CRP 기반 관리를 통한 AECOPD의 항생제 관리

소개

항균제 내성에 대한 다수의 작은 성공이 시급히 필요합니다. 2015년 글로벌 실행 계획은 감염성 질병 관리 능력을 위태롭게 하는 항균제 남용 및 박테리아 내성 문제를 해결하는 것이 중요함을 반복했습니다. 항생제 내성은 향후 10년 동안 2,400만 명의 사람들을 극심한 빈곤에 처하게 함으로써 치명적인 경제적 영향을 일으킬 것으로 예상되며, 2050년까지 매년 약 1,000만 명이 사망할 것으로 예상됩니다. 항생제의 연장 과정이 단기간 투여보다 결코 우월하지 않다는 증거가 있습니다. 병원과 1차 진료 모두에서 광범위한 항생제의 과잉 처방이 전 세계적인 문제가 되었으며 항생제를 치료 및 예방으로 책임감 있게 사용함으로써 환자의 안전을 보호하기 위한 이니셔티브를 주도했습니다. 최근 분석에서 홍콩의 AECOPD 환자의 객담 배양에서 확인된 병원성 박테리아의 55%가 적어도 하나의 항생제에 대한 내성을 입증했습니다. 상대적으로 작은 처방 변화도 인구 수준에서 내성에 유익한 영향을 미칠 수 있습니다.

AECOPD에서 항생제 처방에 대한 개선된 의사 결정이 필요합니다. 국제 가이드라인(GOLD 전략)은 자가 보고된 주관적 AECOPD 기능 및 세균 감염 위험을 기반으로 급성 관리를 위해 일반적인 호흡기 병원체를 포괄하는 경험적 광역 항생제를 권장합니다. 최적의 항생제 치료 기간에 대한 증거는 불분명합니다. 항생제는 미국의 AECOPD 환자의 87%, 영국의 74%, 홍콩의 96%에서 사용되는 것으로 보고되었습니다. AECOPD는 2019년 지역 병원 입원 및 재입원의 21,000개 에피소드를 제공합니다. AECOPD는 감염성 및 비감염성 침전물에 의해 유발되지만 30%는 미정입니다. 세균 감염은 감염자 중 35%-57%만을 차지합니다. 부적절한 항생제 사용은 Clostridioides difficile 대장염과 같은 부작용의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 더욱이, 이것은 다제내성 박테리아에 의한 기도 집락화에 대한 소인을 부여하여 COPD 환자의 폐에 저항성 유기체를 운반할 위험을 증가시키고 이어서 폐렴의 악화 또는 진행을 증가시킵니다. 연구자들은 AECOPD 환자의 객담 배양에서 확인된 병원성 박테리아의 55%가 하나 이상의 항생제에 내성이 있음을 발견했습니다.

C-반응성 단백질(CRP)은 의사가 보다 적절한 항생제 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있습니다. C-반응성 단백질(CRP)은 세균 감염에 대한 반응으로 간에서 분비되는 급성 반응물입니다. 조직 손상/염증 후 4~6시간 이내에 합성되며 8시간마다 두 배로 증가하여 약 36시간에 정점에 이릅니다. CRP는 세균 감염 환자에서 유의하게 증가하며 CRP 값이 높을수록 항생제로 더 나은 치료 효과를 나타냅니다. CRP는 AECOPD에 대해 매우 선택적이며 AECOPD 증상과 함께 해석할 때 우수한 진단 정확도를 나타냅니다. 입원한 AECOPD 환자에서 상승된 CRP(>5 mg/dL)는 흉부 감염과 관련이 있으며, 이 그룹에서 항생제의 치료 역할을 암시합니다. 그러나 CRP 수치가 정상인 사람들 사이에서 항생제는 위약보다 더 높은 이점을 제공하지 않았습니다.

다른 사람이 수행한 작업

CRP 유도 항생제 처방은 효과적이고 안전합니다. CRP 가이드 처방(CRP ≥50 mg/L, 즉 5mg/dL인 경우 항생제 치료)을 받은 입원 AECOPD 환자에서 표준 GOLD 치료를 받은 대조군과 비교하여 GOLD 그룹(31.7 % 대 46.2%, p=0.028, 조정 교차비(OR) 0.178, 95% CI 0.077-0.411, p=0.029), 두 그룹 간의 치료 효과에 유의한 차이가 없었다. 그러나 두 그룹의 항생제 중단은 임상적 판단에 따라 결정되었습니다. 30일 치료 실패율은 CRP와 대조군에서 거의 같았습니다(44.5% 대 45.5%, p=0.881), 다음 악화까지의 시간은 비슷했고(32일 대 28일, p=0.713), 입원 기간도 비슷했습니다(7일 대 6일, p=0.206). 30일째에는 증상 점수와 삶의 질에 차이가 없었고 심각한 부작용도 발견되지 않았다.

CRP 유도 항생제 중단도 안전합니다. 504명의 성인을 대상으로 한 다기관 임상시험에서 합병증이 없는 그람음성균혈증 환자에서 CRP 유도 기간 또는 고정 7일 항생제 치료가 고정 14일 기간보다 임상적으로 비열등한지 여부가 결정되었습니다. 주요 결과는 30일째 임상 실패율로, 재발성 균혈증, 국소 화농성 합병증, 원격 합병증, 임상 악화로 인한 항생제 치료 재개 또는 모든 원인으로 인한 사망을 경험한 CRP 유도 환자에서 2.4%였습니다. 실패율은 7일군 6.6%, 14일군 5.5%와 비교된다. CRP 유도 치료는 열등감에 대한 10% 마진을 충족했습니다.

연구팀이 수행한 작업

이 팀은 AECOPD와 함께 항생제 관리에 대한 임상시험을 수행한 경험이 있습니다. 버틀러 교수와 그의 연구팀은 영국의 1차 의료 관행에서 AECOPD에 대한 항생제 처방을 안전하게 안내(및 감소)하는 데 현장 진료 CRP 검사실 검사를 사용할 수 있는지 여부를 연구했습니다. 이 다기관 공개 라벨 무작위 대조 시험에서 653명의 AECOPD 환자가 CRP 가이드 치료 그룹 또는 일반(GOLD 전략) 치료 그룹으로 무작위 배정되었습니다. 그 결과 CRP 그룹의 환자들은 무작위 배정 후 28일 이내에 항생제 사용이 더 적었다고 보고했습니다(57.0% 대 77.4%, 조정된 OR 0.31, 95% CI 0.20 ~ 0.47) 및 2주에 약간 더 낮은(더 나은) 임상 COPD 설문 점수(조정된 평균 차이 -0.19점, 90% CI -0.33 ~ -0.05). CRP 유도군은 일반치료군에 비해 초기 상담 시 항생제 처방 빈도가 낮았다(47.7% vs. 69.7%, 조정된 OR 0.31, 95% CI 0.21~0.45). 4주 추적 조사에서 폐렴 진단의 차이가 없었고 항생제와 관련된 부작용의 차이가 없는 등 환자에게 해롭다는 증거는 없었습니다. Prins의 연구와 이 연구 모두 항생제 사용 감소와 관련하여 CRP 안내 항생제 처방의 이점과 30일 치료 실패, 입원 기간, 증상 점수, 폐렴 진단, 삶의 질 및 부작용.

이전 연구에서 지침에 따르면 항생제가 도움이 되지 않을 가능성이 있음에도 불구하고 CRP 수치가 낮은 환자의 33%에서 항생제가 처방된 것으로 나타났습니다. 항생제에 대한 기대, 임상의와 상의하기 전 항생제에 대한 접근성, 명확한 지침의 부족과 같은 환자 요인은 급성 호흡기 증상에 대한 임상의의 항생제 처방 행동에 영향을 미칠 수 있습니다. 이전 보고서는 또한 CRP에 대한 위험 회피와 긴 처리 시간으로 인해 항생제를 처방하도록 유도했다고 제안했습니다.

지역 상황은 잘 연구되었습니다. Hui 교수(공동 지원자)와 Dr. Ko(협력자)는 AECOPD 환자의 48.7%에서만 감염성 병인이 확립될 수 있음을 발견했습니다. 가래 배양의 40.8%가 양성이었다. 확인된 가장 흔한 박테리아는 Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa 및 Haemophilus influenza였습니다.

A&E는 AECOPD를 위한 항생제 관리를 시작하기에 이상적인 장소입니다. 문제의 중요성, 데이터 수집의 타당성 및 사용 가능한 CRP 수준을 가진 AECOPD 환자와 관련된 예비 결과를 확인하기 위해 홍콩의 연구팀이 사전 작업을 수행했습니다. 2019년 A&E를 통해 응급의학과 병동에 입원한 환자는 21,129명(평균 연령 79세(IQR 71-86))이었다. 상승된 CRP는 ICU 입원 또는 사망의 오즈비가 두 배로 증가했습니다(오즈비 2.06, 95%CI 1.75 - 2.43). 분석 결과 CRP가 정상인 환자의 96%가 항생제를 투여받았습니다. CRP가 정상인 사람들 중에서 조정되지 않은 통계는 항생제가 없는 사람들이 ICU 입원이 필요한 악화 및 사망에 대한 교차비가 더 낮지 않다고 제안했습니다(p<0.01). 전반적으로 AECOPD 환자는 평균 9.4일(SD 10.3) 동안 항생제를 처방 받았지만 CRP 상승 기간은 평균 6.4일(SD 6.8)이었다. 일부 AECOPD 환자의 경우 항균 요법을 단축할 수 있는 기회가 있습니다. 맞춤형 항생제 치료가 의료 자원 활용을 감소시킬 수 있기 때문에 연구자들은 임상 의사 결정 및 CRP 결과를 기반으로 AECOPD 환자를 위한 최적의 항생제 치료 기간을 결정하려고 했습니다.

연구 격차

1. 항생제 관리에는 항생제 치료의 적절한 처방과 시기적절한 중단이 모두 포함됩니다. 제한된 증거는 A&E에서 AECOPD에 대한 항생제 처방 관행을 알려줍니다. CRP 유도 항생제 중단에 대한 정보는 없습니다.
2. 심각한 증상과 심각한 결과를 보이는 입원 AECOPD 환자에 대한 이전 연구는 힘이 부족했습니다.
3. AECOPD 환자의 CRP 유도 항생제 치료에 대한 비용 효율성 분석이 부족합니다.

임상 질문

응급실의 성인 AECOPD 환자에서 CRP 가이드 항생제 치료는 일반적인 치료와 비교하여 임상 COPD 건강 상태에 부정적인 영향을 미치지 않고 항생제 기간을 단축합니까?

테스트할 목표 및 가설:

본 연구는 응급실에서 AECOPD에 대한 항생제 치료(치료 및 중단 모두 포함)를 가장 혜택을 받을 가능성이 높은 항생제 치료(치료 및 중단 모두 포함)에 더 잘 표적화하기 위해 일련의 CRP 수준 안내 임상 판단이 안전하고 비용 효율적으로 사용될 수 있는지 여부를 확립하여 전반적으로 COPD 관련 건강 상태를 손상시키지 않고 항생제 노출 기간을 줄입니다.

1차 목적은 AECOPD에 대한 일반 치료에 일련의 CRP 수준을 추가하는 것이 항생제 기간을 단축시키는지 여부를 결정하는 것입니다. CCQ로 측정한 COPD 건강 상태에 따라 일반 진료만 받습니다.

2차 목표는 다음에 대한 AECOPD 환자의 일반적인 치료에 일련의 CRP 수준을 추가하는 효과입니다.

• EQ-5D-5L로 측정한 일반적인 건강 상태
• 항생제의 부작용
• 개별화된 CRP 안내 항생제 치료의 비용 효율성.

연구자들은 다음과 같은 가설을 세웁니다.

(i) AECOPD 환자의 28일 항생제 지속기간('항생제 치료 일수'로 정의)은 CRP 가이드 항생제 치료(처방 및 중단 포함)가 일반 치료보다 현저히 낮을 것이다.

(ii) CCQ(Clinical COPD Questionnaire)로 측정한 COPD 건강 상태는 두 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이가 없습니다.

(iii) EQ-5D-5L로 측정한 AECOPD 환자의 일반적인 건강 상태는 두 그룹 간에 크게 다르지 않을 것입니다.

(iv) AECOPD 환자에서 항생제 치료의 부작용은 두 그룹 간에 유의미한 차이가 없을 것입니다.

(v) CRP 유도 항생제 치료는 일반적인 치료보다 비용 효율적입니다.