CRPに基づく管理によるAECOPDにおける抗生物質管理

序章

抗菌薬耐性に対する複数の小さな成功が緊急に必要です。 2015 年のグローバル行動計画は、感染症を管理する私たちの能力を危険にさらしている抗菌薬の乱用と細菌耐性に取り組むことの重要性を繰り返しました。 抗菌薬耐性は、今後 10 年間で 2,400 万人を極度の貧困に陥れ、壊滅的な経済的影響を引き起こし、2050 年までに年間推定 1,000 万人が死亡すると予測されています。 証拠によると、抗生物質の投与期間を延長しても、短期投与よりも決して優れているわけではありません。 病院とプライマリケアの両方における広域抗生物質の過剰処方は世界的な懸念事項となっており、治療と予防としての抗生物質の責任ある使用を通じて患者の安全を守るためのイニシアチブを推進しています。 最近の分析では、香港の AECOPD 患者の喀痰培養で特定された病原性細菌の 55% が、少なくとも 1 つの抗生物質に対する耐性を示しています。 処方の比較的小さな変更でさえ、人口レベルで耐性に有益な効果をもたらす可能性があります。

AECOPD における抗生物質処方の意思決定を改善する必要があります。 国際ガイドライン (GOLD 戦略) は、自己申告による主観的 AECOPD の特徴と細菌感染のリスクに基づいて、急性管理のために一般的な呼吸器病原体をカバーする経験的な広域抗生物質を推奨しています。 抗生物質治療の最適な期間に関する証拠は不明です。 抗生物質は、米国では AECOPD 患者の 87%、英国では 74%、香港では 96% で使用されていると報告されています。 AECOPD は、2019 年に地元の病院への入院と再入院の 21,000 件のエピソードに貢献しています。 AECOPD は、感染性および非感染性の沈殿物によって引き起こされますが、30% は不明です。 細菌感染は、感染者の 35% ～ 57% にすぎません。 抗生物質の不適切な使用は、クロストリジオイデス・ディフィシル大腸炎などの有害事象のリスクを高める可能性があります。 さらに、これは多剤耐性菌による気道定着の素因となり、COPD 患者が肺に耐性菌を保有し、肺炎を悪化または進行させるリスクを高めます。 研究者らは、AECOPD 患者の喀痰培養から同定された病原菌の 55% が 1 つ以上の抗生物質に耐性があることを発見しました。

C 反応性タンパク質 (CRP) は、医師がより適切な抗生物質の決定を下すのに役立つ可能性があります。 C 反応性タンパク質 (CRP) は、細菌感染に反応して肝臓から分泌される急性期の反応物質です。 組織損傷/炎症後 4 ～ 6 時間以内に合成され、8 時間ごとにレベルが 2 倍になり、約 36 時間でピークに達します。 CRP は細菌感染症の患者で有意に上昇しており、CRP 値が高いほど抗生物質による治療効果が高いことを示しています。 CRP は AECOPD に対して高度に選択的であることが示されており、AECOPD の症状と併せて解釈すると、優れた診断精度が得られます。 入院中の AECOPD 患者における CRP の上昇 (>5 mg/dL) は、胸部感染症と関連しており、このグループにおける抗生物質の治療的役割を示唆しています。 しかし、抗生物質は、CRP 値が正常な患者では、プラセボよりも優れた効果をもたらしませんでした。

他の人が行った作業

CRPに基づく抗生物質処方は効果的で安全です。 CRPに基づく処方（CRPが50mg/L、すなわち5mg/dLの場合の抗生物質治療）による入院中のAECOPD患者と、標準的なGOLD治療を受けた対照群とでは、CRP群ではGOLD群と比較して抗生物質が処方された患者が少なかった（31.7 % 対 46.2%、p=0.028; 調整オッズ比 (OR) 0.178、95% CI 0.077-0.411、 p=0.029)、両群間で治療効果に有意差はありませんでした。 それでも、両方のグループの抗生物質の中止は、臨床的判断によって導かれました。 30 日間の治療失敗率は、CRP 群と対照群でほぼ同等でした (44.5% 対 45.5%、 p=0.881)、次の増悪までの時間は同程度 (32 日対 28 日、p=0.713)、入院期間も同様でした (7 日対 6 日、p=0.206)。 30 日目には、症状スコアと生活の質に差はなく、重大な有害事象は検出されませんでした。

CRP ガイド下の抗生物質の中止も安全です。 504 人の成人を対象とした多施設試験で、合併症のないグラム陰性菌血症の患者において、CRP に基づく持続期間または 7 日間の固定期間による抗生物質療法が、14 日間の固定期間よりも臨床的に劣っていないかどうかが決定されました。 主なアウトカムは、30 日での臨床的失敗率であり、CRP ガイド下で菌血症の再発、局所化膿性合併症、遠隔合併症、臨床的悪化による抗生物質療法の再開、または何らかの原因による死亡を経験した患者で 2.4% でした。 、7 日間のグループの 6.6% と 14 日間のグループの 5.5% の失敗率と比較して。 CRP に基づく治療は、10% の劣等マージンを満たしました。

研究チームによる作業

チームは、AECOPD による抗生物質の管理に関する試験を実施する経験があります。 バトラー教授と彼の研究チームは、ポイント オブ ケアの CRP 臨床検査を使用して、英国のプライマリ ケアの実践における AECOPD の抗生物質処方を安全に導く (そしておそらく減らす) ことができるかどうかを研究しました。 この多施設非盲検無作為対照試験では、653 人の AECOPD 患者が CRP ガイド下治療群または通常の (GOLD 戦略) 治療群のいずれかに無作為に割り付けられました。 結果は、CRP群の患者は無作為化から28日以内に抗生物質の使用が少ないと報告したことを示しました（57.0％対77.4％、 調整済み OR 0.31、95% CI 0.20 ～ 0.47)、および 2 週間でわずかに低い (より良い) 臨床 COPD アンケート スコア (調整済み平均差 -0.19 ポイント、90% CI -0.33 ～ -0.05)。 CRP ガイド群では、通常治療群と比較して、初診時に抗生物質が処方される頻度が低かった（47.7% 対 69.7%、 調整済み OR 0.31、95% CI 0.21 ～ 0.45)。 4週間のフォローアップで肺炎の診断に違いがなく、抗生物質に関連する有害事象に違いがないなど、患者への害の証拠はありませんでした。 Prins 氏の研究とこの研究の両方が、CRP に基づく抗生物質処方が抗生物質の使用量を減らすという利点と、30 日間の治療失敗、入院期間、症状スコア、肺炎、生活の質、および有害事象の診断。

以前の研究では、CRP 値が低い患者の 33% に抗生物質が処方されていることがわかりました。 抗生物質に対する期待、臨床医との相談前の抗生物質へのアクセス、および明確なガイドラインの欠如などの患者要因は、急性呼吸器症状に対する臨床医の抗生物質処方行動に影響を与える可能性があります。 以前の報告では、リスク回避と CRP の長いターンアラウンド タイムが、抗生物質の処方を促したことも示唆されています。

地元の状況はよく研究されています。 Hui 教授 (共同申請者) と Dr. Ko (共同研究者) は、AECOPD 患者のわずか 48.7% で感染の病因を確立できることを発見しました。 喀痰培養の40.8%が陽性でした。 確認された最も一般的な細菌は、肺炎連鎖球菌、緑膿菌、およびインフルエンザ菌でした。

A&E は、AECOPD の抗生物質管理を開始するのに理想的な場所です。 問題の重要性、データ収集の実現可能性、および利用可能な CRP レベルを持つ AECOPD 患者に関連する予備的な結果を確認するために、香港の研究チームによって以前の作業も行われました。 2019 年に A&E を通じて 21,129 人の患者が救急病棟および内科病棟に入院しました (平均年齢 79 歳 (IQR 71-86))。 CRP の上昇は、ICU への入院または死亡のオッズ比の 2 倍と関連していた (オッズ比 2.06、95%CI 1.75 - 2.43)。 分析により、正常な CRP を持つ患者の 96% が抗生物質を投与されたことが明らかになりました。 CRP が正常な患者のうち、未調整の統計によると、抗生物質を使用していない患者は、ICU への入院を必要とする悪化と死亡のオッズ比が低くないことが示唆されました (p<0.01)。 全体として、AECOPD 患者は平均 9.4 日 (SD 10.3) 抗生物質を処方されましたが、CRP 上昇の平均期間は 6.4 日 (SD 6.8) でした。 一部の AECOPD 患者の抗菌レジメンを短縮する機会があります。 個別化された抗生物質治療は医療リソースの利用を減らす可能性があるため、研究者は臨床的意思決定と CRP 結果に基づいて AECOPD 患者に最適な抗生物質治療期間を決定しようとしました。

研究ギャップ

1. 抗生物質管理には、適切な処方と抗生物質治療のタイムリーな中止の両方が含まれます。 限られた証拠は、A&E における AECOPD の抗生物質処方の実践を通知します。 CRP に基づく抗生物質の中止に関する情報はありません。
2. 重度の症状と重度の転帰を伴う入院中のAECOPD患者を対象とした以前の研究では、検出力が不十分でした。
3. AECOPD 患者における CRP に基づく抗生物質治療の費用対効果分析は不足しています。

臨床上の質問

救急部門の成人 AECOPD 患者において、CRP ガイド下の抗生物質治療は、通常のケアと比較して、臨床的な COPD 健康状態に悪影響を与えることなく、抗生物質の投与期間を短縮しますか?

テストする目的と仮説:

本研究は、緊急部門におけるAECOPDの抗生物質治療（治療と中止の両方を含む）をより効果的に行うために、シリアルCRPレベルに基づく臨床的判断を安全かつ費用対効果の高い方法で使用できるかどうかを確立することを目的としています。 COPD関連の健康状態を損なうことなく、抗生物質の曝露期間が短縮されます。

主な目的は、AECOPD の通常のケアにシリアル CRP レベルを追加することで抗生物質の投与期間が短縮されるかどうかを判断することです。副次的な目的は、AECOPD の通常のケアにシリアル CRP レベルを追加することが非劣性ではないかどうかを判断することです。 CCQ によって測定される COPD の健康状態について、通常のケアのみに適用されます。

二次的な目的は、AECOPD 患者の通常のケアに連続 CRP レベルを追加することの有効性です。

• EQ-5D-5L で測定した一般的な健康状態
• 抗生物質の悪影響
• 個別化された CRP に基づく抗生物質治療の費用対効果。

調査員は次のように推測しています。

(i) AECOPD 患者の 28 日間の抗生物質投与期間 (「抗生物質治療の日数」として定義) は、CRP に基づく抗生物質治療 (処方および中止を含む) の方が、通常のケアよりも有意に短くなります。

（ii）Clinical COPD Questionnaire（CCQ）によって測定されたCOPDの健康状態には、2つのグループ間で統計的に有意な差はありません。

(iii) EQ-5D-5L によって測定される AECOPD 患者の一般的な健康状態は、2 つのグループ間で有意差はありません。

(iv) AECOPD 患者における抗生物質治療の副作用は、2 つのグループ間で有意差はありません。

(v) CRP に基づく抗生物質治療は、通常の治療よりも費用対効果が高い