCr は、ベースライン (< 7 日)、0 日目、2 ～ 3 日目および/または 4 ～ 5 日目、および 30 日目に測定されます。 SCrおよびeGFRの追加測定は、2～3日目および/または4～5日目にSCrが増加している患者の7～21日目に実施される。 CI-AKI の危険因子は、患者の病歴と薬の使用とともに 0 日目に収集されます。 ＮＧＡＬおよびｃｆＤＮＡの血液サンプルは、ＣＭの注射前および造影後４時間に収集される。

患者の CT スキャンの分析が実行され、冠状動脈、大動脈 (上行大動脈、大動脈弓、下行大動脈、副腎、腎下)、腎動脈、および腸骨動脈の推定石灰化スコアに関する CT データが得られます。動脈、および冠状動脈と腎臓のサイズと形状の評価。 前向きコホートは、CI-AKI、透析治療、心不全、および全死因死亡のイベントについて 30 日間にわたって追跡されます。 すべてのデータは手動で入力され、Research Electronic Data Capture (RED-Cap) データベースに保存されます。

研究プロトコルの順守:

この研究には、同意の宣言に署名する前の質疑応答セッションで行われる遵守リマインダー セッションが含まれます。 このセッションには以下が含まれます。

• 研究の目的、デザイン、方法、および使用に関する指示。
• 水分補給プロトコルと水分バランスチャートに関する情報
• 血液サンプルのタイミング、測定されたパラメーター、約束に従うことの重要性、および血液サンプルを逃した場合の対処方法に関する情報を含む、血液サンプルの予約に関する指示。
• アドヒアランスのための学習ガイドラインに従うことの重要性。

生体材料の抽出、保存、および分析:

血液サンプルの総量は、6 つの血液サンプルの標準に等しく、そのうち 4 mL の 4 つの標準血液サンプルが異なる時点で SCr について分析されます。 ベースライン値から造影後 2 ～ 5 日以内に CI-AKI と一致して SCr レベルが大幅に増加した場合、eGFR および SCr の経過を評価するために、4 mL の 1 ～ 2 個の標準血液サンプルがさらに必要です。 それぞれ 10 mL の最後の 2 つの血液サンプルは、CM 投与の前と 4 時間後に採取され、NGAL と cfDNA の後の分析のためにバイオバンクに -80 °C で保存されます。 cfDNA は臨床免疫学科で分析され、NGAL の血液サンプルは OUH の OPEN ラボで分析されます。 同意の宣言では、血液サンプルをバイオバンクから将来の研究を目的とした新しいバイオバンクに移すことについて、患者に正式に同意を求めます。 患者の生物学的材料を転送するプロセスは、デンマークのデータ保護法の規則と規制に準拠することを強調します。

電力計算:

IV CM に暴露された重度の CKD 患者における CI-AKI の発生率に関する限定的な RCT データが存在する [50、51、53、54、60]。 外来患者の IV CM による造影 CT 後の CI-AKI を予防するための経口 vs. IV 水分補給に関する 2 つのメタアナリシスからのデータは、7.7-9.5% に等しい CI-AKI 率を報告している [50、51]。 重度の CKD (ステージ 4 ～ 5) の患者が含まれていないため、データの一般化可能性が目的の母集団に制限されます。 重度のCKDの外来患者におけるIV CMによる造影CT後のCI-AKIの発生率に関するデータは存在しません。 したがって、この研究のサンプルサイズは、選択基準に近い平均 eGFR を持つ唯一の RCT の CI-AKI 率に基づいています。 この研究では、平均 eGFR = 32 mL/分/1.73 の患者における CI-AKI の発生率について、経口水分補給と IV 水分補給を比較しました。 m2 [47]。 CI-AKI の発生率が Dussol らと同様であると仮定します。 IV 水分補給グループで 5.2%、経口水分補給グループで 6.6% で、これらの発生率に基づいてサンプル サイズを計算しました。 私たちの研究は、5.9％（非劣性限界）を超える2つのグループ間のCI-AKIの絶対差を検出することを目的として、片側アルファが5％の80％の検出力を持っています。 これらの仮定と統計的ギアリングに基づいて、片側 95% 信頼区間 (つまり、両側 90% 信頼区間と同等) の上限を 80% 確信するには、サンプルサイズ 258 人の患者が必要です。 ) は、5.9% を超える標準グループに有利な差を除外します。

ランダム化と統計:

経口水分補給または点滴水分補給による予防へのランダム化された割り当ては、OPEN が提供するコンピューターベースのツールである REDCap で生成されます。 ランダム化シーケンスリストは、データマネージャーによってコンピューターベースのランダム化ツールで生成および実装され、調査期間中は不明のままです。

すべての分析は、治療の意図に基づいて実行されます。 無作為化は、DM、eGFR < 15 mL/min/1.73 の層別化を伴う 2-4-2 ブロック無作為化として実行されます。 m2、および心臓 CT の紹介の根拠。 P 値 < 0.05 は統計的に有意と見なされます。 ベースライン特性は、必要に応じて頻度、平均標準偏差 (SD)、中央四分位範囲 (IQR) として表示されます。 ベースライン特性のバランスは、Fisher's Exact Test または Wilcoxon Rank Sum 検定を適宜使用して、2 つのアームで比較されます。

主要な結果として、CI-AKI の発生率は全体的に推定され、各アームの 30 日目の CI-AKI の可逆性によって推定され、パーセンテージで示されます。 CI-AKI 率の差の 95% CI の上限は、0.05 の片側アルファ率 (タイプ I エラー率) と一致するように決定されます。 同様の層別分析は、CI-AKI の診断のための SCr 測定が 1 つまたは 2 つしかない患者で構成されるサブグループに対して実行されます。 ロジスティック回帰分析は、事前に指定されたサブグループに対して実行され、CI-AKI 危険因子と CI-AKI 発生率との関連性を評価します。 CI-AKIに対する予防効果の違いをテストするために、相互作用のp値は、水分補給の経路とCI-AKI危険因子を含む多変量ロジスティック回帰から導き出されます。 CI-AKI のリスクは、潜在的な交絡因子を調整する一般化された線形モデルから推定され、リスクはオッズ比 (OR) として表されます。

二次結果については、χ^2-検定を使用して、カテゴリ変数の統計的差異を検定します。 連続変数 (腎機能、CT データ、入院時間など) の平均値を推定し、独立したサンプルのスチューデントの t 検定によって 2 つのアームとサブグループ間の統計的差異についてテストします。 透析治療、心不全、および全死因死亡の個々のリスクは、30 日間の累積発生率を推定するための競合リスク分析と、ハザード比を推定するための Cox 比例ハザード モデルを使用して調べられます。 発生率が著しく低い場合、各二次転帰の発生率が分析され、一般的な記述統計として説明されます。 処置前および処置後の NGAL および cfDNA の分析は、対応のないマンホイットニー U 検定によって実行されます。 CI-AKI の予測における NGAL と cfDNA の精度を判断するために、SCr および曲線下面積 (AUC) に対して調整された受信者動作曲線 (ROC) が作成されます。 カットオフ値は陽電指数（参考）により算出。 陽性適中率 (PPV) と陰性適中率 (NPV) は、それぞれのバイオマーカーの感度と特異性、および陽性と陰性の尤度比から計算されます。 ＮＧＡＬおよびｃｆＤＮＡのＣＩ－ＡＫＩを検出する個々の能力を評価するために、ＣＩ－ＡＫＩ危険因子に対して調整されたバイナリ回帰および多変量ロジスティック回帰の両方が実行される。 計算は、派生コホートと検証コホートに基づいており、それぞれ最初に含まれた 129 人の患者と最後に含まれた 129 人の患者で構成されます。 同じ分析が全研究集団に対しても実行されます。

安全性：

主要エンドポイントを評価するために、包含が途中で行われたときに中間分析が実行されます。 中間分析により、IV 水分補給を支持する CI-AKI 発生率の有意差が結論付けられた場合、運営委員会は予備的な研究を終了します。

データ管理：

データ入力は主任研究員が REDCap で管理します。 REDCap は、南デンマーク地域が発行する OPEN のサーバーに接続されたオンライン データベースです。 このプログラムは、非営利の臨床研究専用に開発されており、オンラインでデータを登録、コーディング、および保存するために使用されます。 データは、デンマークのデータ保護法およびグッド クリニカル プラクティス (GCP) の規則と規制に従って、データの入力と変更のために暗号化されます。 紙海図からの二重入力により、継続的にデータの質を高めていきます。 データの入力とデータの変更は、時刻と日付のスタンプを付けてログに記録することにより、REDCap データベースに記録されます。 高水準のデータ品質を維持し、不一致やエラーを防止するために、データ品質レポートが定期的に編集されてデータ管理者に送信されます。 さらに、REDCap のデータは、デンマークのデータ保護庁と研究倫理委員会が調査期間全体を通じて利用できます。

修正の同意と配布:

研究への参加は、事前に署名されたインフォームド コンセントの後にのみ許可されます。 同意の宣言は、CM 露出の前に主任研究者によって収集されます。 同意宣言に署名する前に、研究参加者は徹底的なQ＆Aセッションに参加し、その後の可能な審議時間は最低24時間です。 同意の宣言にはチェックボックスが含まれ、参加者は主要研究の終了後に補助研究のために血液サンプルを保管することに同意するよう求められます。 患者のデータへのアクセスは、患者に関連する臨床研究者および臨床スタッフのみが利用できます。 さらに、完全なデータセットへのアクセスは、研究に関連する臨床研究者に限定されています。 すべてのプロトコルの変更と主要な修正は、追加のプロトコルを通じて、研究倫理委員会、デンマークのデータ保護機関、臨床試験の治験登録などの関連組織に通知されます。 研究結果の結論に関係なく、研究は国際的な査読付きジャーナルに掲載されます。 研究の結果と結論の一般的な説明は、研究参加者に電子メールで送信されます。

参加者の維持、フォローアップ、および離脱:

患者が登録され無作為化されると、研究グループは研究期間全体にわたって患者を追跡するためにあらゆる合理的な努力をします. 患者が採血の予約に出席しなかった場合、患者は電話で連絡を受け、次の 24 時間以内に採血の新しい予約がスケジュールされます。 追跡不能率は最大で 10% 未満であると予想されます。