Laskimonsisäinen vs. suun nesteytys vähentämään laskimonsisäisen varjoaineen aiheuttaman akuutin munuaisvaurion riskiä sydäntietokonetomografian jälkeen potilailla, joilla on vaikea krooninen munuaissairaus (ENRICH)

Osallistujat ja opiskelupaikat:

Tutkimus tehdään Odensen yliopistollisessa sairaalassa (OUH), joka on korkea-asteen keskus. Inkluusioalue kattaa Etelä-Tanskan alueen, joka vastaa 1,25 miljoonaa asukasta 22 kunnassa sekä kaupunki- että maaseutuympäristössä. ENRICH-tutkimukseen otetaan potilaita, joiden eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 suunniteltiin IV-kontrasti-CT:tä käyttäen 60-100 ml CM:ää. Tutkimuspopulaatio koostuu kahdesta kohortista, joissa on potilaita, jotka ohjataan CT-skannaukseen IV CM:llä sydän- ja verisuonitautien (esim. transkatetri aorttaläpän implantaatio (TA-VI), angina pectoris, angiografia jne.) tai osana. heidän sydän- ja verisuonityöstään ennen munuaisensiirtoa.

Muuttujat:

SCr mitataan lähtötasolla (< 7 päivää), päivänä 0, päivänä 2-3 ja/tai päivänä 4-5 ja päivänä 30. SCr:n ja eGFR:n lisämittaukset suoritetaan päivinä 7-21 potilaille, joiden SCr lisääntyy päivänä 2-3 ja/tai päivänä 4-5. CI-AKI:n riskitekijät kerätään päivänä 0 sekä potilaiden sairaushistoria ja lääkkeiden käyttö. Verinäytteet NGAL:lle ja cfDNA:lle kerätään ennen CM-injektiota ja 4 tuntia varjoaineen jälkeen.

Potilaiden TT-skannaus analysoidaan, minkä tuloksena saadaan CT-tiedot, jotka koskevat sepelvaltimoiden, aortan (aorta ascendens, arcus aorta, aorta descendens, suprarenal, infrarenal), munuaisvaltimoiden ja suoliluun arvioituja kalkkeutumispisteitä. valtimoiden ja sepelvaltimoiden sekä munuaisten koon ja muodon arviointi. Mahdollista kohorttia seurataan 30 päivän ajan CI-AKI-tapahtumien, dialyysihoidon, sydämen vajaatoiminnan ja kaikesta kuolleisuudesta. Kaikki tiedot kirjoitetaan manuaalisesti ja tallennetaan Research Electronic Data Capture (RED-Cap) -tietokantaan.

Tutkimusprotokollan noudattaminen:

Tutkimus sisältää liittymismuistutusistunnon, joka järjestetään Q&A-istunnossa ennen suostumusilmoituksen allekirjoittamista. Tämä istunto sisältää:

• Ohjeet tutkimuksen tarkoituksesta, suunnittelusta, menetelmästä ja käytöstä.
• Tietoja nesteytysprotokollasta ja nestetasapainokaaviosta
• Ohjeet verinäyteajoista, mukaan lukien tiedot verinäytteiden ajoituksista, mitatuista parametreista, vastaanottoaikojen noudattamisen tärkeydestä ja siitä, mitä tehdä, jos verinäyte jää väliin.
• Tutkimusohjeiden noudattaminen on tärkeää noudattamisen kannalta.

Biomateriaalin uuttaminen, varastointi ja analysointi:

Verinäytteiden kokonaismäärä vastaa 6 verinäytteen standardia, joista neljästä 4 ml:n verinäytteestä analysoidaan SCr eri ajankohtina. Jos SCr-taso on noussut merkittävästi CI-AKI:n mukaisesti 2–5 päivän kuluessa varjoaineen antamisesta perusarvoista, tarvitaan lisäksi 1–2 4 ml:n standardiverinäytettä eGFR:n ja SCr:n kulun arvioimiseksi. Viimeiset 2 10 ml:n verinäytettä otetaan kukin ennen CM:n antamista ja 4 tuntia sen jälkeen ja säilytetään -80 °C:ssa biopankkissamme myöhempiä NGAL- ja cfDNA-analyysejä varten. cfDNA analysoidaan kliinisen immunologian osastolla ja verinäytteitä NGAL:n varalta OPEN lab, OUH. Suostumusilmoituksessa pyydämme potilaalta muodollisesti suostumusta verinäytteen siirtämiseen biopankistamme uuteen tulevaa tutkimusta varten tarkoitettuun biopankkiin. Korostamme, että potilaiden biologisen materiaalin siirtoprosessi noudattaa Tanskan tietosuojalain sääntöjä ja määräyksiä.

Teholaskenta:

RCT-tietoja on rajoitetusti CI-AKI:n esiintyvyydestä potilailla, joilla on vaikea CKD ja jotka ovat altistuneet IV CM:lle [50, 51, 53, 54, 60]. Tiedot kahdesta meta-analyysistä oraalisesta vs. IV hydraatiosta CI-AKI:n estämiseksi avopotilaiden varjo-CT:n ja IV CM:n jälkeen ovat raportoineet CI-AKI-tasojen olevan 7,7-9,5 % [50, 51]. Vaikeaa CKD:tä (vaihe 4-5) sairastavien potilaiden mukaan ottaminen ei rajoita tietojen yleistävyyttä halutulle populaatiolle. Tietoja CI-AKI:n esiintyvyydestä varjo-CT:n ja IV CM:n jälkeen vaikeaa kroonista kroonista munuaistautia sairastavilla avohoidoilla ei ole. Siten tämän tutkimuksen otoskoko perustuu ainoan RCT:n CI-AKI-nopeuksiin, joiden keskimääräinen eGFR on lähellä osallistumiskriteeriämme. Tässä tutkimuksessa verrattiin oraalista nesteytystä ja IV-hydraatiota CI-AKI:n esiintyvyyden suhteen potilailla, joiden keskimääräinen eGFR = 32 ml/min/1,73 m2 [47]. Olettaen, että CI-AKI:n ilmaantuvuus on samanlainen kuin Dussol et al. 5,2 % IV-hydraatioryhmässä ja 6,6 % oraalisessa hydraatioryhmässä, olemme laskeneet otoskokomme näiden esiintymistiheysten perusteella. Tutkimuksemme teho on 80 % ja yksipuolinen alfa 5 %. Tavoitteena on havaita absoluuttinen ero CI-AKI:ssa näiden kahden ryhmän välillä, joka on yli 5,9 % (ei huonompi raja). Näiden oletusten ja tilastollisen gearingin perusteella tarvitaan 258 potilaan otoskoko ollakseen 80 % varma, että yksipuolisen 95 %:n luottamusvälin yläraja (eli vastaavasti 90 %:n kaksipuolinen luottamusväli) ) sulkee pois yli 5,9 prosentin eron standardiryhmän hyväksi.

Satunnaistaminen ja tilastot:

Satunnaistettu jako ennaltaehkäisyyn suun kautta tapahtuvalla nesteytyksellä tai IV-hydrataatiolla generoidaan REDCapissa, joka on OPENin tarjoama tietokonepohjainen työkalu. Tietopäällikkömme luo ja toteuttaa satunnaistusjärjestysluettelon tietokonepohjaisessa satunnaistustyökalussa, ja se pysyy tuntemattomana koko tutkimusjakson ajan.

Kaikki analyysit tehdään hoitotarkoituksen perusteella. Satunnaistaminen suoritetaan 2-4-2-lohkosatunnaistuksena stratifikaatiolla DM:lle, eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 ja lähetteen perusteet sydämen TT:lle. P-arvoja < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Perusominaisuudet esitetään frekvenssinä, keskimääräisenä standardipoikkeamana (SD) ja mediaani interkvartiilialueena (IQR) tarpeen mukaan. Perusominaisuuksien tasapainoa verrataan kahdessa haarassa käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä tai Wilcoxon Rank Sum -testiä tarpeen mukaan.

Ensisijaisen tuloksen osalta CI-AKI:n ilmaantuvuus arvioidaan yleisesti ja CI-AKI:n palautuvuuden perusteella 30. päivänä kummassakin haarassa ja esitetään prosentteina. CI-AKI-suhteiden eron 95 %:n CI:n yläraja määritetään vastaamaan yksipuolista alfa-arvoamme 0,05 (tyypin I virhesuhde). Samanlaisia ​​kerrostettuja analyyseja tehdään alaryhmille, jotka koostuvat potilaista, joilla on vain yksi tai kaksi SCr-mittausta CI-AKI:n diagnosoimiseksi. Ennalta määritellyille alaryhmillemme tehdään logistiset regressioanalyysit CI-AKI-riskitekijöiden ja CI-AKI-insidenssien välisen yhteyden arvioimiseksi. Jotta voidaan testata eroja ennaltaehkäisyn vaikutuksessa CI-AKI:hen, vuorovaikutuksen p-arvot johdetaan monimuuttujalogistisesta regressiosta, mukaan lukien hydraatioreitti ja CI-AKI-riskitekijät. CI-AKI:n riski on arvioitu yleisellä lineaarisella mallilla, joka mukautuu mahdollisiin sekaannuksiin, ja riski esitetään Odds-Ratio (OR) -suhteessa.

Toissijaisten tulosten osalta χ^2-testiä käytetään kategoristen muuttujien tilastollisten erojen testaamiseen. Jatkuvien muuttujien (munuaisten toiminta, CT-tiedot, sisääntuloaika jne.) keskiarvot arvioidaan ja testataan tilastollisten erojen varalta kahden haaran ja alaryhmien välillä Studentin t-testillä itsenäisille näytteille. Dialyysihoidon, sydämen vajaatoiminnan ja kaikista syistä johtuvan kuolleisuuden yksilöllistä riskiä tutkitaan käyttämällä kilpailevaa riskianalyysiä 30 päivän kumulatiivisen ilmaantuvuuden arvioimiseksi ja Coxin suhteellista riskimallia riskisuhteiden arvioimiseksi. Jos ilmaantuvuus on selvästi alhainen, kunkin toissijaisen lopputuloksen ilmaantuvuus analysoidaan ja kuvataan kuten yleisissä kuvaavissa tilastoissa. Proseduuria edeltävän ja jälkeisen NGAL:n ja cfDNA:n analyysi suoritetaan parittomalla Mann-Whitneyn U-testillä. Vastaanottimen toimintakäyrät (ROC), jotka on säädetty SCr:lle ja Area Under Curve (AUC), tehdään NGAL:n ja cfDNA:n tarkkuuden määrittämiseksi CI-AKI:n ennustamisessa. Raja-arvot lasketaan Youdenin indeksillä (viite). Positiiviset ennustavat arvot (PPV) ja negatiiviset ennustusarvot (NPV) lasketaan vastaavien biomarkkerien herkkyydestä ja spesifisyydestä sekä positiivisista ja negatiivisista todennäköisyyssuhteista. Sekä binäärinen regressio että monimuuttuja logistinen regressio, joka on säädetty CI-AKI-riskitekijöille, suoritetaan arvioimaan NGAL:n ja cfDNA:n yksilöllistä kykyä havaita CI-AKI. Laskelmat perustuvat johtamiskohorttiin ja validointikohorttiin, jotka sisältävät ensimmäiset 129 mukaan otettua potilasta ja 129 viimeistä mukana olevaa potilasta. Samat analyysit tehdään myös koko tutkimuspopulaatiolle.

Turvallisuus:

Kun sisällyttäminen on puolivälissä, suoritetaan välianalyysi ensisijaisen päätepisteen arvioimiseksi. Jos välianalyysi päättelee merkittävän eron CI-AKI:n esiintyvyydestä IV-hydraation hyväksi, ohjauskomitea lopettaa tutkimuksen alustavan.

Tiedonhallinta:

Päätutkija hallinnoi tietojen syöttämistä REDCapissa. REDCap on Etelä-Tanskan alueen myöntämä online-tietokanta, joka on yhdistetty OPENin palvelimeen. Ohjelma on kehitetty erityisesti ei-kaupalliseen kliiniseen tutkimukseen, ja sitä käytetään tietojen rekisteröintiin, koodaamiseen ja tallentamiseen verkossa. Tiedot salataan Tanskan tietosuojalain ja hyvän kliinisen käytännön (GCP) sääntöjen ja määräysten mukaisesti tietojen syöttämiselle ja muokkauksille. Tietojen laatua edistetään jatkuvasti kaksoissyötöllä paperikartoista. Tietojen syöttäminen ja tietojen muutokset dokumentoidaan REDCap-tietokantaan kirjautumalla aika- ja päivämääräleimoilla. Tietojen laaturaportteja laaditaan säännöllisesti ja lähetetään tiedonhaltijoille korkean tiedonlaadun ylläpitämiseksi ja epäjohdonmukaisuuksien ja virheiden välttämiseksi. Lisäksi REDCapissa olevat tiedot ovat Tanskan tietosuojaviraston ja tutkimuksen eettisen komitean käytettävissä koko tutkimusjakson ajan.

Suostumus ja muutosten levittäminen:

Tutkimukseen osallistuminen on sallittua vain etukäteen allekirjoitetun tietoisen suostumuksen jälkeen. Päätutkijat keräävät suostumusilmoituksen ennen CM-altistusta. Ennen suostumusilmoituksen allekirjoittamista tutkimukseen osallistuneiden on osallistunut perusteelliseen Q&A-istuntoon, jonka jälkeen mahdollinen harkinta-aika on vähintään 24 tuntia. Suostumusilmoitukseen tulee valintaruutu, jossa osallistujalta pyydetään lupaa tallentaa verinäytteitä oheistutkimuksia varten ensisijaisen tutkimuksen päätyttyä. Potilastietoihin pääsevät vain kliiniset tutkijat ja potilaisiin liittyvä kliininen henkilökunta. Lisäksi pääsy koko tietoaineistoon on rajoitettu tutkimukseen liittyviin kliinisiin tutkijoihin. Kaikista protokollamuutoksista ja merkittävistä muutoksista tiedotetaan asianomaisille organisaatioille: tutkimuksen eettiselle komitealle, Tanskan tietosuojavirastolle ja kliinisten tutkimusten tutkimusrekisterille lisäpöytäkirjojen kautta. Tutkimustulosten johtopäätöksestä huolimatta tutkimus julkaistaan ​​kansainvälisissä vertaisarvioiduissa julkaisuissa. Maallikon kuvaus tutkimuksen tuloksesta ja johtopäätöksistä lähetetään tutkimukseen osallistuneille sähköpostitse.

Osallistujien säilyttäminen, seuranta ja vetäytyminen:

Kun potilas on otettu mukaan ja satunnaistettu, tutkimusryhmä pyrkii seuraamaan potilasta koko tutkimusjakson ajan. Jos potilas ei tule verinäytteenottoaikaansa, potilaaseen ollaan yhteydessä puhelimitse ja uusi aika verinäytteenottoa varten sovitaan seuraavan 24 tunnin sisällä. Seurantatappioiden odotetaan olevan enintään <10 %.