急性非外傷性くも膜下出血に苦しむ患者におけるさまざまな検査パラメータと転帰との相関 - 前向き症例シリーズ

バックグラウンド

動脈瘤性くも膜下出血の発生率は10万人中10人/年です。 疫学的な日付によっては、くも膜下出血 (SAH) の 30 日以内の死亡率が 50% 近くであることが示唆されています。 （アクロスグループ。 オーストラリアとニュージーランドにおける動脈瘤性くも膜下出血の疫学: オーストラリアくも膜下出血に関する共同研究 (ACROSS) による発生率と死亡例。 脳卒中。 2000;31: 1843-50 Ingall T、Asplund K、Mahonen M、Bonita R. WHO MONICA 脳卒中研究におけるくも膜下出血の疫学の多国間比較。 脳卒中。 2000;31:1054-61.)。 この相対的に高い死亡率では、遅発性脳虚血（DCI）とさまざまな脳外合併症（たこつぼ心筋症、二次感染など）の影響が重要な役割を果たしています。 (Claassen J、Vu A、Kreiter KT、他。 くも膜下出血後の転帰に対する急性生理学的障害の影響。 クリティカルケアメッド。 2004;32:832-8.）。 DCIは患者のほぼ3分の1で発生し、その最も一般的な原因は脳血管けいれん（症例の少なくとも70％）です。 血管けいれんは通常、出血後 3 日目に発生し、7 ～ 8 日目にピークに達し、14 日目以降に治まります。

（ドーシュNWC、キングMT. 動脈瘤性くも膜下出血における脳血管けいれんの総説。 パート 1: 発生率と影響。 J Clin Neurosci. 1994;1:19-26.)。

DCI は多因子プロセスであることが示されており、脳血管けいれんが顕著な役割を果たしていますが、貧血、皮質拡散脱分極、脳自己調節の損傷、炎症性血栓カスケードの活性化も重要な役割を果たしている可能性があります。 。 (Chamling B、Gross S、Stoffel-Wagner B、Schubert GA、Clusmann H、Coburn M、他。 遅発性脳虚血の早期診断: 日常臨床における炎症性バイオマーカーとの関連性の可能性? 世界脳神経外科 (2017) 104:152-7。 マクブライド DW、ブラックバーン SL、ピーユッシュ KT、松村 K、チャン JH。 クモ膜下出血後の遅発性脳虚血における血栓炎症の役割。前部ニューロン。 2017;8:555.)。

この前向き研究では、研究者らは血管けいれんの発症と患者の転帰に対する次の 3 つの要因の役割を調査することを目的としています。(1.) 貧血。 (2.) 血漿線溶活性。 (3.) ビタミンD。

関連文献のレビュー:

SAH における貧血の役割: 定義にもよりますが、貧血は SAH 患者の 40 ～ 50% で発症しますが、ヘモグロビン レベルが 110g/l を超える患者はわずか 16% です。 追跡調査によると、出血後3～4日目に貧血が現れ（血管けいれんを伴う）、ヘモグロビン濃度の低下は平均30g/lである。 (サンプソン TR、ダール R、ディリンジャー ミネソタ州。 くも膜下出血後の貧血の発症に関連する要因。 ニューロクリットケア。 2010;12:4-9。)

凝固溶解アッセイは、血漿線溶能を検出する機会を与えます。 近年の研究により、活性化された好中球顆粒球から放出され、線溶プロセスの調節に重要な役割を果たす好中球細胞外トラップ（NET）成分が特定されました。 NET は、遺伝性免疫の複雑なシステムの一部です。 最近の研究では、修正された CLA のパラメーターが血腫の量および自然発生的な頭蓋内出血の結果と相関していることが示されました。 (Orbán-Kálmándi R、Árokszállási T、Fekete I、Fekete K、Héja M、Tóth J、Sarkady F、Csiba L、Bagoly Z. 修正された in vitro 凝固溶解アッセイは、非外傷性脳内出血脳卒中患者の転帰を予測します - IRONHEART 研究。 フロントニューロール。 2021;12:613441。) SAH に関して同様の研究は存在しません。

SAHにおけるビタミンD3の役割：以前のパイロット研究では、ビタミンD3欠乏症がSAH転帰の独立した危険因子として特定され、さらにビタミンD3レベルは血管けいれんの発生率と重症度と逆相関していた。 (カシェフィオラースル S、ライゼガング MS、ヘルフィンガー V、シュールマン C、プフリューガー・ミュラー B、ランドリアンボアボンジェイ V、バスコネス AE、カルメリー G、バーデンフープ K、ヒンターレーダー G、ザイフェルト V、シュレーダー K、コンチャラ J、ブランデス RP。 ビタミンD-脳血管けいれんの治療における新たな視点。 脳神経外科。 2021;88:674-685.)。

計画された研究の展望：SAH患者に対して現在利用可能な治療範囲を考慮すると、本研究の結果は、貧血の治療、抗凝固およびビタミンD補給の効果を調査するためのさらなるランダム化前向き試験を設計するための基礎を提供する可能性がある。

対象と方法

研究者には、SAHの診断を受けてデブレツェン大学臨床センターの脳神経外科集中治療室に入院した患者が含まれている。

包含基準:

• 急性SAH
• 18歳以上の患者
• 症状発現後48時間以内に入院

除外基準:

• 症状発現後48時間以上経過して入院した場合
• 外傷性SAH
• 血管腫
• A-V奇形
• 患者が同意できず、親族もいない

患者登録予定期間：2022年6月1日～2024年12月31日予定患者数：約30名 患者300人

患者は、国際ガイドラインに基づく現地プロトコルに従って治療されます（Diringer MN、Bleck TP、Claude Hemphill J 3rd、Menon D、Shutter L、Vespa P、Bruder N、Connolly ES Jr、Citerio G、Gress D、Hänggi D、Hoh BL） 、Lanzino G、Le Roux P、Rabinstein A、Schmutzhard E、Stocchetti N、Suarez JI、Treggiari M、Tseng MY、Vergouwen MD、Wolf S、Zipfel G; Neurocritical Care Society。 動脈瘤性くも膜下出血後の患者の救命救急管理: Neurocritical Care Society の集学的コンセンサス会議からの推奨事項。 ニューロクリットケア。 2011;15:211-240.)、神経外科医とインターベンショナル放射線科医が治療上の決定に関与しています。

入院時の調査と記録データ:

• 頭蓋骨CT
• 血管造影
• 重大度分類: フィッシャー、ハントヘス、WFNS、GCS
• 病歴、特に：高血圧、糖尿病、心血管疾患、腎臓病（多発性嚢胞腎? )、前のストローク
• 臨床検査: 血球数、血糖、腎機能、止血 + フィブリノーゲン

本研究に関連する調査とその時期:

ヘモグロビンレベル:

• 入学の日
• 出血後3、4、7、14日目

mCLA:

• 入学の日

• 出血後7日目

  25-ヒドロキシビタミンDレベル:

• 入学の日

色分けされた経頭蓋二重超音波検査:

• 日常的

  30日間の追跡調査:

• 死亡
• グラスゴー結果スケール
• カルノフスキーのスコア

• バーセルスコア

  90日間の追跡調査:

• 死亡
• グラスゴー結果スケール
• カルノフスキーのスコア
• バーセルスコア

色分けされた経頭蓋二重超音波検査:

経頭蓋カラーコードデュプレックス（TCCD）超音波検査は、GE Venue Go（GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.）超音波装置の 2 MHz セクタートランスデューサーを使用して、2 人の経験豊富な研究者（Béla Fülesdi、Péter Síró）によって実行されます。 定期的な TCCD 測定値は、1 日目から 7 日目までにすべての患者に記録されます。以前の提案に基づいて、平均血流速度が 120 cm/s を超えた場合は血管けいれんが考慮され、平均血流速度が 200 cm/s を超えた場合は重度の血管けいれんが診断されます。 いずれかの症例に血管けいれんの超音波徴候が存在する場合、二重超音波検査を21日目まで毎日実行します。

データの処理

入院時に検出された 3 つのパラメーターすべてと SAV 重症度パラメーターの相関: Hunt Hess スコア、Fischer スコア、WFNS スコア

3 つのパラメーターすべてと血管けいれんの発症との相関関係。

ヘモグロビンレベルに基づく貧血の定義:

• 男性の場合: < 120 g / l

• 女性の場合: <110 g / l

  25-ヒドロキシビタミンDレベル:

• 低レベルの定義: <50 nmol/l

統計分析：

連続変数を分析するには、最初のステップで正規性テストが実行されます。 t 検定は正規分布を持つサンプルの分析に使用され、ノンパラメトリック テストは非正規分布を持つサンプルの分析に使用されます。 ボンフェローニ補正は多重比較のために実行されます。 カテゴリ変数を調べるために、研究者は必要に応じて「連続性に対するイェーツの補正」を備えた χ2 検定を使用します。