Administração de antibióticos em AECOPD por meio de gerenciamento guiado por PCR

Introdução

Múltiplos pequenos sucessos contra a resistência antimicrobiana são urgentemente necessários. O Plano de Ação Global de 2015 reiterou a importância de combater o abuso antimicrobiano e a resistência bacteriana, que está colocando em risco nossa capacidade de controlar doenças infecciosas. Prevê-se que a resistência antimicrobiana cause impactos econômicos catastróficos nos próximos 10 anos, colocando 24 milhões de pessoas em extrema pobreza e levará a cerca de 10 milhões de mortes anualmente até 2050. Evidências mostram que um curso prolongado de antibióticos não é de forma alguma superior a um curso mais curto. A prescrição excessiva de antibióticos de amplo espectro em hospitais e cuidados primários tornou-se uma preocupação global e tem impulsionado iniciativas para salvaguardar a segurança do paciente por meio do uso responsável de antibióticos como tratamento e profilaxia. Em uma análise recente, 55% das bactérias patogênicas identificadas na cultura de escarro de pacientes com EADPOC em Hong Kong demonstraram resistência a pelo menos um antibiótico. Mesmo mudanças relativamente pequenas na prescrição provavelmente terão efeitos benéficos sobre a resistência em nível populacional.

Existe a necessidade de uma melhor tomada de decisão para a prescrição de antibióticos em EADPOC. A Diretriz Internacional (estratégia GOLD) recomenda antibióticos empíricos de amplo espectro que cobrem patógenos respiratórios comuns para tratamento agudo, com base em características subjetivas de EADPOC autorreferidas e no risco de infecção bacteriana. As evidências para a duração ideal do tratamento com antibióticos não são claras. Os antibióticos são supostamente usados ​​em 87% dos pacientes com EADPOC nos EUA, 74% no Reino Unido e 96% em Hong Kong. AECOPD contribui com 21.000 episódios de internação hospitalar local e readmissão em 2019. A EADPOC é desencadeada por precipitantes infecciosos e não infecciosos, embora 30% sejam indeterminados. A infecção bacteriana representa apenas 35%-57% entre os infectados. O uso inadequado de antibióticos pode aumentar os riscos de eventos adversos, como a colite por Clostridioides difficile. Além disso, isso confere uma predisposição à colonização das vias aéreas por bactérias multirresistentes, aumentando o risco dos pacientes com DPOC de transportar organismos resistentes em seus pulmões e, em seguida, exacerbar ou progredir a pneumonia. Os investigadores descobriram que 55% das bactérias patogênicas identificadas na cultura de escarro entre os pacientes com AECOPD eram resistentes a 1 ou mais antibióticos.

A Proteína C-Reativa (PCR) pode ajudar os médicos a tomar decisões antibióticas mais apropriadas. A Proteína C Reativa (PCR) é um reagente de fase aguda secretado pelo fígado em resposta a infecções bacterianas. É sintetizado dentro de 4 a 6 horas após a lesão/inflamação do tecido, e os níveis dobram a cada 8 horas, atingindo o pico em cerca de 36 horas. A PCR está significativamente elevada em pacientes com infecção bacteriana, representando melhor efeito do tratamento com antibióticos em valores elevados de PCR. A PCR tem se mostrado altamente seletiva para a EADPOC e tem excelente acurácia diagnóstica quando interpretada em conjunto com a sintomatologia da DPOC. PCRs elevadas (> 5 mg/dL) em pacientes hospitalizados com EADPOC estão associadas a infecções pulmonares, implicando um papel de tratamento para antibióticos nesse grupo. No entanto, os antibióticos não ofereceram maior benefício do que o placebo entre aqueles com nível normal de PCR.

Trabalho feito por outros

A prescrição de antibióticos guiada por PCR é eficaz e segura. Em pacientes hospitalizados com prescrições guiadas por PCR (antibióticos se PCR ⩾50 mg/L, ou seja, 5mg/dL) versus um grupo controle com tratamento GOLD padrão, menos pacientes no grupo PCR foram prescritos com antibióticos em comparação com o grupo GOLD (31,7 % versus 46,2%, p=0,028; razão de chances ajustada (OR) 0,178, IC 95% 0,077-0,411, p=0,029), sem diferença significativa nos efeitos do tratamento entre os dois grupos. No entanto, a descontinuação dos antibióticos em ambos os grupos foi guiada pelo julgamento clínico. A taxa de falha do tratamento de 30 dias foi quase igual nos grupos PCR e controle (44,5% vs. 45,5%, p=0,881), o tempo até a próxima exacerbação foi comparável (32 dias vs. 28 dias, p=0,713) e o tempo de internação também foi semelhante (7 dias vs. 6 dias, p=0,206). No dia 30, não houve diferença no escore de sintomas e na qualidade de vida, e nenhum evento adverso grave foi detectado.

A descontinuação do antibiótico guiada por PCR também é segura. Se a terapia antibiótica com duração guiada por PCR ou duração fixa de 7 dias foi clinicamente não inferior à duração fixa de 14 dias em pacientes com bacteremia gram-negativa não complicada foi determinado em um estudo multicêntrico envolvendo 504 adultos. O desfecho principal foi a taxa de falha clínica em 30 dias, que foi de 2,4% em pacientes guiados por PCR que apresentaram bacteremia recorrente, complicações supurativas locais, complicações distantes, reinício da terapia antibiótica devido à deterioração clínica ou mortalidade por qualquer causa , em comparação com uma taxa de falha de 6,6% no grupo de 7 dias e 5,5% no grupo de 14 dias. O tratamento guiado por PCR atingiu a margem de inferioridade de 10%.

Trabalho realizado pela equipe de pesquisa

A equipe tem experiência em conduzir ensaios sobre administração de antibióticos com AECOPD. O professor Butler e sua equipe de pesquisa estudaram se os testes laboratoriais de PCR no local de atendimento poderiam ser usados ​​para orientar com segurança (e talvez reduzir) a prescrição de antibióticos para AECOPD em práticas de cuidados primários no Reino Unido. Neste estudo multicêntrico, aberto, randomizado e controlado, 653 pacientes com EADPOC foram randomizados para o grupo de tratamento guiado por PCR ou para o grupo de tratamento usual (estratégia GOLD). Os resultados mostraram que os pacientes do grupo PCR relataram menos uso de antibióticos em 28 dias após a randomização (57,0% vs. 77,4%, OR ajustado 0,31, IC 95% 0,20 a 0,47) e escores clínicos do questionário de DPOC levemente mais baixos (melhores) em 2 semanas (diferença média ajustada -0,19 pontos, IC 90% -0,33 a -0,05). Os antibióticos foram prescritos com menos frequência na consulta inicial no grupo guiado por PCR em comparação com o grupo de cuidados habituais (47,7% vs. 69,7%, OR ajustado 0,31, IC 95% 0,21 a 0,45). Não houve evidência de danos aos pacientes, incluindo nenhuma diferença no diagnóstico de pneumonia no seguimento de 4 semanas e nenhuma diferença nos eventos adversos relacionados aos antibióticos. Tanto o estudo de Prins quanto este estudo fornecem evidências dos benefícios da prescrição de antibióticos guiados por PCR em relação ao menor uso de antibióticos e não inferioridade nos resultados clínicos em pacientes com EADPOC, incluindo falha no tratamento de 30 dias, duração da internação, pontuação dos sintomas, diagnóstico de pneumonia, qualidade de vida e eventos adversos.

No estudo anterior, os antibióticos foram prescritos em 33% dos pacientes com baixos níveis de PCR, embora as orientações indicassem que os antibióticos provavelmente não seriam benéficos. Fatores do paciente, como expectativas de antibióticos, acesso a antibióticos antes da consulta com o médico e falta de diretrizes claras, podem influenciar o comportamento de prescrição de antibióticos dos médicos para sintomas respiratórios agudos. Relatórios anteriores também sugeriram que a aversão ao risco e o longo tempo de resposta para CRP resultaram em levá-los a prescrever antibióticos.

A situação local foi bem estudada. O Professor Hui (co-requerente) e o Dr. Ko (colaborador) descobriram que uma etiologia infecciosa pode ser estabelecida em apenas 48,7% dos pacientes com AECOPD. 40,8% da cultura de escarro foi positiva. As bactérias mais comuns identificadas foram Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Haemophilus influenza.

A&E é um local ideal para iniciar a administração de antibióticos para AECOPD. Trabalhos anteriores também foram realizados pela equipe de pesquisa em Hong Kong para garantir a importância do problema, a viabilidade da coleta de dados e os resultados preliminares relevantes para pacientes com AECOPD com níveis de PCR disponíveis. 21.129 pacientes foram admitidos em enfermarias de medicina de emergência e enfermarias médicas por meio de A&E em 2019 (idade média de 79 anos (IQR 71-86)). A PCR elevada foi associada ao dobro da razão de chance de internação na UTI ou morte (razão de chance 2,06, IC 95% 1,75 - 2,43). A análise revela que 96% dos pacientes com PCR normal receberam antibióticos. Entre aqueles com PCR normal, as estatísticas não ajustadas sugeriram que aqueles sem antibióticos não tinham taxas de chance mais baixas para deterioração requerendo internação em UTI e para morte (p<0,01). No geral, os pacientes com EADPOC receberam antibióticos por uma média de 9,4 dias (DP 10,3), mas a duração média de uma PCR elevada foi de 6,4 dias (DP 6,8). Existe uma oportunidade de encurtar o regime antimicrobiano para alguns pacientes com EADPOC. Como os tratamentos antibióticos personalizados podem reduzir a utilização de recursos de saúde, os investigadores procuraram determinar a duração ideal da terapia com antibióticos para pacientes com EADPOC com base na tomada de decisões clínicas e nos resultados da PCR.

Lacunas de pesquisa

1. A administração de antibióticos envolve tanto a prescrição apropriada quanto a interrupção oportuna de um tratamento com antibióticos. Evidências limitadas informam a prática de prescrição de antibióticos para AECOPD em A&E. Informações sobre a descontinuação do antibiótico guiada por PCR estão ausentes.
2. Estudos anteriores com pacientes hospitalizados com EADPOC com sintomas graves e desfechos graves foram insuficientes em poder.
3. Faltam análises de custo-efetividade no tratamento antibiótico guiado por PCR em pacientes com EADPOC.

Questão Clínica

Em pacientes adultos com DPOC nos departamentos de emergência, o tratamento com antibióticos guiados por PCR, em comparação com os cuidados habituais, leva a uma duração mais curta do antibiótico sem impacto negativo no estado clínico de saúde da DPOC?

Objetivos e Hipóteses a serem testadas:

O presente estudo procura estabelecer se o julgamento clínico guiado pelo nível serial de PCR pode ser usado com segurança e custo-benefício para melhor direcionar o tratamento antibiótico (incluindo tratamento e descontinuação) para EADPOC em departamentos de emergência para aqueles que têm maior probabilidade de se beneficiar, de modo que, em geral, a duração da exposição a antibióticos é diminuída sem comprometer o estado de saúde relacionado à DPOC.

O objetivo principal é determinar se a adição de níveis seriados de PCR ao tratamento usual para EADPOC leva a uma duração mais curta do antibiótico. apenas aos cuidados habituais, no estado de saúde da DPOC medido pelo CCQ.

Os objetivos secundários são a eficácia da adição de níveis seriados de PCR aos cuidados habituais em pacientes com EADPOC em:

• Estado geral de saúde medido por EQ-5D-5L
• Efeitos adversos dos antibióticos
• Custo-efetividade de tratamentos antibióticos individualizados guiados por PCR.

Os investigadores levantam a hipótese de que:

(i) a duração do antibiótico (definida como 'o número de dias de tratamento com antibióticos') em 28 dias entre pacientes com EADPOC será significativamente menor para o tratamento antibiótico guiado por PCR (incluindo prescrição e descontinuação) do que o tratamento usual

(ii) o estado de saúde da DPOC medido pelo Clinical COPD Questionnaire (CCQ) não apresenta diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos;

(iii) o estado geral de saúde dos pacientes com EADPOC medido pelo EQ-5D-5L não será significativamente diferente entre os dois grupos

(iv) os efeitos adversos do tratamento com antibióticos em pacientes com EADPOC não serão significativamente diferentes entre os dois grupos

(v) O tratamento antibiótico guiado por PCR será mais custo-efetivo do que o tratamento usual