Управление антибиотиками при обострении ХОБЛ посредством ведения под контролем CRP

Введение

Срочно необходимы многочисленные небольшие успехи в борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. В Глобальном плане действий 2015 г. вновь подчеркивается важность борьбы со злоупотреблением противомикробными препаратами и устойчивостью бактерий, что ставит под угрозу нашу способность бороться с инфекционными заболеваниями. Прогнозируется, что устойчивость к противомикробным препаратам вызовет катастрофические экономические последствия в ближайшие 10 лет, ввергнув 24 миллиона человек в крайнюю нищету, и, по оценкам, к 2050 году будет ежегодно приводить к 10 миллионам смертей. Доказательства показали, что расширенный курс антибиотиков ни в коем случае не лучше, чем более короткий. Чрезмерное назначение антибиотиков широкого спектра действия как в больницах, так и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи стало глобальной проблемой и привело к инициативам по обеспечению безопасности пациентов за счет ответственного использования антибиотиков в качестве лечения и профилактики. В недавнем анализе 55% патогенных бактерий, выявленных в культурах мокроты пациентов с обострением ХОБЛ в Гонконге, продемонстрировали устойчивость по крайней мере к одному антибиотику. Даже относительно небольшие изменения в назначении, вероятно, окажут благотворное влияние на резистентность на уровне населения.

Существует потребность в улучшении процесса принятия решений о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ. Международное руководство (стратегия GOLD) рекомендует эмпирические антибиотики широкого спектра действия, охватывающие распространенные респираторные патогены, для неотложной помощи, основываясь на субъективных характеристиках обострения ХОБЛ, о которых сообщают сами пациенты, и риске бактериальной инфекции. Доказательства оптимальной продолжительности лечения антибиотиками неясны. Сообщается, что антибиотики используются у 87% пациентов с обострением ХОБЛ в США, 74% в Великобритании и 96% в Гонконге. В 2019 году AECOPD способствовала 21 000 случаев госпитализации и повторной госпитализации в местные больницы. AECOPD вызывается инфекционными и неинфекционными преципитантами, хотя 30% случаев не определены. Бактериальная инфекция составляет всего 35-57% среди инфицированных. Неправильное использование антибиотиков может увеличить риск нежелательных явлений, таких как Clostridioides difficile колит. Более того, это обусловливает предрасположенность к колонизации дыхательных путей бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, увеличивая у пациентов с ХОБЛ риск переноса резистентных организмов в легких и последующего обострения или прогрессирования пневмонии. Исследователи обнаружили, что 55% патогенных бактерий, выявленных в культуре мокроты у пациентов с обострением ХОБЛ, были устойчивы к одному или нескольким антибиотикам.

С-реактивный белок (СРБ) может помочь врачам принять более правильное решение относительно антибиотиков. С-реактивный белок (СРБ) представляет собой острофазовый реагент, секретируемый печенью в ответ на бактериальные инфекции. Он синтезируется в течение 4–6 часов после повреждения/воспаления ткани, и его уровень удваивается каждые 8 ​​часов, достигая пика примерно через 36 часов. СРБ значительно повышен у пациентов с бактериальной инфекцией, что свидетельствует о лучшем эффекте лечения антибиотиками при повышенных значениях СРБ. Было показано, что СРБ обладает высокой селективностью в отношении обострения ХОБЛ и имеет превосходную диагностическую точность при интерпретации вместе с симптоматикой обострения ХОБЛ. Повышенные уровни СРБ (>5 мг/дл) у госпитализированных пациентов с обострением ХОБЛ связаны с инфекциями грудной клетки, что указывает на лечебную роль антибиотиков в этой группе. Тем не менее, антибиотики не давали большей пользы по сравнению с плацебо среди пациентов с нормальным уровнем СРБ.

Работа, выполненная другими

Назначение антибиотиков под контролем СРБ является эффективным и безопасным. У госпитализированных пациентов с обострением ХОБЛ с назначением препаратов под контролем СРБ (антибиотикотерапия, если СРБ ⩾50 мг/л, т. е. 5 мг/дл) по сравнению с контрольной группой со стандартным лечением GOLD антибиотики назначались меньшему количеству пациентов в группе CRP по сравнению с группой GOLD (31,7). % против 46,2%, р=0,028, скорректированное отношение шансов (ОШ) 0,178, 95% ДИ 0,077-0,411, р=0,029), без существенной разницы в эффектах лечения между обеими группами. Тем не менее, отмена антибиотиков в обеих группах проводилась на основании клинического суждения. Частота неудач лечения через 30 дней была почти одинаковой в группах СРБ и контрольной группе (44,5% против 45,5%, p=0,881), время до следующего обострения было сопоставимо (32 дня против 28 дней, p=0,713), продолжительность пребывания в стационаре также была одинаковой (7 дней против 6 дней, p=0,206). На 30-й день не было различий в оценке симптомов и качества жизни, а также не было выявлено серьезных нежелательных явлений.

Отмена антибиотиков под контролем СРБ также безопасна. В многоцентровом исследовании с участием 504 взрослых было определено, была ли антибиотикотерапия с продолжительностью, контролируемой СРБ, или фиксированной 7-дневной продолжительностью, клинически не уступающей фиксированной 14-дневной продолжительности у пациентов с неосложненной грамотрицательной бактериемией. Основным результатом была частота клинической неудачи через 30 дней, которая составила 2,4% у пациентов, получавших СРБ, у которых наблюдалась рецидивирующая бактериемия, местные гнойные осложнения, отдаленные осложнения, повторное начало антибактериальной терапии из-за клинического ухудшения или летальность по любой причине. , по сравнению с частотой неудач 6,6% в 7-дневной группе и 5,5% в 14-дневной группе. Лечение под контролем СРБ соответствовало 10% пределу неполноценности.

Работа, проделанная исследовательской группой

Команда имеет опыт проведения испытаний рационального использования антибиотиков при обострении ХОБЛ. Профессор Батлер и его исследовательская группа изучали, можно ли использовать лабораторное тестирование СРБ по месту оказания медицинской помощи для безопасного руководства (и, возможно, сокращения) назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ в практике первичной медико-санитарной помощи в Великобритании. В этом многоцентровом открытом рандомизированном контролируемом исследовании 653 пациента с ХОБЛ были рандомизированы либо в группу лечения под контролем СРБ, либо в группу обычного лечения (стратегия GOLD). Результаты показали, что пациенты в группе СРБ сообщили о меньшем использовании антибиотиков в течение 28 дней после рандомизации (57,0% против 77,4%, скорректированное ОШ 0,31, 95% ДИ от 0,20 до 0,47) и немного более низкие (лучшие) баллы клинического опросника ХОБЛ через 2 недели (скорректированная средняя разница -0,19 балла, 90% ДИ от -0,33 до -0,05). Антибиотики реже назначались при первичной консультации в группе, получавшей СРБ, по сравнению с группой, получавшей обычное лечение (47,7% против 69,7%, скорректированное ОШ 0,31, 95% ДИ от 0,21 до 0,45). Не было никаких признаков вреда для пациентов, в том числе различий в диагностике пневмонии через 4 недели наблюдения и различий в нежелательных явлениях, связанных с антибиотиками. Как исследование Принса, так и это исследование предоставляют доказательства преимуществ назначения антибиотиков под контролем СРБ в отношении меньшего использования антибиотиков и не меньшей эффективности в отношении клинических исходов у пациентов с ХОБЛ, включая 30-дневную неудачу лечения, продолжительность пребывания, оценку симптомов, диагностика пневмонии, качество жизни и нежелательные явления.

В предыдущем исследовании было обнаружено, что антибиотики назначались 33% пациентов с низким уровнем СРБ, хотя руководство указывало, что антибиотики, вероятно, не принесут пользы. Факторы пациента, такие как ожидания в отношении антибиотиков, доступ к антибиотикам до консультации с врачом и отсутствие четких рекомендаций, могут повлиять на поведение врачей, назначающих антибиотики при острых респираторных симптомах. Предыдущие отчеты также предполагали, что неприятие риска и длительное время обработки для CRP привели к тому, что они прописали антибиотики.

Местная ситуация хорошо изучена. Профессор Хуи (соавтор) и доктор Ко (соавтор) обнаружили, что инфекционная этиология может быть установлена ​​только у 48,7% пациентов с обострением ХОБЛ. 40,8% посева мокроты были положительными. Наиболее распространенными выявленными бактериями были Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenza.

Неотложная помощь является идеальным местом для начала рационального использования антибиотиков при обострении ХОБЛ. Исследовательская группа в Гонконге также провела предварительную работу, чтобы убедиться в значимости проблемы, возможности сбора данных и предварительных результатах, относящихся к пациентам с обострением ХОБЛ с доступными уровнями СРБ. 21 129 пациентов были госпитализированы в отделения неотложной помощи и медицинские отделения скорой и неотложной помощи в 2019 году (средний возраст 79 лет (МКИ 71–86)). Повышенный СРБ был связан с двойным отношением шансов госпитализации в отделение интенсивной терапии или смерти (отношение шансов 2,06, 95% ДИ 1,75–2,43). Анализ показывает, что 96% пациентов с нормальным СРБ получали антибиотики. Нескорректированная статистика показала, что среди пациентов с нормальным СРБ у тех, кто не принимал антибиотики, не было более низкого отношения шансов ухудшения состояния, требующего госпитализации в отделение интенсивной терапии, и смерти (p<0,01). В целом пациентам с обострением ХОБЛ антибиотики назначали в среднем на 9,4 дня (стандартное отклонение 10,3), но средняя продолжительность повышенного СРБ составляла 6,4 дня (стандартное отклонение 6,8). Существует возможность сократить курс антимикробной терапии для некоторых пациентов с обострением ХОБЛ. Поскольку персонализированное лечение антибиотиками может снизить использование ресурсов здравоохранения, исследователи стремились определить оптимальную продолжительность терапии антибиотиками для пациентов с обострением ХОБЛ на основе принятия клинических решений и результатов CRP.

Пробелы в исследованиях

1. Управление антибиотиками включает как правильное назначение, так и своевременное прекращение лечения антибиотиками. Ограниченные данные информируют о практике назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ в отделениях неотложной помощи. Информация об отмене антибиотиков под контролем СРБ отсутствует.
2. Предыдущие исследования с госпитализированными пациентами с обострением ХОБЛ с тяжелыми симптомами и тяжелыми исходами были недостаточны по мощности.
3. Отсутствуют анализы эффективности затрат на лечение антибиотиками под контролем СРБ у пациентов с обострением ХОБЛ.

Клинический вопрос

У взрослых пациентов с обострением ХОБЛ, находящихся в отделениях неотложной помощи, приводит ли лечение антибиотиками под контролем СРБ по сравнению с обычной терапией к более короткой продолжительности антибиотикотерапии без негативного влияния на клинический статус ХОБЛ?

Цели и гипотезы для проверки:

Настоящее исследование направлено на то, чтобы установить, можно ли безопасно и экономически эффективно использовать серийное клиническое суждение, основанное на уровне СРБ, для более целенаправленного лечения антибиотиками (включая как лечение, так и прекращение) обострения ХОБЛ в отделениях неотложной помощи тем, которые с наибольшей вероятностью получат пользу, так что в целом Продолжительность воздействия антибиотиков снижается без ущерба для состояния здоровья, связанного с ХОБЛ.

Основная цель состоит в том, чтобы определить, приводит ли добавление серийных уровней СРБ к обычному лечению ХОБЛ к сокращению продолжительности антибиотикотерапии. Второстепенная цель состоит в том, чтобы определить, является ли добавление серийных уровней СРБ к обычному лечению ХОБЛ не менее эффективным. только к обычному уходу, о состоянии здоровья при ХОБЛ, измеряемом CCQ.

Второстепенными целями являются эффективность добавления серийных уровней СРБ к обычному лечению пациентов с ХОБЛ при:

• Общее состояние здоровья, измеренное EQ-5D-5L
• Побочные эффекты антибиотиков
• Экономическая эффективность индивидуального лечения антибиотиками под контролем СРБ.

Исследователи предполагают, что:

(i) продолжительность антибиотикотерапии (определяемая как «количество дней лечения антибиотиками») в течение 28 дней у пациентов с обострением ХОБЛ будет значительно ниже при лечении антибиотиками под контролем СРБ (включая назначение и отмену), чем обычное лечение

(ii) состояние здоровья при ХОБЛ, измеренное с помощью Клинического вопросника ХОБЛ (CCQ), не имеет статистически значимой разницы между двумя группами;

(iii) общее состояние здоровья пациентов с ХОБЛ, измеренное с помощью EQ-5D-5L, не будет существенно различаться между двумя группами.

(iv) побочные эффекты лечения антибиотиками у пациентов с обострением ХОБЛ не будут существенно различаться между двумя группами

(v) Лечение антибиотиками под контролем СРБ будет более рентабельным, чем обычное лечение