Korrelation verschiedener Laborparameter mit dem Ergebnis bei Patienten mit akuter nichttraumatischer Subarachnoidalblutung – prospektive Fallserie

Hintergrund

Die Inzidenz aneurysmatischer Subarachnoidalblutungen beträgt 10/100.000 Personen/Jahr. Einige epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass die 30-Tage-Mortalität bei Subarachnoidalblutung (SAH) fast 50 % beträgt. (ACROSS-Gruppe. Epidemiologie der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung in Australien und Neuseeland: Inzidenz und Falltodesfall aus der Australasian Cooperative Research on Subarachnoidal Hemorrhage Study (ACROSS). Schlaganfall. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. Ein multinationaler Vergleich der Epidemiologie von Subarachnoidalblutungen in der MONICA-Schlaganfallstudie der WHO. Schlaganfall. 2000;31:1054-61.). Bei dieser relativ hohen Sterblichkeitsrate spielen die Auswirkungen einer verzögerten zerebralen Ischämie (DCI) und verschiedener extrazerebraler Komplikationen (Takotsubo-Kardiomyopathie, Sekundärinfektionen usw.) eine Schlüsselrolle. (Claassen J, Vu A, Kreiter KT, et al. Einfluss akuter physiologischer Störungen auf das Ergebnis nach einer Subarachnoidalblutung. Crit Care Med. 2004;32:832-8.). DCI tritt bei fast einem Drittel der Patienten auf und die häufigste Ursache ist ein zerebraler Vasospasmus (mindestens 70 % der Fälle). Der Vasospasmus entwickelt sich normalerweise am 3. Tag nach der Blutung, erreicht am 7.–8. Tag seinen Höhepunkt und verschwindet nach dem 14. Tag.

(Dorsch NWC, King MT. Eine Übersicht über zerebrale Vasospasmen bei aneurysmatischer Subarachnoidalblutung. Teil 1: Vorkommen und Auswirkungen. J Clin Neurosci. 1994;1:19-26.).

Es hat sich gezeigt, dass DCI ein multifaktorieller Prozess ist, bei dem der zerebrale Vasospasmus eine bemerkenswerte Rolle spielt, aber auch Anämie, kortikale Ausbreitungsdepolarisation, Schädigung der zerebralen Autoregulation und Aktivierung der entzündlich-thrombotischen Kaskade können eine wichtige Rolle spielen. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M, et al. Frühzeitige Diagnose einer verzögerten zerebralen Ischämie: Mögliche Relevanz für entzündliche Biomarker im klinischen Alltag? World Neurosurg (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. Die Rolle der Thromboinflammation bei verzögerter zerebraler Ischämie nach Subarachnoidalblutung.Front Neurol. 2017;8:555.).

In dieser prospektiven Studie wollen die Forscher die Rolle der folgenden drei Faktoren bei der Entwicklung von Vasospasmen und dem Patientenergebnis untersuchen: (1.) Anämie; (2.) fibrinolytische Plasmaaktivität; (3.) Vitamin D.

Überprüfung der einschlägigen Literatur:

Die Rolle der Anämie bei SAB: Je nach Definition entwickelt sich bei 40–50 % der SAB-Patienten eine Anämie, nur 16 % der Patienten haben einen Hämoglobinspiegel von mehr als 110 g/l. Follow-up-Studien zufolge tritt eine Anämie am 3. bis 4. Tag nach der Blutung auf (zusammen mit einem Vasospasmus) und die Verringerung der Hämoglobinkonzentration beträgt durchschnittlich 30 g/l. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. Faktoren, die mit der Entwicklung einer Anämie nach einer Subarachnoidalblutung verbunden sind. Neurokrit-Pflege. 2010;12:4-9.)

Der Gerinnsellysetest bietet die Möglichkeit, das fibrinolytische Potenzial des Plasmas festzustellen. Studien aus den letzten Jahren identifizierten Neutrophile-Extrazellulärfallen-Komponenten (NET), die aus aktivierten Neutrophilen-Granulozyten freigesetzt werden und eine wichtige Rolle bei der Modulation des fibrinolytischen Prozesses spielen. NETs sind Teil des komplexen Systems der vererbten Immunität. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass Parameter des modifizierten CLA mit dem Hämatomvolumen und dem Ergebnis einer spontanen intrakraniellen Blutung korrelieren. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. Ein modifizierter In-vitro-Assay zur Gerinnsellyse sagt Ergebnisse bei Patienten mit nichttraumatischer intrazerebraler Blutung und Schlaganfall voraus – die IRONHEART-Studie. Vorderes Neurol. 2021;12:613441.) Es gibt keine vergleichbaren Studien zu SAB.

Die Rolle von Vitamin D3 bei SAB: In einer früheren Pilotstudie wurde Vitamin-D3-Mangel als unabhängiger Risikofaktor für das SAB-Ergebnis identifiziert. Darüber hinaus stand der Vitamin-D3-Spiegel in umgekehrtem Zusammenhang mit der Häufigkeit und Schwere von Vasospasmen. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Helfinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. Vitamin D-Eine neue Perspektive bei der Behandlung von zerebralen Vasospasmen. Neurochirurgie. 2021;88:674-685.).

Perspektiven der geplanten Studie: Angesichts des derzeit verfügbaren therapeutischen Spektrums für Patienten mit SAB könnten die Ergebnisse der vorliegenden Studie eine Grundlage für die Gestaltung weiterer randomisierter, prospektiver Studien zur Untersuchung der Wirkung der Behandlung von Anämie, Antikoagulation und Vitamin-D-Supplementierung bilden.

Fächer und Methoden

Zu den Ermittlern gehören Patienten, die mit der Diagnose SAB auf die neurochirurgische Intensivstation des Klinikzentrums der Universität Debrecen eingeliefert wurden.

Einschlusskriterien:

• akute SAH
• Patienten älter als 18 Jahre
• Aufnahme innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn

Ausschlusskriterien:

• Aufnahme mehr als 48 Stunden nach Symptombeginn
• traumatische SAH
• Angiom
• A-V-Fehlbildung
• Patient kann nicht einwilligen und kein Verwandter verfügbar

Geplanter Zeitraum der Patientenaufnahme: 1. Juni 2022 – 31. Dezember 2024 Geplante Patientenzahl: ca. 300 Patienten

Die Patienten werden gemäß dem lokalen Protokoll behandelt, das auf internationalen Richtlinien basiert (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Intensivpflegemanagement von Patienten nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung: Empfehlungen der Multidisziplinären Konsenskonferenz der Neurocritical Care Society. Neurokrit-Pflege. 2011;15:211-240.), und Neurochirurgen und interventionelle Radiologen sind an Therapieentscheidungen beteiligt.

Untersuchungen und erfasste Daten zur Aufnahme:

• Schädel-CT
• Angiographie
• Schweregradklassifizierung: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• Krankengeschichte, insbesondere: Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen (polyzystische Niere? ), vorheriger Schlaganfall
• Laboruntersuchungen: Blutbild, Blutzucker, Nierenfunktion, Hämostase + Fibrinogen

Untersuchungen im Zusammenhang mit der vorliegenden Studie und deren Zeitpunkt:

Hämoglobinspiegel:

• Tag der Aufnahme
• Tag 3-4-7 und 14 nach der Blutung

mCLA:

• Tag der Aufnahme

• Tag 7 nach der Blutung

  25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel:

• Tag der Aufnahme

Transkranielle farbkodierte Duplexsonographie:

• täglich

  30-Tage-Follow-up:

• Mortalität
• Glasgow-Ergebnisskala
• Karnofsky-Partitur

• Barthel-Partitur

  90-Tage-Follow-up:

• Mortalität
• Glasgow-Ergebnisskala
• Karnofsky-Partitur
• Barthel-Partitur

Transkranielle farbcodierte Duplexsonographie:

Die transkranielle farbcodierte Duplex-Sonographie (TCCD) wird von zwei erfahrenen Untersuchern (Béla Fülesdi, Péter Síró) unter Verwendung des 2-MHz-Sektorwandlers des Ultraschallgeräts GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.) durchgeführt. Regelmäßige TCCD-Messungen werden bei allen Patienten zwischen Tag 1 und 7 registriert. Basierend auf früheren Vorschlägen wird ein Vasospasmus in Betracht gezogen, wenn die mittlere Blutflussgeschwindigkeit mehr als 120 cm/s betrug, und ein schwerer Vasospasmus wird diagnostiziert, wenn die mittlere Blutflussgeschwindigkeit 200 cm/s übersteigt. Liegen in allen Fällen sonografische Anzeichen eines Gefäßspasmus vor, werden bis zum 21. Tag täglich Duplexsonographien durchgeführt.

Daten verarbeiten

Korrelation aller drei Parameter mit SAV-Schweregradparametern, die bei der Aufnahme festgestellt wurden: Hunt-Hess-Score, Fischer-Score, WFNS-Score

Korrelation aller drei Parameter mit der Entwicklung eines Vasospasmus.

Definition von Anämie basierend auf dem Hämoglobinspiegel:

• bei Männern: < 120 g/l

• bei Frauen: <110 g/l

  25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel:

• Definition eines niedrigen Niveaus: <50 nmol/l

Statistische Analyse:

Um kontinuierliche Variablen zu analysieren, wird im ersten Schritt ein Normalitätstest durchgeführt. Der t-Test wird zur Analyse von Proben mit einer Normalverteilung verwendet, während nichtparametrische Tests zur Analyse von Proben mit einer Nicht-Normalverteilung verwendet werden. Für mehrere Vergleiche wird eine Bonferroni-Korrektur durchgeführt. Um kategoriale Variablen zu untersuchen, verwenden die Forscher bei Bedarf einen χ2-Test mit „Yates-Korrektur für Kontinuität“.