Antibioottihoito AECOPD:ssä CRP-ohjatun johdon kautta

Johdanto

Useita pieniä onnistumisia mikrobilääkeresistenssiä vastaan ​​tarvitaan kiireesti. Vuoden 2015 globaalissa toimintasuunnitelmassa toistettiin, että on tärkeää torjua mikrobilääkkeiden väärinkäyttöä ja bakteeriresistenssiä, jotka vaarantavat kykymme hallita tartuntatauteja. Mikrobilääkeresistenssin ennustetaan aiheuttavan katastrofaalisia taloudellisia vaikutuksia seuraavien 10 vuoden aikana 24 miljoonan ihmisen äärimmäiseen köyhyyteen ja johtavan arviolta 10 miljoonan ihmisen kuolemaan vuosittain vuoteen 2050 mennessä. Todisteet ovat osoittaneet, että pidempi antibioottikuuri ei ole millään tavalla parempi kuin lyhyempi. Laajakirjoisten antibioottien liiallisesta määräämisestä sekä sairaaloissa että perusterveydenhuollossa on tullut globaali huolenaihe, ja se on ajanut aloitteita potilaiden turvallisuuden turvaamiseksi käyttämällä antibiootteja vastuullisesti hoitona ja ennaltaehkäisynä. Äskettäin tehdyssä analyysissä 55 % Hongkongissa AECOPD-potilaiden yskösviljelmässä tunnistetuista patogeenisistä bakteereista on osoittanut vastustuskykyä vähintään yhdelle antibiootille. Jopa suhteellisen pienillä muutoksilla reseptien määräämisessä on todennäköisesti myönteisiä vaikutuksia väestön resistenssiin.

AECOPD:n antibioottien määräämistä koskevaa päätöksentekoa on parannettava. Kansainvälinen ohje (GOLD-strategia) suosittelee empiirisiä laajakirjoisia antibiootteja, jotka kattavat yleiset hengitysteiden patogeenit akuuttiin hoitoon perustuen itse ilmoittamiin subjektiivisiin AECOPD-ominaisuuksiin ja bakteeri-infektion riskiin. Todisteet antibioottihoidon optimaalisesta kestosta ovat epäselviä. Antibiootteja käytetään 87 prosentilla AECOPD-potilaista Yhdysvalloissa, 74 prosentilla Iso-Britanniassa ja 96 prosentilla Hongkongissa. AECOPD osallistuu 21 000 paikalliseen sairaalahoitoon ja takaisinottojaksoon vuonna 2019. AECOPD:n laukaisee tarttuva ja ei-tarttuva saostusaine, vaikka 30 % on määrittämättömiä. Bakteeriinfektion osuus tartunnan saaneista on vain 35–57 prosenttia. Epäasianmukainen antibioottien käyttö voi lisätä haittatapahtumien, kuten Clostridioides difficilen koliitti, riskiä. Lisäksi tämä lisää alttiutta hengitysteiden kolonisaatiolle monilääkeresistenttien bakteereiden toimesta, mikä lisää COPD-potilaiden riskiä kantaa vastustuskykyisiä organismeja keuhkoissaan ja sitten keuhkokuumeen pahenemista tai etenemistä. Tutkijat ovat havainneet, että 55 % AECOPD-potilaiden yskösviljelmällä tunnistetuista patogeenisistä bakteereista oli resistenttejä yhdelle tai useammalle antibiootille.

C-reaktiivinen proteiini (CRP) voi auttaa lääkäreitä tekemään asianmukaisempia antibioottipäätöksiä. C-reaktiivinen proteiini (CRP) on akuutin faasin reaktantti, jota maksa erittää vasteena bakteeri-infektioille. Se syntetisoituu 4–6 tunnin kuluessa kudosvaurion/tulehduksen jälkeen, ja tasot kaksinkertaistuvat 8 tunnin välein, huippunsa noin 36 tunnissa. CRP on merkittävästi kohonnut potilailla, joilla on bakteeri-infektio, mikä edustaa parempaa hoitotehoa antibiooteilla kohonneilla CRP-arvoilla. CRP:n on osoitettu olevan erittäin selektiivinen AECOPD:lle ja sillä on erinomainen diagnostinen tarkkuus tulkittaessa yhdessä AECOPD-oireiden kanssa. Kohonneet CRP:t (> 5 mg/dl) sairaalahoidossa olevilla AECOPD-potilailla liittyvät rintakehän infektioihin, mikä viittaa antibioottien hoitoon tässä ryhmässä. Antibiootit eivät kuitenkaan tarjonneet suurempia hyötyjä lumelääkkeeseen verrattuna niillä, joilla oli normaali CRP-taso.

Muiden tekemä työ

CRP-ohjattu antibioottiresepti on tehokasta ja turvallista. Sairaalahoidossa oleville AECOPD-potilaille, joilla oli CRP-ohjattu resepti (antibioottihoito, jos CRP ⩾50 mg/l, eli 5 mg/dl) verrattuna vertailuryhmään, jossa oli standardi GOLD-hoitoa, vähemmän CRP-ryhmän potilaille määrättiin antibiootteja verrattuna GOLD-ryhmään (31,7). % vs. 46,2 %, p = 0,028; oikaistu kerroinsuhde (OR) 0,178, 95 % CI 0,077-0,411, p = 0,029), ilman merkittävää eroa hoitovaikutuksissa molempien ryhmien välillä. Antibioottien lopettamista molemmissa ryhmissä ohjasi kuitenkin kliininen arviointi. 30 päivän hoidon epäonnistumisaste oli lähes yhtä suuri CRP- ja kontrolliryhmissä (44,5 % vs. 45,5 %. p=0,881), aika seuraavaan pahenemiseen oli vertailukelpoinen (32 päivää vs. 28 päivää, p=0,713), ja myös sairaalahoidon pituus oli samanlainen (7 päivää vs. 6 päivää, p=0,206). Päivänä 30 oireiden pisteytyksen ja elämänlaadun välillä ei ollut eroa, eikä vakavia haittatapahtumia havaittu.

CRP-ohjattu antibioottihoidon lopettaminen on myös turvallista. Monikeskustutkimuksessa, johon osallistui 504 aikuista, määritettiin, oliko CRP-ohjattu antibioottihoito tai kiinteä 7 päivän kesto kliinisesti yhtä pitkä kuin kiinteä 14 päivän kesto potilailla, joilla oli komplisoitumaton gramnegatiivinen bakteremia. Päätulos oli kliinisen epäonnistumisen määrä 30 päivän kohdalla, joka oli 2,4 % CRP-ohjatuista potilaista, joilla oli toistuvaa bakteremiaa, paikallisia märkiviä komplikaatioita, kaukaisia ​​komplikaatioita, antibioottihoidon uudelleen aloittamista kliinisen tilanteen heikkenemisen vuoksi tai mistä tahansa syystä johtuvaa kuolleisuutta. verrattuna epäonnistumisprosenttiin, joka oli 6,6 % 7 päivän ryhmässä ja 5,5 % 14 päivän ryhmässä. CRP-ohjattu hoito täytti 10 % alemmuusmarginaalin.

Tutkimusryhmän tekemä työ

Ryhmällä on kokemusta antibioottien hoidosta AECOPD:n kanssa. Professori Butler ja hänen tutkimusryhmänsä tutkivat, voitaisiinko CRP-laboratoriotestiä käyttää CRP-laboratoriossa ohjaamaan turvallisesti (ja ehkä vähentämään) antibioottien määräämistä AECOPD:n hoitoon Yhdistyneen kuningaskunnan perusterveydenhuollon käytännöissä. Tässä monikeskustutkimuksessa, avoimessa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa 653 AECOPD-potilasta satunnaistettiin joko CRP-ohjautuvaan hoitoryhmään tai tavanomaiseen (GOLD-strategia) hoitoryhmään. Tulokset osoittivat, että CRP-ryhmän potilaat ilmoittivat käyttäneensä vähemmän antibiootteja 28 päivän kuluessa satunnaistamisesta (57,0 % vs. 77,4 %. korjattu OR 0,31, 95 % luottamusväli 0,20 - 0,47) ja lievästi alhaisemmat (paremmat) kliinisen keuhkoahtaumatautikyselyn pisteet 2 viikon kohdalla (oikaistu keskimääräinen ero -0,19 pistettä, 90 % luottamusväli -0,33 - -0,05). Antibiootteja määrättiin harvemmin ensimmäisessä konsultaatiossa CRP-ohjatussa ryhmässä verrattuna tavalliseen hoitoryhmään (47,7 % vs. 69,7 %, korjattu OR 0,31, 95 % CI 0,21 - 0,45). Ei ollut näyttöä haitoista potilaille, mukaan lukien erot keuhkokuumeen diagnoosissa 4 viikon seurannassa eikä eroja antibiooteihin liittyvissä haittatapahtumissa. Sekä Prinsin tutkimus että tämä tutkimus tarjoavat todisteita CRP-ohjatun antibioottireseptin eduista antibioottien käytön vähentämisessä ja kliinisissä tuloksissa AECOPD-potilailla, mukaan lukien 30 päivän hoidon epäonnistuminen, oleskelun kesto, oireiden pisteet, keuhkokuumeen diagnoosi, elämänlaatu ja haittatapahtumat.

Edellisessä tutkimuksessa antibiootteja määrättiin 33 %:lle potilaista, joilla oli alhainen CRP-taso, vaikka ohjeiden mukaan antibiooteista ei todennäköisesti olisi hyötyä. Potilaan tekijät, kuten odotukset antibiooteista, antibioottien saanti ennen lääkärin kuulemista ja selkeiden ohjeiden puute voivat vaikuttaa kliinikon antibioottien määräämiseen akuuttien hengitystieoireiden yhteydessä. Aiemmat raportit ehdottivat myös, että riskien välttäminen ja CRP:n pitkä läpimenoaika saivat heidät määräämään antibiootteja.

Paikallista tilannetta on tutkittu hyvin. Professori Hui (yhteishakija) ja tohtori Ko (yhteistyökumppani) havaitsivat, että vain 48,7 %:lla AECOPD-potilaista voitiin todeta tarttuva etiologia. 40,8 % yskösviljelmästä oli positiivista. Yleisimmät tunnistetut bakteerit olivat Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ja Haemophilus influenza.

A&E on ihanteellinen paikka aloittaa antibioottihoito AECOPD:lle. Hongkongin tutkimusryhmä on myös tehnyt aiempaa työtä varmistaakseen ongelman merkityksen, tiedonkeruun toteutettavuuden ja alustavat tulokset, jotka liittyvät AECOPD-potilaille, joilla on käytettävissä CRP-tasot. Päivystysosastoille ja sairaanhoitoosastoille otettiin A&E:n kautta 21 129 potilasta vuonna 2019 (keski-ikä 79 vuotta (IQR 71-86)). Kohonnut CRP liittyi teho-osastolle pääsyn tai kuoleman kaksinkertaiseen todennäköisyyteen (kertoimet 2,06, 95 % CI 1,75 - 2,43). Analyysi paljastaa, että 96 % potilaista, joilla oli normaali CRP, sai antibiootteja. Niiden joukossa, joilla oli normaali CRP, korjaamattomat tilastot viittaavat siihen, että niillä, jotka eivät saaneet antibiootteja, ei ollut pienempiä todennäköisyyksiä tehohoitoon pääsyä vaativaan heikkenemiseen ja kuolemaan (p < 0,01). Kaiken kaikkiaan AECOPD-potilaille määrättiin antibiootteja keskimäärin 9,4 päivän ajan (SD 10,3), mutta kohonneen CRP:n keskimääräinen kesto oli 6,4 päivää (SD 6,8). Joillakin AECOPD-potilailla on mahdollisuus lyhentää mikrobilääkitystä. Koska yksilölliset antibioottihoidot voivat vähentää terveydenhuollon resurssien käyttöä, tutkijat pyrkivät määrittämään optimaalisen antibioottihoidon keston AECOPD-potilaille kliinisen päätöksenteon ja CRP-tulosten perusteella.

Tutkimuspuutteet

1. Antibioottihoitoon kuuluu sekä asianmukainen resepti että antibioottihoidon oikea-aikainen lopettaminen. Rajoitettu näyttö kertoo antibioottien reseptikäytännöstä AECOPD:ssä A&E:ssä. Tietoja CRP-ohjatusta antibioottihoidon lopettamisesta ei ole.
2. Aiemmat tutkimukset sairaalahoidetuilla AECOPD-potilailla, joilla oli vakavia oireita ja vakavia tuloksia, eivät olleet riittäviä.
3. AECOPD-potilaiden CRP-ohjatun antibioottihoidon kustannustehokkuusanalyysit puuttuvat.

Kliininen kysymys

Johtaako CRP-ohjattu antibioottihoito päivystysosastoilla aikuisilla AECOPD-potilailla tavanomaiseen hoitoon verrattuna lyhyempään antibioottien kestoon ilman, että sillä on negatiivinen vaikutus kliiniseen COPD-terveystilaan?

Testattavat tavoitteet ja hypoteesit:

Tässä tutkimuksessa pyritään selvittämään, voidaanko sarjamuotoista CRP-tasolla ohjattua kliinistä arviointia käyttää turvallisesti ja kustannustehokkaasti antibioottihoidon (sisältäen sekä hoidon että lopettamisen) kohdentamiseen paremmin AECOPD:n ensiapuosastoilla niille, jotka todennäköisimmin hyötyvät. antibioottialtistuksen kesto lyhenee keuhkoahtaumatautiin liittyvän terveydentilan vaarantamatta.

Ensisijaisena tavoitteena on määrittää, johtaako sarja-CRP-tasojen lisääminen AECOPD:n tavanomaiseen hoitoon lyhyempään antibiootin kestoon. Toinen ensisijainen tavoite on määrittää, onko sarja-CRP-tasojen lisääminen AECOPD:n tavanomaiseen hoitoon huonompaa. tavalliseen hoitoon yksin keuhkoahtaumatautien terveydentilasta CCQ:lla mitattuna.

Toissijaisina tavoitteina on CRP-sarjatasojen lisäämisen tehokkuus AECOPD-potilaiden tavanomaiseen hoitoon seuraavilla alueilla:

• Yleinen terveydentila mitattuna EQ-5D-5L:llä
• Antibioottien haittavaikutukset
• Yksilöllisten CRP-ohjattujen antibioottihoitojen kustannustehokkuus.

Tutkijat olettavat, että:

(i) antibioottikesto (määritelty "antibioottihoitopäivien lukumääränä") 28 päivän aikana AECOPD-potilailla on huomattavasti lyhyempi CRP-ohjatussa antibioottihoidossa (mukaan lukien resepti ja hoidon lopettaminen) kuin tavallisessa hoidossa

(ii) keuhkoahtaumatautikyselyllä (CCQ) mitattuna ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa kahden ryhmän välillä;

(iii) AECOPD-potilaiden yleinen terveydentila EQ-5D-5L:llä mitattuna ei eroa merkittävästi näiden kahden ryhmän välillä

(iv) antibioottihoidon haittavaikutukset AECOPD-potilailla eivät eroa merkittävästi näiden kahden ryhmän välillä

(v) CRP-ohjattu antibioottihoito on tavanomaista hoitoa kustannustehokkaampaa