各种实验室参数与急性非外伤性蛛网膜下腔出血患者预后的相关性 - 前瞻性病例系列

背景

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率为10/100000人/年。 一些流行病学数据表明，蛛网膜下腔出血 (SAH) 的 30 天死亡率接近 50%。 （整个集团。 澳大利亚和新西兰动脉瘤性蛛网膜下腔出血的流行病学：澳大利亚蛛网膜下腔出血合作研究 (ACROSS) 的发病率和病死率。 中风。 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. WHO MONICA 卒中研究中蛛网膜下腔出血流行病学的多国比较。 中风。 2000；31：1054-61）。 在这种相对较高的死亡率中，迟发性脑缺血 (DCI) 和不同的脑外并发症（Takotsubo 心肌病、继发感染等）的影响起着关键作用。 （Claassen J、Vu A、Kreiter KT 等。 急性生理紊乱对蛛网膜下腔出血后预后的影响。 重症监护医学。 2004；32：832-8）。 DCI 发生在近三分之一的患者中，其最常见的原因是脑血管痉挛（至少 70% 的病例）。 血管痉挛通常在出血后第 3 天出现，在第 7-8 天达到高峰，第 14 天后缓解。

（Dorsch NWC，King MT。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的回顾。 第 1 部分：发生率和影响。 J Clin Neurosci。 1994；1：19-26）。

DCI 已被证明是一个多因素过程，其中脑血管痉挛起着重要作用，但贫血、皮质扩散性去极化、脑自动调节损伤和炎症-血栓级联反应的激活也可能起重要作用。 . （Chamling B、Gross S、Stoffel-Wagner B、Schubert GA、Clusmann H、Coburn M 等。 迟发性脑缺血的早期诊断：炎症生物标志物在常规临床实践中的可能相关性？ 世界神经外科 (2017) 104:152-7。 McBride DW、Blackburn SL、Peeyush KT、Matsumura K、Zhang JH。 血栓炎症在蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血中的作用。前神经元。 2017 年；8:555。）。

在这项前瞻性研究中，研究人员旨在调查以下三个因素对血管痉挛发展和患者预后的作用：(1.) 贫血； (2.) 血浆纤维蛋白溶解活性； (3.) 维生素 D。

相关文献回顾：

贫血在 SAH 中的作用：根据定义，贫血发生在 40-50% 的 SAH 患者中，只有 16% 的患者血红蛋白水平高于 110g/l。 根据后续研究，贫血出现在出血后第 3-4 天（同时伴有血管痉挛），血红蛋白浓度平均降低 30 g/l。 （桑普森 TR、Dhar R、Diringer MN。 与蛛网膜下腔出血后贫血发展相关的因素。 神经细胞护理。 2010；12：4-9。）

凝块溶解测定提供了检测血浆纤维蛋白溶解潜力的机会。 近年来的研究确定了中性粒细胞胞外陷阱 (NET) 成分，它们从活化的中性粒细胞中释放出来，并在纤溶过程的调节中发挥重要作用。 NET 是复杂的遗传免疫系统的一部分。 最近的一项研究表明，改良 CLA 的参数与血肿体积和自发性颅内出血的结果相关。 (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. 一种改进的体外凝块溶解试验预测非创伤性脑出血中风患者的结果——IRONHEART 研究。 前神经元。 2021；12：613441。） 没有关于 SAH 的类似研究。

维生素 D3 在 SAH 中的作用：在先前的初步研究中，维生素 D3 缺乏被确定为 SAH 结果的独立危险因素，此外，维生素 D3 水平与血管痉挛的发生率和严重程度呈负相关。 （Kashefiolasl S、Leisegang MS、Helfinger V、Schürmann C、Pflüger-Müller B、Randriamboavonjy V、Vasconez AE、Carmeliet G、Badenhoop K、Hintereder G、Seifert V、Schröder K、Konczalla J、Brandes RP。 维生素D-治疗脑血管痉挛的新视角。 神经外科。 2021；88：674-685。）。

计划研究的观点：考虑到目前适用于 SAH 患者的治疗范围，本研究的结果可能为设计进一步的随机前瞻性试验提供基础，以研究治疗贫血、抗凝和补充维生素 D 的效果。

主题和方法

研究人员包括入住德布勒森大学临床中心神经外科重症监护病房并诊断为 SAH 的患者。

纳入标准：

• 急性SAH
• 18岁以上的患者
• 症状出现后 48 小时内入院

排除标准：

• 出现症状后超过 48 小时入院
• 外伤性蛛网膜下腔出血
• 血管瘤
• 房室畸形
• 患者无法同意且无相关亲属

计划入组患者时间：2022年6月1日-2024年12月31日计划入组患者人数：约10人 300名患者

根据基于国际指南（Diringer MN、Bleck TP、Claude Hemphill J 3rd、Menon D、Shutter L、Vespa P、Bruder N、Connolly ES Jr、Citerio G、Gress D、Hänggi D、Hoh BL）的当地方案对患者进行治疗, Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G；神经重症监护协会。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后患者的重症监护管理：来自神经重症监护协会多学科共识会议的建议。 神经细胞护理。 2011;15:211-240.)，神经外科医生和介入放射科医生参与治疗决策。

入院时的调查和记录数据：

• 颅骨CT
• 血管造影
• 严重程度分类：Fisher、Hunt-Hess、WFNS、GCS
• 病史，尤其是：高血压、糖尿病、心血管疾病、肾脏疾病（多囊肾？ ), 前一笔画
• 实验室检查：血细胞计数、血糖、肾功能、止血+纤维蛋白原

与本研究相关的调查及其时间：

血红蛋白水平：

• 入学日
• 出血后第 3-4-7 天和第 14 天

麦克拉：

• 入学日

• 出血后第7天

  25-羟基维生素 D 水平：

• 入学日

经颅彩色编码双工超声检查：

• 每日基础

  30天跟进：

• 死亡
• 格拉斯哥结果量表
• 卡氏评分

• 巴氏评分

  90天跟进：

• 死亡
• 格拉斯哥结果量表
• 卡氏评分
• 巴氏评分

经颅彩色编码双工超声检查：

经颅彩色编码双工 (TCCD) 超声检查由两位经验丰富的研究人员（Béla Fülesdi、Péter Síró）使用 GE Venue Go（GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa，WI 53226 U.S.A.）超声设备的 2 MHz 扇形换能器进行。 在第 1 天到第 7 天之间对所有患者进行常规 TCCD 测量。根据之前的建议，如果平均血流速度高于 120 cm/s，则考虑血管痉挛，如果平均血流速度超过 200 cm/s，则诊断为严重血管痉挛。 如果在任何病例中存在血管痉挛的超声征象，则每天进行多普勒超声检查直至第 21 天。

处理数据

入院时检测到的所有三个参数与 SAV 严重性参数的相关性：Hunt Hess 评分、Fischer 评分、WFNS 评分

所有三个参数与血管痉挛发展的相关性。

基于血红蛋白水平的贫血定义：

• 男性：< 120 克/升

• 女性：<110克/升

  25-羟基维生素 D 水平：

• 低浓度定义：<50 nmol/l

统计分析：

要分析连续变量，第一步要执行正态性检验。 t检验用于分析正态分布的样本，非参数检验用于分析非正态分布的样本。 对多重比较执行 Bonferroni 校正。 为了检查分类变量，研究人员在必要时使用 χ2 检验和“Yates 的连续性校正”。