Intendance des antibiotiques dans l'EABPCO grâce à la gestion guidée par le CRP

Introduction

Plusieurs petits succès contre la résistance aux antimicrobiens sont nécessaires de toute urgence. Le Plan d'action mondial de 2015 a réitéré l'importance de lutter contre l'abus d'antimicrobiens et la résistance bactérienne, qui compromettent notre capacité à gérer les maladies infectieuses. La résistance aux antimicrobiens devrait avoir des impacts économiques catastrophiques au cours des 10 prochaines années en plongeant 24 millions de personnes dans l'extrême pauvreté et entraînera environ 10 millions de décès par an d'ici 2050. Les preuves ont montré qu'un traitement antibiotique prolongé n'est en aucun cas supérieur à un traitement plus court. La prescription excessive d'antibiotiques à large spectre dans les hôpitaux et les soins primaires est devenue une préoccupation mondiale et a conduit à des initiatives visant à protéger la sécurité des patients grâce à l'utilisation responsable des antibiotiques comme traitement et prophylaxie. Dans une analyse récente, 55 % des bactéries pathogènes identifiées dans les cultures d'expectorations de patients atteints d'ABPCO à Hong Kong ont démontré une résistance à au moins un antibiotique. Même des modifications relativement minimes de la prescription sont susceptibles d'avoir des effets bénéfiques sur la résistance au niveau de la population.

Il est nécessaire d'améliorer la prise de décision pour la prescription d'antibiotiques dans l'EABPCO. La directive internationale (stratégie GOLD) recommande des antibiotiques empiriques à large spectre couvrant les agents pathogènes respiratoires courants pour la prise en charge aiguë, sur la base des caractéristiques subjectives de l'EABPCO autodéclarées et du risque d'infection bactérienne. Les preuves de la durée optimale du traitement antibiotique ne sont pas claires. Les antibiotiques seraient utilisés chez 87 % des patients atteints d'ABPCO aux États-Unis, 74 % au Royaume-Uni et 96 % à Hong Kong. L'ABPCO contribue à 21 000 épisodes d'admission et de réadmission à l'hôpital local en 2019. L'EABPCO est déclenchée par des précipitants infectieux et non infectieux, bien que 30 % soient indéterminés. L'infection bactérienne ne représente que 35 à 57 % des personnes infectées. L'utilisation inappropriée d'antibiotiques peut augmenter les risques d'événements indésirables tels que la colite à Clostridioides difficile. De plus, cela confère une prédisposition à la colonisation des voies respiratoires par des bactéries multirésistantes, augmentant le risque des patients atteints de MPOC de porter des organismes résistants dans leurs poumons, puis d'exacerbation ou de progression de la pneumonie. Les enquêteurs ont découvert que 55 % des bactéries pathogènes identifiées à partir de la culture des expectorations chez les patients atteints d'EAMPOC étaient résistantes à 1 ou plusieurs antibiotiques.

La protéine C-réactive (CRP) peut aider les médecins à prendre des décisions plus appropriées en matière d'antibiotiques. La protéine C-réactive (CRP) est un réactif de phase aiguë sécrété par le foie en réponse à des infections bactériennes. Il est synthétisé dans les 4 à 6 heures suivant la lésion/inflammation des tissus, et les niveaux doublent toutes les 8 heures, culminant à environ 36 heures. La CRP est significativement élevée chez les patients atteints d'infection bactérienne, ce qui représente un meilleur effet de traitement avec des antibiotiques à des valeurs de CRP élevées. La CRP s'est avérée hautement sélective pour l'EABPCO et elle a une excellente précision diagnostique lorsqu'elle est interprétée avec la symptomatologie de l'EABPCO. Des CRP élevées (> 5 mg/dL) chez les patients hospitalisés atteints d'ABPCO sont associées à des infections pulmonaires, ce qui implique un rôle thérapeutique pour les antibiotiques dans ce groupe. Pourtant, les antibiotiques n'ont pas offert de bénéfices supérieurs par rapport au placebo chez les personnes ayant un taux de CRP normal.

Travail fait par d'autres

La prescription d'antibiotiques guidée par la CRP est efficace et sûre. Chez les patients hospitalisés EABPCO avec prescriptions guidées par la CRP (antibiothérapie si CRP ⩾50 mg/L soit 5mg/dL) versus un groupe témoin avec traitement GOLD standard moins de patients du groupe CRP se sont vu prescrire des antibiotiques par rapport au groupe GOLD (31,7 % versus 46,2 %, p = 0,028 ; rapport de cotes ajusté (OR) 0,178, IC à 95 % 0,077-0,411, p = 0,029), sans différence significative dans les effets du traitement entre les deux groupes. Pourtant, l'arrêt des antibiotiques dans les deux groupes était guidé par le jugement clinique. Le taux d'échec du traitement à 30 jours était presque égal dans les groupes CRP et témoin (44,5 % contre 45,5 %, p = 0,881), le délai avant la prochaine exacerbation était comparable (32 jours vs 28 jours, p = 0,713) et la durée d'hospitalisation était également similaire (7 jours vs 6 jours, p = 0,206). Au jour 30, il n'y avait aucune différence dans le score des symptômes et la qualité de vie, et aucun événement indésirable grave n'a été détecté.

L'arrêt des antibiotiques guidé par la CRP est également sans danger. La non-infériorité clinique d'une antibiothérapie d'une durée guidée par la CRP ou d'une durée fixe de 7 jours par rapport à une durée fixe de 14 jours chez les patients atteints de bactériémie à Gram négatif non compliquée a été déterminée dans un essai multicentrique portant sur 504 adultes. Le critère de jugement principal était le taux d'échec clinique à 30 jours, qui était de 2,4 % chez les patients guidés par la CRP ayant présenté une bactériémie récurrente, des complications suppurées locales, des complications à distance, une réinitiation de l'antibiothérapie en raison d'une détérioration clinique ou une mortalité toutes causes confondues. , contre un taux d'échec de 6,6 % dans le groupe 7 jours et de 5,5 % dans le groupe 14 jours. Le traitement guidé par la CRP respectait la marge d'infériorité de 10 %.

Travail effectué par l'équipe de recherche

L'équipe est expérimentée pour mener des essais sur la gestion des antibiotiques avec l'ABPCO. Le professeur Butler et son équipe de recherche ont étudié si les tests de laboratoire CRP au point de service pouvaient être utilisés pour guider en toute sécurité (et peut-être réduire) la prescription d'antibiotiques pour l'EABPCO dans les pratiques de soins primaires au Royaume-Uni. Dans cet essai contrôlé randomisé multicentrique, en ouvert, 653 patients atteints d'EAMPOC ont été randomisés soit dans le groupe de traitement guidé par la CRP, soit dans le groupe de soins habituels (stratégie GOLD). Les résultats ont montré que les patients du groupe CRP ont signalé une utilisation moindre d'antibiotiques dans les 28 jours suivant la randomisation (57,0 % contre 77,4 %, OR ajusté 0,31, IC à 95 % 0,20 à 0,47) et des scores légèrement inférieurs (meilleurs) au questionnaire clinique sur la BPCO à 2 semaines (différence moyenne ajustée -0,19 point, IC à 90 % -0,33 à -0,05). Les antibiotiques étaient prescrits moins fréquemment lors de la consultation initiale dans le groupe guidé par CRP par rapport au groupe de soins habituels (47,7 % contre 69,7 %, OR ajusté 0,31, IC à 95 % 0,21 à 0,45). Il n'y avait aucune preuve de préjudice pour les patients, y compris aucune différence dans le diagnostic de pneumonie lors du suivi de 4 semaines et aucune différence dans les événements indésirables liés aux antibiotiques. L'étude de Prins et cette étude fournissent des preuves des avantages de la prescription d'antibiotiques guidée par la CRP en ce qui concerne la réduction de l'utilisation d'antibiotiques et la non-infériorité sur les résultats cliniques chez les patients atteints d'EABPCO, y compris l'échec du traitement de 30 jours, la durée du séjour, le score des symptômes, diagnostic de pneumonie, qualité de vie et événements indésirables.

Dans l'étude précédente, des antibiotiques ont été prescrits chez 33 % des patients présentant un faible taux de CRP, même si les directives indiquaient que les antibiotiques ne seraient probablement pas bénéfiques. Les facteurs du patient tels que les attentes en matière d'antibiotiques, l'accès aux antibiotiques avant la consultation avec le clinicien et l'absence de directives claires peuvent influencer le comportement de prescription des antibiotiques des cliniciens pour les symptômes respiratoires aigus. Des rapports antérieurs suggéraient également que l'aversion au risque et les longs délais d'exécution de la CRP les avaient poussés à prescrire des antibiotiques.

La situation locale a été bien étudiée. Le professeur Hui (co-candidat) et le Dr Ko (collaborateur) ont découvert qu'une étiologie infectieuse pouvait être établie chez seulement 48,7 % des patients atteints d'EABPCO. 40,8 % des cultures d'expectorations étaient positives. Les bactéries les plus fréquemment identifiées étaient Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa et Haemophilus influenza.

A&E est un endroit idéal pour commencer la gestion des antibiotiques pour l'EABPCO. Des travaux antérieurs ont également été menés par l'équipe de recherche à Hong Kong pour s'assurer de l'importance du problème, de la faisabilité de la collecte de données et des résultats préliminaires pertinents pour les patients atteints d'ABPCO avec des niveaux de CRP disponibles. 21 129 patients ont été admis dans les services de médecine d'urgence et les services médicaux via A&E en 2019 (âge moyen 79 ans (IQR 71-86)). Une CRP élevée était associée à un rapport de cotes doublé d'admission en USI ou de décès (rapport de cotes 2,06, IC à 95 % 1,75 - 2,43). L'analyse révèle que 96 % des patients ayant une CRP normale ont reçu des antibiotiques. Parmi ceux dont la CRP était normale, les statistiques non ajustées suggéraient que ceux qui n'avaient pas d'antibiotiques n'avaient pas de rapports de cotes inférieurs pour la détérioration nécessitant une admission aux soins intensifs et pour le décès (p <0,01). Dans l'ensemble, les patients atteints d'EAMPOC se sont vu prescrire des antibiotiques pendant une moyenne de 9,4 jours (ET 10,3) mais la durée moyenne d'une CRP élevée était de 6,4 jours (ET 6,8). Il est possible de raccourcir le régime antimicrobien pour certains patients atteints d'EABPCO. Comme les traitements antibiotiques personnalisés peuvent réduire l'utilisation des ressources de soins de santé, les chercheurs ont cherché à déterminer la durée optimale de l'antibiothérapie pour les patients atteints d'ABPCO en fonction de la prise de décision clinique et des résultats de la CRP.

Lacunes de la recherche

1. La gestion responsable des antibiotiques implique à la fois la prescription appropriée et l'arrêt rapide d'un traitement antibiotique. Des preuves limitées éclairent la pratique de prescription d'antibiotiques pour l'EABPCO dans les A&E. L'information sur l'arrêt de l'antibiothérapie guidée par la CRP est absente.
2. Les études précédentes portant sur des patients hospitalisés atteints d'ABPCO présentant des symptômes graves et des résultats graves n'étaient pas suffisamment puissantes.
3. Les analyses coût-efficacité du traitement antibiotique guidé par la CRP chez les patients atteints d'EABPCO font défaut.

Question clinique

Chez les patients adultes atteints d'EABPCO dans les services d'urgence, le traitement antibiotique guidé par la CRP, par rapport aux soins habituels, conduit-il à une durée d'antibiothérapie plus courte sans impact négatif sur l'état de santé clinique de la BPCO ?

Objectifs et hypothèses à tester :

La présente étude vise à établir si le jugement clinique guidé par le niveau de CRP en série peut être utilisé de manière sûre et rentable pour mieux cibler le traitement antibiotique (y compris le traitement et l'arrêt) de l'EAMPOC dans les services d'urgence vers ceux qui sont les plus susceptibles d'en bénéficier, de sorte que dans l'ensemble la durée d'exposition aux antibiotiques est réduite sans compromettre l'état de santé lié à la MPOC.

L'objectif principal est de déterminer si l'ajout d'une série de niveaux de CRP aux soins habituels pour l'EABPCO conduit à une durée d'antibiothérapie plus courte, L'objectif co-principal est de déterminer si l'ajout d'une série de niveaux de CRP aux soins habituels pour l'EABPCO est non inférieur aux soins habituels seuls, sur l'état de santé de la MPOC tel que mesuré par la CCQ.

Les objectifs secondaires sont l'efficacité de l'ajout de niveaux de CRP en série aux soins habituels chez les patients atteints d'EABPCO sur :

• État de santé général tel que mesuré par EQ-5D-5L
• Effets indésirables des antibiotiques
• Rapport coût-efficacité des traitements antibiotiques individualisés guidés par la CRP.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que :

(i) la durée de l'antibiothérapie (définie comme « le nombre de jours de traitement antibiotique ») en 28 jours chez les patients atteints d'EABPCO sera significativement plus courte pour le traitement antibiotique guidé par la CRP (y compris la prescription et l'arrêt) que pour les soins habituels

(ii) l'état de santé de la MPOC tel que mesuré par le questionnaire clinique sur la MPOC (CCQ) n'a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes ;

(iii) l'état de santé général des patients atteints d'EAMPOC tel que mesuré par EQ-5D-5L ne sera pas significativement différent entre les deux groupes

(iv) les effets indésirables du traitement antibiotique chez les patients atteints d'EABPCO ne seront pas significativement différents entre les deux groupes

(v) Le traitement antibiotique guidé par la CRP sera plus rentable que les soins habituels