Antibiotisk forvaltning i AECOPD gennem CRP-Guided Management

Introduktion

Der er et presserende behov for flere små succeser mod antimikrobiel resistens. Den globale handlingsplan i 2015 gentog vigtigheden af ​​at tackle antimikrobielt misbrug og bakteriel resistens, som bringer vores evne til at håndtere infektionssygdomme i fare. Antimikrobiel resistens forventes at forårsage katastrofale økonomiske konsekvenser i de næste 10 år ved at bringe 24 millioner mennesker ud i ekstrem fattigdom og vil føre til anslået 10 millioner dødsfald årligt i 2050. Beviser har vist, at en forlænget antibiotikakur på ingen måde er bedre end en kortere. Overordination af bredspektret antibiotika på både hospitaler og primærpleje er blevet en global bekymring og har drevet initiativer til at sikre patientsikkerheden gennem ansvarlig brug af antibiotika som behandlinger og profylakse. I en nylig analyse har 55 % af de patogene bakterier, der er identificeret i sputumkultur fra AECOPD-patienter i Hong Kong, demonstreret resistens over for mindst ét ​​antibiotikum. Selv relativt små ændringer i ordination vil sandsynligvis have gavnlige effekter på resistens på befolkningsniveau.

Der er behov for forbedret beslutningstagning for antibiotikaordination i AECOPD. International Guideline (GOLD-strategi) anbefaler empiriske bredspektrede antibiotika, der dækker almindelige respiratoriske patogener til akut behandling, baseret på selvrapporterede subjektive AECOPD-træk og risikoen for bakteriel infektion. Evidensen for den optimale varighed af antibiotikabehandling er uklar. Antibiotika bruges angiveligt hos 87 % af AECOPD-patienterne i USA, 74 % i Storbritannien og 96 % i Hong Kong. AECOPD bidrager med 21.000 episoder af lokal hospitalsindlæggelse og genindlæggelse i 2019. AECOPD udløses af infektiøse og ikke-infektiøse præcipitanter, selvom 30% er ubestemte. Bakteriel infektion tegner sig kun for 35%-57% blandt de inficerede. Uhensigtsmæssig brug af antibiotika kan øge risikoen for bivirkninger såsom Clostridioides difficile colitis. Desuden giver dette en disposition for luftvejskolonisering af multiresistente bakterier, hvilket øger KOL-patienters risiko for at bære resistente organismer i deres lunger og derefter forværring eller progression af lungebetændelse. Efterforskerne har fundet ud af, at 55 % af de patogene bakterier, der blev identificeret fra sputumkultur blandt AECOPD-patienter, var resistente over for 1 eller flere antibiotika.

C-reaktivt protein (CRP) kan hjælpe læger med at træffe mere passende antibiotikabeslutninger. C-reaktivt protein (CRP) er en akut-fase reaktant, der udskilles af leveren som reaktion på bakterielle infektioner. Det syntetiseres inden for 4 til 6 timer efter vævsskade/betændelse, og niveauerne fordobles hver 8. time og topper ved omkring 36 timer. CRP er signifikant forhøjet hos patienter med bakteriel infektion, hvilket repræsenterer bedre behandlingseffekt med antibiotika ved forhøjede CRP-værdier. CRP har vist sig at være meget selektiv for AECOPD, og ​​det har fremragende diagnostisk nøjagtighed, når det fortolkes sammen med AECOPD-symptomatologi. Forhøjede CRP'er (>5 mg/dL) hos indlagte AECOPD-patienter er forbundet med brystinfektioner, hvilket indebærer en behandlingsrolle for antibiotika i denne gruppe. Alligevel gav antibiotika ikke større fordel i forhold til placebo blandt dem med normalt CRP-niveau.

Arbejde udført af andre

CRP-guidet antibiotikaordination er effektiv og sikker. Hos indlagte AECOPD-patienter med CRP-vejledte recepter (antibiotisk behandling hvis CRP ⩾50 mg/L, dvs. 5mg/dL) versus en kontrolgruppe med standard GOLD-behandling blev færre patienter i CRP-gruppen ordineret med antibiotika sammenlignet med GOLD-gruppen (31,7) % versus 46,2 %, p=0,028; justeret odds ratio (OR) 0,178, 95 % CI 0,077-0,411, p=0,029), uden signifikant forskel i behandlingseffekterne mellem begge grupper. Alligevel blev seponeringen af ​​antibiotika i begge grupper styret af klinisk vurdering. 30-dages behandlingssvigtfrekvensen var næsten den samme i CRP- og kontrolgrupper (44,5 % vs. 45,5 %, p=0,881), tiden til næste eksacerbation var sammenlignelig (32 dage vs. 28 dage, p=0,713), og længden af ​​hospitalsophold var også ens (7 dage vs. 6 dage, p=0,206). På dag 30 var der ingen forskel i symptomscore og livskvalitet, og der blev ikke påvist alvorlige bivirkninger.

CRP-guidet antibiotikaophør er også sikkert. Hvorvidt antibiotikabehandling med CRP-vejledt varighed eller fast 7-dages varighed var klinisk non-inferior i forhold til fast 14-dages varighed hos patienter med ukompliceret gramnegativ bakteriæmi, blev bestemt i et multicenterforsøg involverede 504 voksne. Hovedresultatet var frekvensen af ​​klinisk svigt efter 30 dage, hvilket var 2,4 % hos CRP-vejledte patienter, som oplevede recidiverende bakteriæmi, lokale suppurative komplikationer, fjerntliggende komplikationer, genoptagelse af antibiotikabehandling på grund af klinisk forværring eller dødelighed af enhver årsag. sammenlignet med en fejlrate på 6,6 % i 7-dagesgruppen og 5,5 % i 14-dagesgruppen. Den CRP-guidede behandling opfyldte 10 % marginen for mindreværd.

Arbejde udført af forskergruppen

Holdet har erfaring med at udføre forsøg på antibiotikaforvaltning med AECOPD. Professor Butler og hans forskerhold undersøgte, om point-of-care CRP-laboratorietestning kunne bruges til sikkert at vejlede (og måske reducere) antibiotikaordinering til AECOPD i primærpleje i Storbritannien. I dette multicenter, åbne, randomiserede kontrollerede forsøg blev 653 AECOPD-patienter randomiseret til enten den CRP-guidede behandlingsgruppe eller den sædvanlige (GOLD-strategi) plejegruppe. Resultaterne viste, at patienter i CRP-gruppen rapporterede mindre antibiotikabrug inden for 28 dage efter randomisering (57,0 % vs. 77,4 %, justeret OR 0,31, 95 % CI 0,20 til 0,47) og mildt lavere (bedre) kliniske KOL-spørgeskemascores efter 2 uger (justeret gennemsnitlig forskel -0,19 point, 90 % CI -0,33 til -0,05). Antibiotika blev ordineret mindre hyppigt ved den indledende konsultation i den CRP-guidede gruppe sammenlignet med den sædvanlige plejegruppe (47,7 % vs. 69,7 %, justeret OR 0,31, 95 % CI 0,21 til 0,45). Der var ingen tegn på skade på patienter, herunder ingen forskelle i diagnosticering af lungebetændelse ved 4-ugers opfølgning og ingen forskelle i bivirkninger relateret til antibiotika. Både Prins' undersøgelse og denne undersøgelse giver bevis for fordelene ved CRP-guidet antibiotikaordination i forhold til mindre antibiotikabrug og ikke-underlegenhed med hensyn til de kliniske resultater hos AECOPD-patienter, herunder 30-dages behandlingssvigt, opholdets længde, symptomscore, diagnose af lungebetændelse, livskvalitet og uønskede hændelser.

I den tidligere undersøgelse viste det sig, at antibiotika blev ordineret til 33 % af patienterne, som havde lave CRP-niveauer, selvom vejledningen indikerede, at antibiotika sandsynligvis ikke ville være til gavn. Patientfaktorer som forventninger til antibiotika, adgang til antibiotika før konsultation med klinikeren og manglende klare retningslinjer kan påvirke klinikernes antibiotikaudskrivningsadfærd ved akutte luftvejssymptomer. Tidligere rapporter antydede også, at risikoaversion og lang behandlingstid for CRP resulterede i, at de fik dem til at ordinere antibiotika.

Den lokale situation er blevet grundigt undersøgt. Professor Hui (medansøger) og Dr. Ko (samarbejdspartner) fandt, at en infektiøs ætiologi kunne etableres hos kun 48,7% af AECOPD-patienterne. 40,8% af sputumkulturen var positiv. De mest almindelige identificerede bakterier var Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa og Haemophilus influenza.

A&E er et ideelt sted at starte antibiotikaforvaltning for AECOPD. Tidligere arbejde er også blevet udført af forskerholdet i Hong Kong for at sikre problemets betydning, gennemførligheden af ​​dataindsamling og de foreløbige resultater, der er relevante for AECOPD-patienter med tilgængelige CRP-niveauer. 21.129 patienter blev indlagt på akutmedicinske afdelinger og medicinske afdelinger gennem akutmodtagelse i 2019 (gennemsnitsalder 79 år (IQR 71-86)). Forhøjet CRP var forbundet med fordoblet odds-ratio for ICU-indlæggelse eller død (oddsforhold 2,06, 95 % CI 1,75 - 2,43). Analyse afslører, at 96 % af patienterne med en normal CRP fik antibiotika. Blandt dem med normal CRP antydede ujusterede statistikker, at de uden antibiotika ikke havde lavere oddsratio for forringelse, der krævede indlæggelse på intensivafdeling og for død (p<0,01). Samlet set fik AECOPD-patienter ordineret antibiotika i gennemsnitligt 9,4 dage (SD 10,3), men den gennemsnitlige varighed af en forhøjet CRP var 6,4 dage (SD 6,8). Der er mulighed for at forkorte antimikrobiel behandling for nogle AECOPD-patienter. Da personaliserede antibiotikabehandlinger kan reducere sundhedsressourceudnyttelsen, forsøgte efterforskerne at bestemme den optimale antibiotikabehandlingsvarighed for AECOPD-patienter baseret på klinisk beslutningstagning og CRP-resultater.

Forskningsgaps

1. Antibiotikaforvaltning involverer både passende ordination og rettidig afbrydelse af en antibiotikabehandling. Begrænset evidens informerer om antibiotikaordinationspraksis for AECOPD i akutmodtagelse. Information om CRP-vejledt antibiotikaophør mangler.
2. Tidligere undersøgelser med indlagte AECOPD-patienter med alvorlige symptomer og alvorlige udfald var utilstrækkelig i kraft.
3. Omkostningseffektivitetsanalyser af CRP-guidet antibiotikabehandling hos AECOPD-patienter mangler.

Klinisk spørgsmål

Fører CRP-guidet antibiotikabehandling hos voksne AECOPD-patienter på akutmodtagelser, sammenlignet med sædvanlig pleje, til kortere antibiotikavarighed uden negativ indvirkning på den kliniske KOL-sundhedsstatus?

Mål og hypoteser, der skal testes:

Nærværende undersøgelse søger at fastslå, om serielt CRP-niveau-styret klinisk bedømmelse kan bruges sikkert og omkostningseffektivt til bedre at målrette antibiotikabehandling (inkluderer både behandling og seponering) for AECOPD på akutmodtagelser til dem, der med størst sandsynlighed vil gavne, således at den overordnede varigheden af ​​antibiotikaeksponering reduceres uden at kompromittere KOL-relateret helbredstilstand.

Det primære mål er at afgøre, om tilføjelsen af ​​en serielle CRP-niveauer til sædvanlig behandling for AECOPD fører til kortere antibiotika-varighed. til almindelig pleje alene, om KOL-sundhedsstatus målt ved CCQ.

De sekundære mål er effektiviteten af ​​tilføjelsen af ​​serielle CRP-niveauer til sædvanlig pleje hos AECOPD-patienter på:

• Generel helbredstilstand målt med EQ-5D-5L
• Bivirkninger af antibiotika
• Omkostningseffektivitet af individualiserede CRP-guidede antibiotikabehandlinger.

Efterforskerne antager, at:

(i) antibiotikavarighed (defineret som 'antal dages antibiotikabehandling') i 28 dage blandt AECOPD-patienter vil være væsentligt lavere for CRP-vejledt antibiotikabehandling (inklusive ordination og seponering) end sædvanlig behandling

(ii) KOL-sundhedsstatus målt ved Clinical COPD Questionnaire (CCQ) har ingen statistisk signifikant forskel mellem to grupper;

(iii) den generelle helbredstilstand for AECOPD-patienter målt ved EQ-5D-5L vil ikke være signifikant forskellig mellem de to grupper

(iv) bivirkninger af antibiotikabehandling hos AECOPD-patienter vil ikke være signifikant forskellige mellem de to grupper

(v) CRP-guidet antibiotikabehandling vil være mere omkostningseffektiv end sædvanlig pleje