Korrelation av olika laboratorieparametrar med utfall hos patienter som lider av akut icke-traumatisk subaraknoidal blödning - Prospektiv fallserie

Bakgrund

Incidensen av aneurysmal subaraknoidal blödning är 10/100000 person/år. Vissa epidemiologiska datum tyder på att 30-dagarsdödligheten av subaraknoidal blödning (SAH) är nästan 50 %. (ÖVER gruppen. Epidemiologi av aneurysmal subaraknoidal blödning i Australien och Nya Zeeland: incidens och dödsfall från Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study (ACROSS). Stroke. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. En multinationell jämförelse av subaraknoidal blödningsepidemiologi i WHO MONICA strokestudien. Stroke. 2000;31:1054-61.). I denna relativt höga dödlighet har effekten av fördröjd cerebral ischemi (DCI) och olika extracerebrala komplikationer (Takotsubo kardiomyopati, sekundära infektioner, etc.) nyckelroller. (Claassen J, Vu A, Kreiter KT, et al. Effekt av akuta fysiologiska störningar på resultatet efter subaraknoidal blödning. Crit Care Med. 2004;32:832-8.). DCI förekommer hos nästan en tredjedel av patienterna och dess vanligaste orsak är cerebral vasospasm (minst 70 % av fallen). Vasospasm utvecklas vanligtvis dag 3 efter blödning, den når en topp dag 7-8 och löser sig efter dag 14.

(Dorsch NWC, King MT. En översyn av cerebral vasospasm vid aneurysmal subaraknoidal blödning. Del 1: Förekomst och effekter. J Clin Neurosci. 1994;1:19-26).

DCI har visat sig vara en multifaktoriell process, där cerebral vasospasm har en anmärkningsvärd roll, men anemi, kortikal spridande depolarisering, skada på cerebral autoreglering och aktivering av den inflammatoriska-trombotiska kaskaden kan också spela en viktig roll. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M, et al. Tidig diagnos av fördröjd cerebral ischemi: möjlig relevans för inflammatoriska biomarkörer i rutinmässig klinisk praxis? World Neurosurg (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. Tromboinflammationens roll vid fördröjd cerebral ischemi efter subaraknoidal blödning.Frontneurol. 2017;8:555.).

I denna prospektiva studie syftar utredarna till att undersöka rollen av följande tre faktorer på utvecklingen av vasospasm och patientens resultat: (1.) anemi; (2.) plasmafibrinolytisk aktivitet; (3.) D-vitamin.

Granskning av relaterad litteratur:

Anemins roll i SAH: Beroende på definition utvecklas anemi hos 40-50% av SAH-patienterna, endast 16% av patienterna har en hemoglobinnivå högre än 110g/l. Enligt uppföljningsstudier uppträder anemi dag 3-4 efter blödning (samtidigt med vasospasm) och minskningen av hemoglobinkoncentrationen är i genomsnitt 30 g/l. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. Faktorer associerade med utvecklingen av anemi efter subaraknoidal blödning. Neurokritvård. 2010;12:4-9.)

Koagellysanalys ger en möjlighet att detektera plasmafibrinolytiska potentialen. Studier från de senaste åren identifierade neutrofila extracellulära trapkomponenter (NET) som frigörs från aktiverade neutrofila granulocyter och spelar en viktig roll i moduleringen av den fibrinolytiska processen. NET är delen av det komplexa systemet med ärftlig immunitet. En nyligen genomförd studie har visat att parametrar för den modifierade CLA korrelerar med volymen av hematom och resultatet av spontana intrakraniella blödningar. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. En modifierad in vitro blodproppslysanalys förutsäger resultat i icke-traumatiska patienter med intracerebral blödning Stroke-The IRONHEART-studien. Front Neurol. 2021;12:613441.) Det finns inga liknande studier om SAH.

Rollen av vitamin D3 i SAH: I en tidigare pilotstudie identifierades vitamin D3-brist som en oberoende riskfaktor för SAH-resultat, dessutom var vitamin D3-nivån omvänt relaterad till förekomsten och svårighetsgraden av vasospasm. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Helfinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. Vitamin D-A Nytt perspektiv vid behandling av cerebral vasospasm. Neurokirurgi. 2021;88:674-685).

Perspektiv på den planerade studien: Med tanke på det för närvarande tillgängliga terapeutiska intervallet för patienter med SAH, kan resultaten av denna studie ge underlag för att utforma ytterligare randomiserade, prospektiva studier för att undersöka effekten av behandling av anemi, antikoagulering och D-vitamintillskott.

Ämnen och metoder

Utredarna inkluderar patienter som tagits in på neurokirurgisk intensivvårdsavdelning vid det kliniska centret vid University of Debrecen med diagnosen SAH.

Inklusionskriterier:

• akut SAH
• patienter äldre än 18 år
• inläggning inom 48 timmar efter symtomdebut

Exklusions kriterier:

• inläggning över 48 timmar efter symtomdebut
• traumatisk SAH
• Angiom
• A-V missbildning
• Patienten kan inte ge sitt samtycke och ingen anhörig tillgänglig

Planerad tid för patientinskrivning: 1 juni 2022 - 31 december 2024 Planerat antal patienter: ca. 300 patienter

Patienterna behandlas enligt lokala protokoll baserat på internationella riktlinjer (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Kritisk vårdhantering av patienter efter aneurysmal subaraknoidal blödning: rekommendationer från Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference. Neurokritvård. 2011;15:211-240.), och neurokirurger och interventionsradiologer är involverade i terapeutiska beslut.

Utredningar och registrerade uppgifter om intagning:

• skalle CT
• angiografi
• allvarlighetsklassificering: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• medicinsk historia, speciellt: högt blodtryck, diabetes mellitus, hjärt-kärlsjukdomar, njursjukdomar (polycystisk njure? ), föregående slag
• laboratorieundersökningar: blodvärde, blodsocker, njurfunktion, hemostas + fibrinogen

Undersökningar associerade med nuvarande studie och deras tidpunkt:

Hemoglobinnivå:

• antagningsdagen
• dag 3-4-7 och 14 efter blödning

mCLA:

• antagningsdagen

• dag 7 efter blödning

  25-hydroxi vitamin-D nivå:

• antagningsdagen

Transkraniell färgkodad duplex sonografi:

• dagligen

  30 dagars uppföljning:

• dödlighet
• Glasgow Outcome Scale
• Karnofsky poäng

• Barthel poäng

  90 dagars uppföljning:

• dödlighet
• Glasgow Outcome Scale
• Karnofsky poäng
• Barthel poäng

Transkraniell färgkodad duplex sonografi:

Transkraniell färgkodad duplex (TCCD) sonografi utförs av två erfarna utredare (Béla Fülesdi, Péter Síró) med hjälp av 2 MHz-sektorgivaren från GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.) ultraljudsenhet. Regelbundna TCCD-mätningar registreras hos alla patienter mellan dag 1 till 7. Baserat på tidigare förslag övervägs vasospasm om medelblodflödeshastigheten var högre än 120 cm/s och allvarlig vasospasm diagnostiseras om medelblodflödeshastigheten översteg 200 cm/s. Om ultraljudstecken på vasospasm förekommer i något av fallen görs duplexa sonografier dagligen fram till dag 21.

Bearbetar data

Korrelation av alla tre parametrarna med SAV-allvarlighetsparametrar, upptäckt vid antagning: Hunt Hess-poäng, Fischer-poäng, WFNS-poäng

Korrelation av alla tre parametrarna med utvecklingen av vasospasm.

Definition av anemi baserat på hemoglobinnivå:

• hos män: < 120 g/l

• hos honor: <110 g/l

  25-hydroxi vitamin-D nivå:

• definition av låg nivå: <50 nmol/l

Statistisk analys:

För att analysera kontinuerliga variabler görs i det första steget ett normalitetstest. t-testet används för att analysera prover med normalfördelning, medan icke-parametriska tester används för att analysera prover med icke-normalfördelning. Bonferroni-korrigering utförs för flera jämförelser. För att undersöka kategoriska variabler använder utredarna ett χ2-test med "Yates korrigering för kontinuitet" om det behövs.