Antibioticabeheer bij AECOPD via CRP-geleid beheer

Invoering

Meerdere kleine successen tegen antimicrobiële resistentie zijn dringend nodig. Het Global Action Plan van 2015 herhaalde het belang van het aanpakken van antimicrobieel misbruik en bacteriële resistentie, die ons vermogen om besmettelijke ziekten te beheersen in gevaar brengt. Er wordt voorspeld dat antimicrobiële resistentie in de komende 10 jaar catastrofale economische gevolgen zal hebben door 24 miljoen mensen in extreme armoede te brengen, en tegen 2050 naar schatting 10 miljoen doden per jaar zal veroorzaken. Bewijs heeft aangetoond dat een verlengde antibioticakuur zeker niet beter is dan een kortere. Het overmatig voorschrijven van breedspectrumantibiotica in zowel ziekenhuizen als eerstelijnszorg is een wereldwijde zorg geworden en heeft geleid tot initiatieven om de patiëntveiligheid te waarborgen door verantwoord gebruik van antibiotica als behandeling en profylaxe. In een recente analyse bleek dat 55% van de pathogene bacteriën die in sputumkweek van AECOPD-patiënten in Hong Kong werden geïdentificeerd, resistent is tegen ten minste één antibioticum. Zelfs relatief kleine veranderingen in het voorschrijven hebben waarschijnlijk gunstige effecten op de resistentie op populatieniveau.

Er is behoefte aan verbeterde besluitvorming over het voorschrijven van antibiotica bij AECOPD. Internationale richtlijn (GOLD-strategie) beveelt empirische breedspectrumantibiotica aan voor veelvoorkomende respiratoire pathogenen voor acute behandeling, op basis van zelfgerapporteerde subjectieve AECOPD-kenmerken en het risico op bacteriële infectie. Bewijs voor de optimale duur van antibioticabehandeling is onduidelijk. Antibiotica worden naar verluidt gebruikt bij 87% van de AECOPD-patiënten in de VS, 74% in het VK en 96% in Hong Kong. AECOPD draagt ​​bij aan 21.000 afleveringen van lokale ziekenhuisopname en heropname in 2019. AECOPD wordt veroorzaakt door infectieuze en niet-infectieuze precipitanten, hoewel 30% onbepaald is. Bacteriële infectie vertegenwoordigt slechts 35% -57% van de geïnfecteerden. Onjuist gebruik van antibiotica kan het risico op bijwerkingen zoals Clostridioides difficile colitis verhogen. Bovendien geeft dit een aanleg voor kolonisatie van de luchtwegen door multiresistente bacteriën, waardoor het risico van COPD-patiënten om resistente organismen in hun longen te dragen en vervolgens verergering of progressie van longontsteking toeneemt. De onderzoekers hebben ontdekt dat 55% van de pathogene bacteriën geïdentificeerd uit sputumkweek bij AECOPD-patiënten resistent was tegen 1 of meer antibiotica.

C-reactieve proteïne (CRP) kan artsen helpen om meer geschikte antibioticabeslissingen te nemen. C-reactief proteïne (CRP) is een acute fase-reactant die door de lever wordt uitgescheiden als reactie op bacteriële infecties. Het wordt binnen 4 tot 6 uur na weefselbeschadiging/ontsteking gesynthetiseerd en de niveaus verdubbelen elke 8 uur, met een piek van ongeveer 36 uur. CRP is significant verhoogd bij patiënten met een bacteriële infectie, wat een beter behandelingseffect vertegenwoordigt met antibiotica bij verhoogde CRP-waarden. Van CRP is aangetoond dat het zeer selectief is voor AECOPD en het heeft een uitstekende diagnostische nauwkeurigheid wanneer het samen met AECOPD-symptomatologie wordt geïnterpreteerd. Verhoogde CRP's (> 5 mg / dL) bij AECOPD-patiënten in het ziekenhuis worden in verband gebracht met luchtweginfecties, wat een behandelingsrol voor antibiotica in deze groep impliceert. Toch boden antibiotica geen groter voordeel dan placebo bij mensen met een normaal CRP-niveau.

Werk verricht door anderen

CRP-geleide antibioticavoorschrift is effectief en veilig. Bij gehospitaliseerde AECOPD-patiënten met CRP-geleide voorschriften (antibioticabehandeling indien CRP ⩾50 mg/L, d.w.z. 5 mg/dL) versus een controlegroep met standaard GOLD-behandeling, kregen minder patiënten in de CRP-groep antibiotica voorgeschreven in vergelijking met de GOLD-groep (31,7 % versus 46,2%, p=0,028, gecorrigeerde odds ratio (OR) 0,178, 95% BI 0,077-0,411, p=0,029), zonder een significant verschil in de behandeleffecten tussen beide groepen. Toch werd het staken van antibiotica in beide groepen geleid door klinisch oordeel. Het percentage mislukte behandelingen na 30 dagen was bijna gelijk in CRP- en controlegroepen (44,5% versus 45,5%, p=0,881), de tijd tot de volgende exacerbatie was vergelijkbaar (32 dagen vs. 28 dagen, p=0,713), en de opnameduur was ook vergelijkbaar (7 dagen vs. 6 dagen, p=0,206). Op dag 30 was er geen verschil in de symptomenscore en kwaliteit van leven en werden geen ernstige bijwerkingen gedetecteerd.

CRP-geleide stopzetting van antibiotica is ook veilig. Of antibiotische therapie met CRP-geleide duur of een vaste duur van 7 dagen klinisch niet-inferieur was aan een vaste duur van 14 dagen bij patiënten met ongecompliceerde gramnegatieve bacteriëmie, werd bepaald in een multicentrische studie met 504 volwassenen. Het belangrijkste resultaat was het percentage van klinisch falen na 30 dagen, wat 2,4% was bij CRP-geleide patiënten die recidiverende bacteriëmie, lokale etterende complicaties, complicaties op afstand, hervatting van antibiotische therapie als gevolg van klinische verslechtering of mortaliteit door welke oorzaak dan ook ondervonden. , vergeleken met een faalpercentage van 6,6% in de 7-daagse groep en 5,5% in de 14-daagse groep. De CRP-geleide behandeling voldeed aan de marge van 10% voor minderwaardigheid.

Werkzaamheden uitgevoerd door het onderzoeksteam

Het team is ervaren in het uitvoeren van proeven op antibioticabeheer met AECOPD. Professor Butler en zijn onderzoeksteam bestudeerden of CRP-laboratoriumtesten op het zorgpunt kunnen worden gebruikt om het voorschrijven van antibiotica voor AECOPD in de eerstelijnszorgpraktijken in het VK veilig te begeleiden (en misschien te verminderen). In deze multicenter, open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde studie werden 653 AECOPD-patiënten gerandomiseerd naar ofwel de CRP-geleide behandelingsgroep of de gebruikelijke (GOLD-strategie) zorggroep. De resultaten toonden aan dat patiënten in de CRP-groep minder antibioticagebruik rapporteerden binnen 28 dagen na randomisatie (57,0% vs. 77,4%, aangepaste OR 0,31, 95%-BI 0,20 tot 0,47) en licht lagere (betere) klinische COPD-vragenlijstscores na 2 weken (gecorrigeerd gemiddeld verschil -0,19 punten, 90%-BI -0,33 tot -0,05). Antibiotica werden bij het eerste consult minder vaak voorgeschreven in de CRP-geleide groep dan in de gebruikelijke zorggroep (47,7% vs. 69,7%, aangepaste OR 0,31, 95% BI 0,21 tot 0,45). Er was geen bewijs van schade voor patiënten, inclusief geen verschillen in diagnose van pneumonie bij de follow-up van 4 weken en geen verschillen in bijwerkingen gerelateerd aan antibiotica. Zowel de studie van Prins als deze studie leveren bewijs voor de voordelen van CRP-geleide antibiotica voorschrijven met betrekking tot minder antibioticagebruik en non-inferioriteit op de klinische uitkomsten bij AECOPD-patiënten, waaronder 30 dagen falen van de behandeling, verblijfsduur, symptomenscore, diagnose van longontsteking, kwaliteit van leven en bijwerkingen.

In de vorige studie bleken antibiotica te zijn voorgeschreven bij 33% van de patiënten met lage CRP-waarden, hoewel de richtlijnen aangaven dat antibiotica waarschijnlijk niet zouden helpen. Patiëntfactoren zoals verwachtingen voor antibiotica, toegang tot antibiotica vóór overleg met de clinicus en het ontbreken van duidelijke richtlijnen kunnen het voorschrijfgedrag van clinici voor acute respiratoire symptomen beïnvloeden. Eerdere rapporten suggereerden ook dat risicomijding en lange doorlooptijd voor CRP ertoe leidden dat ze antibiotica voorschreven.

De lokale situatie is goed bestudeerd. Professor Hui (mede-aanvrager) en Dr. Ko (medewerker) ontdekten dat bij slechts 48,7% van de AECOPD-patiënten een infectieuze etiologie kon worden vastgesteld. 40,8% van de sputumcultuur was positief. De meest voorkomende geïdentificeerde bacteriën waren Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa en Haemophilus influenza.

A&E is een ideale locatie om antibiotic stewardship voor AECOPD te starten. Eerder werk is ook uitgevoerd door het onderzoeksteam in Hong Kong om de significantie van het probleem, de haalbaarheid van gegevensverzameling en de voorlopige resultaten die relevant zijn voor AECOPD-patiënten met beschikbare CRP-niveaus te waarborgen. In 2019 werden 21.129 patiënten opgenomen op spoedeisende hulpafdelingen en medische afdelingen via SEH (gemiddelde leeftijd 79 jaar (IQR 71-86)). Verhoogde CRP was geassocieerd met een verdubbelde oddsratio van IC-opname of overlijden (Oddsratio 2,06, 95%CI 1,75 - 2,43). Uit analyse blijkt dat 96% van de patiënten met een normale CRP antibiotica kreeg. Onder degenen met normale CRP suggereerden niet-gecorrigeerde statistieken dat degenen zonder antibiotica geen lagere odds ratio's hadden voor verslechtering waarvoor opname op de IC nodig was en voor overlijden (p<0,01). Over het algemeen kregen AECOPD-patiënten antibiotica voorgeschreven gedurende gemiddeld 9,4 dagen (SD 10,3), maar de gemiddelde duur van een verhoogde CRP was 6,4 dagen (SD 6,8). Er is een mogelijkheid om het antimicrobiële regime voor sommige AECOPD-patiënten te verkorten. Aangezien gepersonaliseerde antibioticabehandelingen het gebruik van gezondheidszorgmiddelen kunnen verminderen, probeerden de onderzoekers de optimale antibioticatherapieduur voor AECOPD-patiënten te bepalen op basis van klinische besluitvorming en CRP-resultaten.

Onderzoek hiaten

1. Antibioticabeheer omvat zowel het juiste voorschrijven als het tijdig staken van een antibioticakuur. Beperkt bewijs informeert de praktijk van het voorschrijven van antibiotica voor AECOPD in SEH. Informatie over CRP-geleide stopzetting van antibiotica is afwezig.
2. Eerdere studies met gehospitaliseerde AECOPD-patiënten met ernstige symptomen en ernstige uitkomsten waren onvoldoende krachtig.
3. Kosteneffectiviteitsanalyses van CRP-geleide antibioticabehandeling bij AECOPD-patiënten ontbreken.

Klinische vraag

Leidt CRP-geleide antibioticabehandeling bij volwassen AECOPD-patiënten op spoedeisende hulp, in vergelijking met gebruikelijke zorg, tot een kortere antibioticaduur zonder negatieve invloed op de klinische COPD-gezondheidsstatus?

Doelstellingen en hypothesen die getest moeten worden:

De huidige studie probeert vast te stellen of seriële geleide klinische beoordeling op CRP-niveau veilig en kosteneffectief kan worden gebruikt om antibiotische behandeling (zowel behandeling als stopzetting) voor AECOPD op spoedeisende hulpafdelingen beter te richten op degenen die er waarschijnlijk het meest baat bij zullen hebben, zodat over het algemeen de duur van de blootstelling aan antibiotica wordt verkort zonder de COPD-gerelateerde gezondheidsstatus in gevaar te brengen.

Het primaire doel is om te bepalen of de toevoeging van een reeks CRP-waarden aan de gebruikelijke zorg voor AECOPD leidt tot een kortere antibioticaduur. alleen naar de gebruikelijke zorg, op basis van de COPD-gezondheidsstatus zoals gemeten door CCQ.

De secundaire doelstellingen zijn de effectiviteit van de toevoeging van seriële CRP-niveaus aan de gebruikelijke zorg bij AECOPD-patiënten op:

• Algemene gezondheidsstatus zoals gemeten door EQ-5D-5L
• Bijwerkingen van antibiotica
• Kosteneffectiviteit van geïndividualiseerde CRP-geleide antibioticabehandelingen.

De onderzoekers veronderstellen dat:

(i) antibioticaduur (gedefinieerd als 'het aantal dagen antibioticabehandeling') in 28 dagen bij AECOPD-patiënten zal significant lager zijn voor CRP-geleide antibioticabehandeling (inclusief voorschrijven en staken) dan gebruikelijke zorg

(ii) COPD-gezondheidsstatus zoals gemeten door de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) heeft geen statistisch significant verschil tussen twee groepen;

(iii) de algemene gezondheidstoestand van AECOPD-patiënten zoals gemeten door EQ-5D-5L zal niet significant verschillen tussen de twee groepen

(iv) nadelige effecten van antibioticabehandeling bij AECOPD-patiënten zullen niet significant verschillen tussen de twee groepen

(v) CRP-geleide antibioticabehandeling zal kosteneffectiever zijn dan gebruikelijke zorg