Stewardship de antibióticos en AEPOC mediante manejo guiado por PCR

Introducción

Se necesitan con urgencia múltiples éxitos pequeños contra la resistencia a los antimicrobianos. El Plan de acción mundial de 2015 reiteró la importancia de abordar el abuso de antimicrobianos y la resistencia bacteriana, que está poniendo en peligro nuestra capacidad para gestionar las enfermedades infecciosas. Se predice que la resistencia a los antimicrobianos causará impactos económicos catastróficos en los próximos 10 años al llevar a 24 millones de personas a la pobreza extrema y provocará aproximadamente 10 millones de muertes anuales para 2050. La evidencia ha demostrado que un ciclo prolongado de antibióticos no es superior a uno más breve. La prescripción excesiva de antibióticos de amplio espectro tanto en hospitales como en atención primaria se ha convertido en una preocupación mundial y ha impulsado iniciativas para salvaguardar la seguridad del paciente mediante el uso responsable de antibióticos como tratamiento y profilaxis. En un análisis reciente, el 55 % de las bacterias patógenas identificadas en cultivos de esputo de pacientes con AEPOC en Hong Kong han demostrado resistencia a al menos un antibiótico. Es probable que incluso cambios relativamente pequeños en la prescripción tengan efectos beneficiosos sobre la resistencia a nivel de población.

Es necesario mejorar la toma de decisiones para la prescripción de antibióticos en la EAEPOC. La Guía internacional (estrategia GOLD) recomienda antibióticos empíricos de amplio espectro que cubran los patógenos respiratorios comunes para el tratamiento agudo, en función de las características subjetivas de la AEPOC autoinformadas y el riesgo de infección bacteriana. La evidencia de la duración óptima del tratamiento con antibióticos no está clara. Se informa que los antibióticos se utilizan en el 87 % de los pacientes con AEPOC en EE. UU., el 74 % en el Reino Unido y el 96 % en Hong Kong. La AECOPD aporta 21.000 episodios de ingreso y reingreso hospitalario comarcal en 2019. La EAEPOC se desencadena por precipitantes infecciosos y no infecciosos, aunque el 30% son indeterminados. La infección bacteriana representa solo el 35% -57% entre los infectados. El uso inadecuado de antibióticos puede aumentar los riesgos de eventos adversos como la colitis por Clostridioides difficile. Además, esto confiere una predisposición a la colonización de las vías respiratorias por bacterias resistentes a múltiples fármacos, lo que aumenta el riesgo de los pacientes con EPOC de portar organismos resistentes en sus pulmones y luego la exacerbación o progresión de la neumonía. Los investigadores han descubierto que el 55 % de las bacterias patógenas identificadas a partir del cultivo de esputo entre los pacientes con AEPOC eran resistentes a uno o más antibióticos.

La proteína C reactiva (PCR) puede ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre los antibióticos más adecuadas. La proteína C reactiva (PCR) es un reactivo de fase aguda secretado por el hígado en respuesta a infecciones bacterianas. Se sintetiza dentro de las 4 a 6 horas posteriores a la lesión/inflamación del tejido, y los niveles se duplican cada 8 horas, alcanzando su punto máximo alrededor de las 36 horas. La CRP está significativamente elevada en pacientes con infección bacteriana, lo que representa un mejor efecto del tratamiento con antibióticos a valores elevados de CRP. Se ha demostrado que la PCR es altamente selectiva para la AECOPD y tiene una precisión diagnóstica excelente cuando se interpreta junto con la sintomatología de la AECOPD. Las PCR elevadas (> 5 mg/dl) en pacientes con EAEPOC hospitalizados se asocian con infecciones torácicas, lo que implica un papel terapéutico de los antibióticos en este grupo. Sin embargo, los antibióticos no ofrecieron un mayor beneficio que el placebo entre aquellos con un nivel normal de CRP.

Trabajo hecho por otros

La prescripción de antibióticos guiada por PCR es eficaz y segura. En pacientes hospitalizados con EAEPOC con prescripciones guiadas por PCR (tratamiento antibiótico si PCR ⩾50 mg/L, es decir, 5 mg/dL) frente a un grupo control con tratamiento GOLD estándar, se prescribieron antibióticos a menos pacientes en el grupo PCR en comparación con el grupo GOLD (31,7 % versus 46,2%, p=0,028, razón de probabilidad ajustada (OR) 0,178, IC 95% 0,077-0,411, p=0,029), sin diferencia significativa en los efectos del tratamiento entre ambos grupos. Sin embargo, la interrupción de los antibióticos en ambos grupos estuvo guiada por el juicio clínico. La tasa de fracaso del tratamiento a los 30 días fue casi igual en los grupos CRP y de control (44,5 % frente a 45,5 %, p=0,881), el tiempo hasta la siguiente exacerbación fue comparable (32 días frente a 28 días, p=0,713) y la duración de la estancia hospitalaria también fue similar (7 días frente a 6 días, p=0,206). El día 30, no hubo diferencia en la puntuación de los síntomas ni en la calidad de vida, y no se detectaron eventos adversos graves.

La interrupción del antibiótico guiada por PCR también es segura. En un ensayo multicéntrico que involucró a 504 adultos, se determinó si la terapia con antibióticos con una duración guiada por CRP o una duración fija de 7 días fue clínicamente no inferior a la duración fija de 14 días en pacientes con bacteriemia por gramnegativos no complicada. El desenlace principal fue la tasa de fracaso clínico a los 30 días, que fue del 2,4% en pacientes guiados por PCR que presentaron bacteriemia recurrente, complicaciones supurativas locales, complicaciones a distancia, reinicio de antibioterapia por deterioro clínico o mortalidad por cualquier causa , en comparación con una tasa de fracaso del 6,6 % en el grupo de 7 días y del 5,5 % en el grupo de 14 días. El tratamiento guiado por PCR cumplió con el 10% de margen de inferioridad.

Trabajo realizado por el equipo de investigación.

El equipo tiene experiencia para realizar ensayos sobre administración de antibióticos con AECOPD. El profesor Butler y su equipo de investigación estudiaron si las pruebas de laboratorio de CRP en el punto de atención podrían usarse para guiar de manera segura (y tal vez reducir) la prescripción de antibióticos para AECOPD en las prácticas de atención primaria en el Reino Unido. En este ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado, 653 pacientes con AEPOC fueron aleatorizados al grupo de tratamiento guiado por PCR o al grupo de atención habitual (estrategia GOLD). Los resultados mostraron que los pacientes en el grupo CRP informaron menos uso de antibióticos dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización (57,0 % frente a 77,4 %, OR ajustado 0,31, IC del 95%: 0,20 a 0,47) y puntuaciones del cuestionario clínico de EPOC levemente más bajas (mejores) a las 2 semanas (diferencia de medias ajustada -0,19 puntos, IC del 90%: -0,33 a -0,05). Los antibióticos se prescribieron con menor frecuencia en la consulta inicial en el grupo guiado por PCR en comparación con el grupo de atención habitual (47,7 % frente a 69,7 %, OR ajustado 0,31, IC 95% 0,21 a 0,45). No hubo evidencia de daño a los pacientes, incluidas diferencias en el diagnóstico de neumonía en el seguimiento de 4 semanas y ninguna diferencia en los eventos adversos relacionados con los antibióticos. Tanto el estudio de Prins como este estudio proporcionan evidencia de los beneficios de la prescripción de antibióticos guiada por PCR con respecto a un menor uso de antibióticos y la no inferioridad en los resultados clínicos en pacientes con EAEPOC, incluido el fracaso del tratamiento a los 30 días, la duración de la hospitalización, la puntuación de los síntomas, diagnóstico de neumonía, calidad de vida y eventos adversos.

En el estudio anterior, se encontró que se recetaron antibióticos en el 33 % de los pacientes que tenían niveles bajos de CRP, a pesar de que las pautas indicaban que los antibióticos probablemente no serían beneficiosos. Los factores del paciente, como las expectativas de los antibióticos, el acceso a los antibióticos antes de consultar con el médico y la falta de pautas claras pueden influir en el comportamiento de prescripción de antibióticos de los médicos para los síntomas respiratorios agudos. Los informes anteriores también sugirieron que la aversión al riesgo y el largo tiempo de respuesta para la CRP los llevaron a recetar antibióticos.

La situación local ha sido bien estudiada. El profesor Hui (cosolicitante) y el Dr. Ko (colaborador) encontraron que solo se podía establecer una etiología infecciosa en el 48,7% de los pacientes con AEPOC. El 40,8% del cultivo de esputo fue positivo. Las bacterias más comunes identificadas fueron Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenza.

A&E es un lugar ideal para comenzar la administración de antibióticos para AECOPD. El equipo de investigación de Hong Kong también ha realizado trabajos previos para garantizar la importancia del problema, la viabilidad de la recopilación de datos y los resultados preliminares relevantes para los pacientes con AECOPD con niveles de CRP disponibles. En 2019 ingresaron 21.129 pacientes en urgencias y salas médicas por urgencias (edad media 79 años (RIC 71-86)). La PCR elevada se asoció con el doble de la razón de probabilidades de ingreso en la UCI o muerte (odds ratio 2,06, IC del 95%: 1,75 a 2,43). El análisis revela que el 96% de los pacientes con PCR normal recibieron antibióticos. Entre aquellos con PCR normal, las estadísticas no ajustadas sugirieron que aquellos sin antibióticos no tenían razones de probabilidad más bajas para el deterioro que requería ingreso en la UCI y para la muerte (p<0.01). En general, a los pacientes con AEPOC se les prescribieron antibióticos durante una media de 9,4 días (DE 10,3), pero la duración media de una PCR elevada fue de 6,4 días (DE 6,8). Existe la oportunidad de acortar el régimen antimicrobiano para algunos pacientes con EAEPOC. Dado que los tratamientos antibióticos personalizados pueden reducir la utilización de los recursos de atención médica, los investigadores intentaron determinar la duración óptima de la terapia con antibióticos para los pacientes con AECOPD en función de la toma de decisiones clínicas y los resultados de la PCR.

Brechas de investigación

1. La administración de antibióticos implica tanto la prescripción adecuada como la interrupción oportuna de un tratamiento con antibióticos. La evidencia limitada informa la práctica de prescripción de antibióticos para AEPOC en A&E. No se dispone de información sobre la interrupción del antibiótico guiada por PCR.
2. Los estudios previos con pacientes hospitalizados con AEPOC con síntomas graves y resultados graves no tenían suficiente poder estadístico.
3. Faltan análisis de coste-efectividad del tratamiento antibiótico guiado por PCR en pacientes con EAEPOC.

Pregunta clínica

En pacientes adultos con EAEPOC en los Servicios de Urgencias, ¿el tratamiento antibiótico guiado por PCR, en comparación con la atención habitual, conduce a una duración más corta del antibiótico sin un impacto negativo en el estado de salud clínico de la EPOC?

Objetivos e hipótesis a probar:

El presente estudio busca establecer si el juicio clínico guiado por el nivel serial de PCR puede usarse de manera segura y rentable para orientar mejor el tratamiento antibiótico (que incluye tanto el tratamiento como la suspensión) para la EAEPOC en los departamentos de emergencia a aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse, de modo que en general la duración de la exposición a los antibióticos se reduce sin comprometer el estado de salud relacionado con la EPOC.

El objetivo principal es determinar si la adición de niveles de PCR en serie a la atención habitual para la AEPOC conduce a una duración más corta del antibiótico. El objetivo coprimario es determinar si la adición de niveles de PCR en serie a la atención habitual para la AEPOC no es inferior. solo a la atención habitual, en el estado de salud de la EPOC medido por CCQ.

Los objetivos secundarios son la efectividad de la adición de niveles seriados de PCR a la atención habitual en pacientes con EAEPOC en:

• Estado de salud general medido por EQ-5D-5L
• Efectos adversos de los antibióticos
• Rentabilidad de tratamientos antibióticos individualizados guiados por PCR.

Los investigadores plantean la hipótesis de que:

(i) la duración del antibiótico (definida como 'el número de días de tratamiento con antibióticos') en 28 días entre los pacientes con AEPOC será significativamente menor para el tratamiento con antibióticos guiado por PCR (incluida la prescripción y la interrupción) que la atención habitual

(ii) el estado de salud de la EPOC medido por el Cuestionario Clínico de la EPOC (CCQ) no tiene una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos;

(iii) el estado de salud general de los pacientes con AEPOC medido por EQ-5D-5L no será significativamente diferente entre los dos grupos

(iv) los efectos adversos del tratamiento antibiótico en pacientes con AEPOC no serán significativamente diferentes entre los dos grupos

(v) El tratamiento antibiótico guiado por PCR será más rentable que la atención habitual