Correlação de vários parâmetros laboratoriais com resultados em pacientes que sofrem de hemorragia subaracnóidea não traumática aguda - série de casos prospectivos

Fundo

A incidência de hemorragia subaracnóidea aneurismática é de 10/100.000 pessoas/ano. Alguns dados epidemiológicos sugerem que a mortalidade em 30 dias da hemorragia subaracnóidea (HAS) é de quase 50%. (Grupo ACROSS. Epidemiologia da hemorragia subaracnóidea aneurismática na Austrália e na Nova Zelândia: incidência e letalidade do Australasian Cooperative Research on Sub-aracnóide Hemorrhage Study (ACROSS). AVC. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. Uma comparação multinacional da epidemiologia da hemorragia subaracnóidea no estudo WHO MONICA de AVC. AVC. 2000;31:1054-61.). Nesta taxa de mortalidade relativamente alta, o efeito da isquemia cerebral tardia (DCI) e diferentes complicações extracerebrais (cardiomiopatia de Takotsubo, infecções secundárias, etc.) têm papéis fundamentais. (Claassen J, Vu A, Kreiter KT, et al. Efeito de distúrbios fisiológicos agudos no resultado após hemorragia subaracnóidea. Crit Care Med. 2004;32:832-8.). DCI ocorre em quase um terço dos pacientes e sua causa mais comum é vasoespasmo cerebral (pelo menos 70% dos casos). O vasoespasmo geralmente se desenvolve no dia 3 após a hemorragia, atinge um pico no dia 7-8 e desaparece após o dia 14.

(Dorsch NWC, Rei MT. Uma revisão do vasoespasmo cerebral na hemorragia subaracnóidea aneurismática. Parte 1: Incidência e efeitos. J Clin Neurosci. 1994;1:19-26.).

A DCI demonstrou ser um processo multifatorial, no qual o vasoespasmo cerebral tem um papel importante, mas a anemia, a despolarização cortical disseminada, o dano da auto-regulação cerebral e a ativação da cascata inflamatória-trombótica também podem desempenhar um papel importante. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M, et al. Diagnóstico precoce de isquemia cerebral tardia: possível relevância para biomarcadores inflamatórios na prática clínica de rotina? World Neurosurg (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. O Papel da Tromboinflamação na Isquemia Cerebral Tardia após Hemorragia Subaracnóidea.Front Neurol. 2017;8:555.).

Neste estudo prospectivo, os investigadores pretendem investigar o papel dos três fatores a seguir no desenvolvimento de vasoespasmo e evolução do paciente: (1.) anemia; (2.) atividade fibrinolítica plasmática; (3.) vitamina D.

Revisão da literatura relacionada:

O papel da anemia na HSA: Dependendo da definição, a anemia se desenvolve em 40-50% dos pacientes com HSA, apenas 16% dos pacientes têm um nível de hemoglobina superior a 110g/l. De acordo com estudos de acompanhamento, a anemia aparece no dia 3-4 após a hemorragia (concomitantemente com vasoespasmo) e a redução da concentração de hemoglobina é de 30 g/l em média. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. Fatores associados ao desenvolvimento de anemia após hemorragia subaracnóidea. Neurocrit Care. 2010;12:4-9.)

O ensaio de lise do coágulo oferece uma oportunidade para detectar o potencial fibrinolítico do plasma. Estudos dos últimos anos identificaram componentes de armadilhas extracelulares de neutrófilos (NET), liberados de granulócitos neutrófilos ativados e desempenham um papel importante na modulação do processo fibrinolítico. NETs são a parte do complexo sistema de imunidade hereditária. Um estudo recente mostrou que os parâmetros do CLA modificado se correlacionam com o volume do hematoma e o resultado da hemorragia intracraniana espontânea. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. Um ensaio de lise de coágulo in vitro modificado prevê resultados em pacientes com derrame cerebral por hemorragia intracerebral não traumática - o estudo IRONHEART. Neurol frontal. 2021;12:613441.) Não existem estudos semelhantes sobre HAS.

O papel da vitamina D3 na HSA: Em um estudo piloto anterior, a deficiência de vitamina D3 foi identificada como um fator de risco independente do resultado da HSA, além disso, o nível de vitamina D3 foi inversamente relacionado à incidência e gravidade do vasoespasmo. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Helfinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. Vitamina D-A Nova Perspectiva no Tratamento do Vasoespasmo Cerebral. Neurocirurgia. 2021;88:674-685.).

Perspectivas do estudo planejado: Considerando a faixa terapêutica atualmente disponível para pacientes com HAS, os resultados do presente estudo podem fornecer uma base para a elaboração de novos estudos prospectivos randomizados para investigar o efeito do tratamento da anemia, anticoagulação e suplementação de vitamina D.

Assuntos e métodos

Os investigadores incluem pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva Neurocirúrgica do Centro Clínico da Universidade de Debrecen com o diagnóstico de HSA.

Critério de inclusão:

• SAH aguda
• pacientes com mais de 18 anos
• admissão dentro de 48 horas após o início dos sintomas

Critério de exclusão:

• admissão mais de 48 horas após o início dos sintomas
• SAH traumática
• angioma
• Malformação A-V
• Paciente incapaz de consentir e nenhum parente disponível

Período planejado de inscrição de pacientes: 1º de junho de 2022 - 31 de dezembro de 2024 Número planejado de pacientes: aprox. 300 pacientes

Os pacientes são tratados de acordo com o protocolo local baseado em diretrizes internacionais (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Manejo de cuidados intensivos de pacientes após hemorragia subaracnóidea aneurismática: recomendações da Conferência de Consenso Multidisciplinar da Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2011;15:211-240.), e neurocirurgiões e radiologistas intervencionistas estão envolvidos nas decisões terapêuticas.

Investigações e dados registrados na admissão:

• TC de crânio
• angiografia
• classificação de gravidade: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• histórico médico, principalmente: hipertensão, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, doenças renais (rim policístico? ), golpe anterior
• exames laboratoriais: hemograma, glicemia, função renal, hemostasia + fibrinogênio

Investigações associadas ao presente estudo e seu momento:

Nível de hemoglobina:

• dia de admissão
• dia 3-4-7 e 14 após a hemorragia

mCLA:

• dia de admissão

• 7º dia após a hemorragia

  Nível de 25-hidroxivitamina D:

• dia de admissão

Ultrassonografia duplex codificada por cores transcraniana:

• diariamente

  Acompanhamento de 30 dias:

• mortalidade
• Escala de Resultados de Glasgow
• Pontuação de Karnofsky

• Pontuação de Barthel

  Acompanhamento de 90 dias:

• mortalidade
• Escala de Resultados de Glasgow
• Pontuação de Karnofsky
• Pontuação de Barthel

Ultrassonografia duplex codificada por cores transcraniana:

A ultrassonografia duplex transcraniana codificada por cores (TCCD) é realizada por dois investigadores experientes (Béla Fülesdi, Péter Síró) usando o transdutor de setor de 2 MHz do dispositivo de ultrassom GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Medições regulares de TCCD são registradas em todos os pacientes entre os dias 1 a 7. Com base em sugestões anteriores, o vasoespasmo é considerado se a velocidade média do fluxo sanguíneo for superior a 120 cm/s e o vasoespasmo grave é diagnosticado se a velocidade média do fluxo sanguíneo exceder 200 cm/s. Se sinais ultrassonográficos de vasoespasmo estiverem presentes em qualquer um dos casos, ultrassonografias duplex são realizadas diariamente até o dia 21.

Processando dados

Correlação de todos os três parâmetros com os parâmetros de gravidade da SAV, detectados na admissão: pontuação de Hunt Hess, pontuação de Fischer, pontuação de WFNS

Correlação de todos os três parâmetros com o desenvolvimento de vasoespasmo.

Definição de anemia com base no nível de hemoglobina:

• nos machos: < 120 g / l

• nas fêmeas: <110 g/l

  Nível de 25-hidroxivitamina D:

• definição de nível baixo: <50 nmol/l

Análise estatística:

Para analisar variáveis ​​contínuas, na primeira etapa é realizado um teste de normalidade. O teste t é usado para analisar amostras com distribuição normal, enquanto os testes não paramétricos são usados ​​para analisar amostras com distribuição não normal. A correção de Bonferroni é realizada para comparações múltiplas. Para examinar variáveis ​​categóricas, os investigadores usam um teste χ2 com "correção de Yates para continuidade", se necessário.