Antibiotikaforvaltning i AECOPD gjennom CRP-veiledet ledelse

Introduksjon

Flere små suksesser mot antimikrobiell resistens er påtrengende. Den globale handlingsplanen i 2015 gjentok viktigheten av å takle antimikrobiell misbruk og bakteriell resistens, som setter vår evne til å håndtere smittsomme sykdommer i fare. Antimikrobiell resistens er spådd å forårsake katastrofale økonomiske konsekvenser i løpet av de neste 10 årene ved å sette 24 millioner mennesker inn i ekstrem fattigdom, og vil føre til anslagsvis 10 millioner dødsfall årlig innen 2050. Bevis har vist at en forlenget antibiotikakur på ingen måte er bedre enn en kortere. Overforskrivning av bredspektrede antibiotika i både sykehus og primærhelsetjeneste har blitt en global bekymring og har drevet initiativer for å ivareta pasientsikkerhet gjennom ansvarlig bruk av antibiotika som behandling og profylakse. I en fersk analyse har 55 % av patogene bakterier identifisert i sputumkultur fra AECOPD-pasienter i Hong Kong vist resistens mot minst ett antibiotikum. Selv relativt små endringer i forskrivning vil sannsynligvis ha gunstige effekter på resistens på populasjonsnivå.

Det er behov for bedre beslutningstaking for antibiotikaresept i AECOPD. International Guideline (GOLD-strategi) anbefaler empiriske bredspektrede antibiotika som dekker vanlige respiratoriske patogener for akutt behandling, basert på selvrapporterte subjektive AECOPD-trekk og risikoen for bakteriell infeksjon. Bevis for optimal varighet av antibiotikabehandling er uklart. Antibiotika brukes angivelig hos 87 % av AECOPD-pasientene i USA, 74 % i Storbritannia og 96 % i Hong Kong. AECOPD bidrar med 21 000 episoder med lokal sykehusinnleggelse og reinnleggelse i 2019. AECOPD utløses av smittsomme og ikke-smittsomme utfellingsstoffer, selv om 30 % er ubestemte. Bakteriell infeksjon utgjør bare 35%-57% blant de smittede. Upassende antibiotikabruk kan øke risikoen for uønskede hendelser som Clostridioides difficile kolitt. Dessuten gir dette en disposisjon for luftveiskolonisering av multiresistente bakterier, noe som øker KOLS-pasienters risiko for å bære resistente organismer i lungene og deretter forverring eller progresjon av lungebetennelse. Etterforskerne har funnet at 55 % av patogene bakterier identifisert fra sputumkultur blant AECOPD-pasienter var resistente mot 1 eller flere antibiotika.

C-reaktivt protein (CRP) kan hjelpe leger med å ta mer passende antibiotikabeslutninger. C-reaktivt protein (CRP) er en akuttfasereaktant som skilles ut av leveren som respons på bakterielle infeksjoner. Det syntetiseres innen 4 til 6 timer etter vevsskade/betennelse, og nivåene dobles hver 8. time, og topper seg ved ca. 36 timer. CRP er betydelig forhøyet hos pasienter med bakteriell infeksjon, noe som representerer bedre behandlingseffekt med antibiotika ved forhøyede CRP-verdier. CRP har vist seg å være svært selektiv for AECOPD, og ​​det har utmerket diagnostisk nøyaktighet når det tolkes sammen med AECOPD-symptomatologi. Forhøyede CRP-er (>5 mg/dL) hos innlagte AECOPD-pasienter er assosiert med brystinfeksjoner, noe som innebærer en behandlingsrolle for antibiotika i denne gruppen. Likevel ga ikke antibiotika høyere fordel enn placebo blant de med normalt CRP-nivå.

Arbeid utført av andre

CRP-veiledet antibiotikaresept er effektivt og trygt. Hos innlagte AECOPD-pasienter med CRP-veiledet resepter (antibiotikabehandling hvis CRP ⩾50 mg/L, dvs. 5mg/dL) versus en kontrollgruppe med standard GOLD-behandling ble færre pasienter i CRP-gruppen forskrevet antibiotika sammenlignet med GOLD-gruppen (31,7) % versus 46,2 %, p=0,028; justert oddsratio (OR) 0,178, 95 % KI 0,077-0,411, p=0,029), uten signifikant forskjell i behandlingseffekter mellom begge grupper. Likevel ble seponering av antibiotika i begge gruppene styrt av klinisk vurdering. 30-dagers behandlingssviktfrekvensen var nesten lik i CRP- og kontrollgruppene (44,5 % vs. 45,5 %, p=0,881), tiden til neste eksaserbasjon var sammenlignbar (32 dager vs. 28 dager, p=0,713), og lengden på sykehusoppholdet var også lik (7 dager vs. 6 dager, p=0,206). På dag 30 var det ingen forskjell i symptomscore og livskvalitet, og ingen alvorlige bivirkninger ble oppdaget.

CRP-veiledet antibiotikaavbrudd er også trygt. Hvorvidt antibiotikabehandling med CRP-veiledet varighet eller fast 7-dagers varighet var klinisk ikke-inferior til fast 14-dagers varighet hos pasienter med ukomplisert gramnegativ bakteriemi, ble bestemt i en multisenterstudie med 504 voksne. Hovedutfallet var frekvensen av klinisk svikt etter 30 dager, som var 2,4 % hos CRP-veiledede pasienter som opplevde tilbakevendende bakteriemi, lokale suppurative komplikasjoner, fjerntliggende komplikasjoner, gjenoppstart av antibiotikabehandling på grunn av klinisk forverring, eller dødelighet av enhver årsak. , sammenlignet med en strykprosent på 6,6 % i 7-dagersgruppen og 5,5 % i 14-dagersgruppen. Den CRP-veiledede behandlingen møtte 10 % marginen for mindreverdighet.

Arbeid utført av forskerteamet

Teamet har erfaring med å gjennomføre forsøk på antibiotikaforvaltning med AECOPD. Professor Butler og forskerteamet hans studerte om CRP-laboratorietesting kan brukes til å trygt veilede (og kanskje redusere) antibiotikaforskrivning for AECOPD i primærhelsetjenesten i Storbritannia. I denne multisenter, åpne, randomiserte kontrollerte studien ble 653 AECOPD-pasienter randomisert til enten den CRP-veiledede behandlingsgruppen eller den vanlige (GOLD-strategi) omsorgsgruppen. Resultatene viste at pasienter i CRP-gruppen rapporterte mindre antibiotikabruk innen 28 dager etter randomisering (57,0 % vs. 77,4 %, justert OR 0,31, 95 % KI 0,20 til 0,47) og mildt lavere (bedre) kliniske KOLS-spørreskjemaskårer etter 2 uker (justert gjennomsnittlig forskjell -0,19 poeng, 90 % KI -0,33 til -0,05). Antibiotika ble foreskrevet sjeldnere ved den første konsultasjonen i den CRP-veiledede gruppen sammenlignet med den vanlige pleiegruppen (47,7 % vs. 69,7 %, justert OR 0,31, 95 % KI 0,21 til 0,45). Det var ingen bevis for skade på pasienter, inkludert ingen forskjeller i diagnostisering av lungebetennelse ved 4-ukers oppfølging og ingen forskjeller i bivirkninger relatert til antibiotika. Både Prins' studie og denne studien gir bevis på fordelene med CRP-veiledet antibiotikaresept i forhold til mindre antibiotikabruk, og ikke-underlegenhet på de kliniske resultatene hos AECOPD-pasienter, inkludert 30-dagers behandlingssvikt, liggetid, symptomscore, diagnose av lungebetennelse, livskvalitet og uønskede hendelser.

I den forrige studien ble det funnet at antibiotika ble foreskrevet til 33 % av pasientene som hadde lave CRP-nivåer, selv om veiledning indikerte at antibiotika sannsynligvis ikke ville være til nytte. Pasientfaktorer som forventninger til antibiotika, tilgang på antibiotika før konsultasjon med kliniker og mangel på klare retningslinjer kan påvirke klinikeres antibiotikaforskrivningsatferd ved akutte luftveissymptomer. Tidligere rapporter antydet også at risikoaversjon og lang behandlingstid for CRP resulterte i å få dem til å foreskrive antibiotika.

Lokal situasjon er godt studert. Professor Hui (medsøker) og Dr. Ko (samarbeidspartner) fant at en smittsom etiologi kunne etableres hos bare 48,7 % av AECOPD-pasientene. 40,8 % av sputumkulturen var positiv. De vanligste bakteriene som ble identifisert var Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa og Haemophilus influenza.

A&E er et ideelt sted for å starte antibiotikaforvaltning for AECOPD. Tidligere arbeid har også blitt utført av forskerteamet i Hong Kong for å sikre betydningen av problemet, gjennomførbarheten av datainnsamling og de foreløpige resultatene som er relevante for AECOPD-pasienter med tilgjengelige CRP-nivåer. 21 129 pasienter ble innlagt på akuttmedisinske avdelinger og medisinske avdelinger gjennom akuttmottaket i 2019 (gjennomsnittsalder 79 år (IQR 71-86)). Forhøyet CRP var assosiert med doblet oddsratio for innleggelse på intensivavdeling eller død (oddsforhold 2,06, 95 % CI 1,75 - 2,43). Analyse viser at 96 % av pasientene med normal CRP fikk antibiotika. Blant de med normal CRP, antydet ujustert statistikk at de uten antibiotika ikke hadde lavere oddsratio for forverring som krever innleggelse på intensivavdeling og for død (p<0,01). Totalt ble AECOPD-pasienter foreskrevet antibiotika i gjennomsnittlig 9,4 dager (SD 10,3), men gjennomsnittlig varighet av forhøyet CRP var 6,4 dager (SD 6,8). Det er en mulighet for å forkorte antimikrobiell behandling for enkelte AECOPD-pasienter. Ettersom personlig tilpassede antibiotikabehandlinger kan redusere ressursutnyttelsen i helsevesenet, forsøkte etterforskerne å bestemme den optimale antibiotikabehandlingsvarigheten for AECOPD-pasienter basert på kliniske beslutninger og CRP-resultater.

Forskningshull

1. Antibiotikaforvaltning innebærer både passende forskrivning og rettidig seponering av en antibiotikabehandling. Begrenset bevis informerer om antibiotikareseptpraksis for AECOPD i akuttmottak. Informasjon om CRP-veiledet antibiotikaseponering mangler.
2. Tidligere studier med innlagte AECOPD-pasienter med alvorlige symptomer og alvorlige utfall var utilstrekkelig i kraft.
3. Kostnadseffektivitetsanalyser på CRP-veiledet antibiotikabehandling hos AECOPD-pasienter mangler.

Klinisk spørsmål

Fører CRP-veiledet antibiotikabehandling hos voksne AECOPD-pasienter i akuttmottak, sammenlignet med vanlig behandling, til kortere antibiotikavarighet uten negativ innvirkning på klinisk KOLS-helsestatus?

Mål og hypoteser som skal testes:

Denne studien søker å fastslå om serielt CRP-nivåveiledet klinisk skjønn kan trygt og kostnadseffektivt brukes til å bedre målrette antibiotikabehandling (inkluderer både behandling og seponering) for AECOPD i akuttmottak til de som mest sannsynlig vil ha nytte av det, slik at den totalt sett Varigheten av antibiotikaeksponering reduseres uten at det går ut over KOLS-relatert helsetilstand.

Det primære målet er å avgjøre om tillegg av en serie CRP-nivåer til vanlig behandling for AECOPD fører til kortere antibiotika-varighet. Det co-primære målet er å avgjøre om tillegg av en serie CRP-nivåer til vanlig behandling for AECOPD er ikke-inferior til vanlig behandling alene, på KOLS helsestatus målt ved CCQ.

De sekundære målene er effektiviteten av tillegg av serielle CRP-nivåer til vanlig behandling hos AECOPD-pasienter på:

• Generell helsestatus målt med EQ-5D-5L
• Bivirkninger av antibiotika
• Kostnadseffektivitet av individualiserte CRP-veiledede antibiotikabehandlinger.

Etterforskerne antar at:

(i) antibiotikavarighet (definert som «antall dager med antibiotikabehandling») i 28 dager blant AECOPD-pasienter vil være betydelig lavere for CRP-veiledet antibiotikabehandling (inkludert resept og seponering) enn vanlig behandling

(ii) KOLS helsestatus målt ved Clinical COPD Questionnaire (CCQ) har ingen statistisk signifikant forskjell mellom to grupper;

(iii) den generelle helsetilstanden til AECOPD-pasienter målt med EQ-5D-5L vil ikke være signifikant forskjellig mellom de to gruppene

(iv) bivirkninger av antibiotikabehandling hos AECOPD-pasienter vil ikke være signifikant forskjellig mellom de to gruppene

(v) CRP-veiledet antibiotikabehandling vil være mer kostnadseffektiv enn vanlig behandling