Korelace různých laboratorních parametrů s výsledky u pacientů trpících akutním netraumatickým subarachnoidálním krvácením - prospektivní série případů

Pozadí

Incidence aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení je 10/100 000 osob/rok. Některá epidemiologická data naznačují, že 30denní mortalita subarachnoidálního krvácení (SAH) je téměř 50 %. (ACROSS Group. Epidemiologie aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení v Austrálii a na Novém Zélandu: incidence a úmrtnost případů z Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study (ACROSS). Mrtvice. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. Mnohonárodní srovnání epidemiologie subarachnoidálního krvácení ve studii WHO MONICA iktu. Mrtvice. 2000;31:1054-61.). V této relativně vysoké úmrtnosti hraje klíčovou roli efekt opožděné mozkové ischémie (DCI) a různých extracerebrálních komplikací (Takotsubo kardiomyopatie, sekundární infekce atd.). (Claassen J, Vu A, Kreiter KT a kol. Vliv akutních fyziologických poruch na výsledek po subarachnoidálním krvácení. Crit Care Med. 2004;32:832-8.). DCI se vyskytuje téměř u třetiny pacientů a jeho nejčastější příčinou je spazmus mozkových cév (nejméně 70 % případů). Vasospasmus se obvykle rozvíjí 3. den po krvácení, vrcholu dosahuje 7. až 8. den a odeznívá po 14. dni.

(Dorsch NWC, King MT. Přehled cerebrálních vazospasmů u aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení. Část 1: Výskyt a účinky. J Clin Neurosci. 1994;1:19-26.).

Ukázalo se, že DCI je multifaktoriální proces, na kterém se významně podílí cerebrální vazospasmus, ale důležitou roli může hrát také anémie, kortikální šířící se depolarizace, poškození mozkové autoregulace a aktivace zánětlivě-trombotické kaskády. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M a kol. Včasná diagnostika opožděné mozkové ischemie: možný význam pro zánětlivé biomarkery v běžné klinické praxi? World Neurosurg (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. Role tromboinflamace u opožděné mozkové ischemie po subarachnoidálním krvácení. Přední neurol. 2017;8:555.).

V této prospektivní studii se výzkumníci zaměřují na prozkoumání role následujících tří faktorů na rozvoj vazospasmu a na výsledek pacienta: (1.) anémie; (2.) plazmatická fibrinolytická aktivita; (3.) vitamín D.

Recenze související literatury:

Úloha anémie u SAH: Podle definice se anémie rozvíjí u 40-50 % pacientů s SAH, pouze 16 % pacientů má hladinu hemoglobinu vyšší než 110 g/l . Podle následných studií se anémie objevuje 3.–4. den po krvácení (současně s vazospasmem) a snížení koncentrace hemoglobinu je v průměru o 30 g/l. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. Faktory spojené s rozvojem anémie po subarachnoidálním krvácení. Neurocrit Care. 2010;12:4-9.)

Test lýzy sraženiny dává příležitost detekovat plazmatický fibrinolytický potenciál. Studie z posledních let identifikovaly složky neutrofilní extracelulární pasti (NET), které se uvolňují z aktivovaných neutrofilních granulocytů a hrají důležitou roli v modulaci fibrinolytického procesu. NET jsou součástí komplexního systému dědičné imunity. Nedávná studie ukázala, že parametry modifikované CLA korelují s objemem hematomu a výsledkem spontánního intrakraniálního krvácení. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. Modifikovaná in vitro zkouška lýzy sraženiny předpovídá výsledky u pacientů s netraumatickým intracerebrálním krvácením po mrtvici – studie IRONHEART. Přední Neurol. 2021;12:613441.) O SAH neexistují žádné podobné studie.

Úloha vitaminu D3 v SAH: V předchozí pilotní studii byl nedostatek vitaminu D3 identifikován jako nezávislý rizikový faktor výsledku SAH, hladina vitaminu D3 byla navíc nepřímo úměrná výskytu a závažnosti vazospasmů. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Helfinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. Vitamin D-A Nová perspektiva v léčbě cerebrálních vazospasmů. Neurochirurgie. 2021;88:674-685.).

Perspektivy plánované studie: Vzhledem k aktuálně dostupnému terapeutickému rozsahu pro pacienty s SAH mohou výsledky této studie poskytnout základ pro navrhování dalších randomizovaných prospektivních studií ke zkoumání účinku léčby anémie, antikoagulace a suplementace vitaminem D.

Předměty a metody

Mezi vyšetřovatele jsou pacienti přijatí na Neurochirurgickou jednotku intenzivní péče Klinického centra Univerzity v Debrecenu s diagnózou SAH.

Kritéria pro zařazení:

• acut SAH
• pacientů starších 18 let
• přijetí do 48 hodin po nástupu příznaků

Kritéria vyloučení:

• přijetí do 48 hodin po nástupu příznaků
• traumatický SAH
• Angiom
• A-V malformace
• Pacient nemůže dát souhlas a není k dispozici žádný příbuzný

Plánovaná doba náboru pacientů: 1. června 2022 - 31. prosince 2024 Plánovaný počet pacientů: cca. 300 pacientů

Pacienti jsou léčeni podle místního protokolu založeného na mezinárodních směrnicích (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Společnost neurokritické péče. Řízení kritické péče o pacienty po aneuryzmatickém subarachnoidálním krvácení: doporučení z Multidisciplinární konsensuální konference společnosti Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2011;15:211-240.), a neurochirurgové a intervenční radiologové se podílejí na terapeutických rozhodnutích.

Vyšetření a zaznamenané údaje o přijetí:

• CT lebky
• angiografie
• klasifikace závažnosti: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• anamnéza, zejména: hypertenze, diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, onemocnění ledvin (polycystické ledviny? ), předchozí mrtvice
• laboratorní vyšetření: krevní obraz, glykémie, funkce ledvin, hemostáza + fibrinogen

Výzkumy spojené se současnou studií a jejich načasování:

Hladina hemoglobinu:

• den přijetí
• den 3-4-7 a 14 po krvácení

mCLA:

• den přijetí

• 7. den po krvácení

  Hladina 25-hydroxy vitaminu D:

• den přijetí

Transkraniální barevně kódovaná duplexní sonografie:

• denní báze

  30denní sledování:

• úmrtnost
• Glasgowská škála výsledků
• Karnofsky skóre

• Barthel skóre

  90denní sledování:

• úmrtnost
• Glasgowská škála výsledků
• Karnofsky skóre
• Barthel skóre

Transkraniální barevně kódovaná duplexní sonografie:

Transkraniální barevně kódovaná duplexní (TCCD) sonografie je prováděna dvěma zkušenými vyšetřovateli (Béla Fülesdi, Péter Síró) pomocí 2 MHz sektorového převodníku ultrazvukového zařízení GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Pravidelná měření TCCD jsou registrována u všech pacientů mezi 1. až 7. dnem. Na základě předchozích návrhů je vazospasmus zvažován, pokud průměrná rychlost průtoku krve byla vyšší než 120 cm/sa těžký vazospasmus je diagnostikován, pokud průměrná rychlost průtoku krve přesáhne 200 cm/s. Pokud jsou v některém z případů přítomny ultrazvukové známky vazospasmu, provádí se duplexní sonografie až do 21. dne denně.

Zpracování dat

Korelace všech tří parametrů s parametry závažnosti SAV zjištěnými při přijetí: Hunt Hessovo skóre, Fischerovo skóre, WFNS skóre

Korelace všech tří parametrů s rozvojem vazospasmu.

Definice anémie na základě hladiny hemoglobinu:

• u mužů: < 120 g/l

• u žen: <110 g/l

  Hladina 25-hydroxy vitaminu D:

• definice nízké hladiny: <50 nmol/l

Statistická analýza:

Pro analýzu spojitých proměnných se v prvním kroku provede test normality. t-test se používá k analýze vzorků s normálním rozdělením, zatímco neparametrické testy se používají k analýze vzorků s nenormálním rozdělením. Bonferroniho korekce se provádí pro vícenásobná srovnání. Ke zkoumání kategorických proměnných používají vyšetřovatelé test χ2 s „Yatesovou korekcí na spojitost“, pokud je to nutné.