Correlación de varios parámetros de laboratorio con el resultado en pacientes que sufren de hemorragia subaracnoidea aguda no traumática - Serie de casos prospectivos

Fondo

La incidencia de hemorragia subaracnoidea por aneurisma es de 10/100 000 personas/año. Algunos datos epidemiológicos sugieren que la mortalidad a los 30 días de la hemorragia subaracnoidea (HSA) es cercana al 50%. (Grupo A TRAVÉS. Epidemiología de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma en Australia y Nueva Zelanda: incidencia y letalidad de la investigación cooperativa de Australasia sobre el estudio de hemorragia subaracnoidea (ACROSS). Ataque. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. Una comparación multinacional de la epidemiología de la hemorragia subaracnoidea en el estudio de accidente cerebrovascular MONICA de la OMS. Ataque. 2000;31:1054-61.). En esta tasa de mortalidad relativamente alta, el efecto de la isquemia cerebral tardía (DCI) y diferentes complicaciones extracerebrales (miocardiopatía de Takotsubo, infecciones secundarias, etc.) tienen un papel clave. (Claassen J, Vu A, Kreiter KT, et al. Efecto de los trastornos fisiológicos agudos en el resultado después de una hemorragia subaracnoidea. Crit Care Med. 2004;32:832-8.). La DCI ocurre en casi un tercio de los pacientes y su causa más común es el vasoespasmo cerebral (al menos en el 70% de los casos). El vasoespasmo generalmente se desarrolla el día 3 después de la hemorragia, alcanza un pico en el día 7-8 y se resuelve después del día 14.

(NWC de Dorsch, Rey MT. Una revisión del vasoespasmo cerebral en la hemorragia subaracnoidea aneurismática. Parte 1: Incidencia y efectos. J. Clin Neurosci. 1994; 1:19-26.).

Se ha demostrado que la DCI es un proceso multifactorial, en el que el vasoespasmo cerebral tiene un papel destacado, pero también pueden jugar un papel importante la anemia, la despolarización cortical diseminada, el daño de la autorregulación cerebral y la activación de la cascada inflamatoria-trombótica. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M, et al. Diagnóstico precoz de la isquemia cerebral tardía: ¿posible relevancia para los biomarcadores inflamatorios en la práctica clínica habitual? Neurocirugía mundial (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. El papel de la tromboinflamación en la isquemia cerebral retardada después de la hemorragia subaracnoidea. Front Neurol. 2017;8:555.).

En este estudio prospectivo, los investigadores tienen como objetivo investigar el papel de los siguientes tres factores en el desarrollo del vasoespasmo y el resultado del paciente: (1.) anemia; (2.) actividad fibrinolítica en plasma; (3.) vitamina D.

Revisión de la literatura relacionada:

El papel de la anemia en la HSA: Según la definición, la anemia se desarrolla en el 40-50 % de los pacientes con HSA, solo el 16 % de los pacientes tienen un nivel de hemoglobina superior a 110 g/l. Según los estudios de seguimiento, la anemia aparece el día 3-4 después de la hemorragia (concurrentemente con vasoespasmo) y la reducción de la concentración de hemoglobina es de 30 g/l en promedio. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. Factores asociados con el desarrollo de anemia después de una hemorragia subaracnoidea. Cuidado del Neurocrito. 2010; 12:4-9.)

El ensayo de lisis de coágulos brinda la oportunidad de detectar el potencial fibrinolítico del plasma. Los estudios de los últimos años identificaron componentes de la trampa extracelular de neutrófilos (NET), que se liberan de los granulocitos de neutrófilos activados y juegan un papel importante en la modulación del proceso fibrinolítico. Los NET son parte del complejo sistema de inmunidad hereditaria. Un estudio reciente ha demostrado que los parámetros del CLA modificado se correlacionan con el volumen del hematoma y el resultado de la hemorragia intracraneal espontánea. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. Un ensayo de lisis de coágulos in vitro modificado predice los resultados en pacientes con accidente cerebrovascular con hemorragia intracerebral no traumática: el estudio IRONHEART. Neurol frontal. 2021;12:613441.) No existen estudios similares sobre la HAS.

El papel de la vitamina D3 en la SAH: en un estudio piloto anterior, la deficiencia de vitamina D3 se identificó como un factor de riesgo independiente del resultado de la SAH; además, el nivel de vitamina D3 estaba inversamente relacionado con la incidencia y la gravedad del vasoespasmo. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Helfinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. Vitamina D-A Nueva Perspectiva en el Tratamiento del Vasoespasmo Cerebral. Neurocirugía. 2021;88:674-685.).

Perspectivas del estudio planificado: Teniendo en cuenta el rango terapéutico actualmente disponible para pacientes con HSA, los resultados del presente estudio pueden proporcionar una base para diseñar ensayos prospectivos aleatorios adicionales para investigar el efecto del tratamiento de la anemia, la anticoagulación y la suplementación con vitamina D.

Sujetos y métodos

Los investigadores incluyen pacientes ingresados ​​en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neurocirugía del Centro Clínico de la Universidad de Debrecen con el diagnóstico de HSA.

Criterios de inclusión:

• HSA aguda
• pacientes mayores de 18 años
• ingreso dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas

Criterio de exclusión:

• ingreso más de 48 horas después del inicio de los síntomas
• HAS traumática
• Angioma
• Malformación AV
• Paciente incapaz de dar su consentimiento y ningún familiar disponible

Período previsto de inscripción de pacientes: 1 de junio de 2022 - 31 de diciembre de 2024 Número previsto de pacientes: aprox. 300 pacientes

Los pacientes son tratados de acuerdo con el protocolo local basado en las pautas internacionales (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Manejo de cuidados intensivos de pacientes después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma: recomendaciones de la Conferencia de Consenso Multidisciplinario de la Sociedad de Cuidados Neurocríticos. Cuidado del Neurocrito. 2011;15:211-240.), y en las decisiones terapéuticas intervienen neurocirujanos y radiólogos intervencionistas.

Investigaciones y datos registrados al ingreso:

• TC de cráneo
• angiografía
• clasificación de gravedad: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• antecedentes médicos, especialmente: hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales (riñón poliquístico? ), trazo anterior
• investigaciones de laboratorio: hemograma, glucosa en sangre, función renal, hemostasia + fibrinógeno

Investigaciones asociadas con el presente estudio y su momento:

Nivel de hemoglobina:

• dia de ingreso
• día 3-4-7 y 14 después de la hemorragia

mCLA:

• dia de ingreso

• día 7 después de la hemorragia

  Nivel de 25-hidroxi vitamina-D:

• dia de ingreso

Ecografía dúplex transcraneal codificada por colores:

• diariamente

  Seguimiento de 30 días:

• mortalidad
• Escala de resultados de Glasgow
• Puntuación de Karnofsky

• puntuación de Barthel

  Seguimiento de 90 días:

• mortalidad
• Escala de resultados de Glasgow
• Puntuación de Karnofsky
• puntuación de Barthel

Ecografía dúplex transcraneal codificada por colores:

Dos investigadores experimentados (Béla Fülesdi, Péter Síró) realizan la ecografía dúplex transcraneal codificada por colores (TCCD) utilizando el transductor de sector de 2 MHz del dispositivo de ultrasonido GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 EE. UU.). Las mediciones regulares de TCCD se registran en todos los pacientes entre los días 1 y 7. Según las sugerencias anteriores, se considera vasoespasmo si la velocidad media del flujo sanguíneo fue superior a 120 cm/s y se diagnostica vasoespasmo grave si la velocidad media del flujo sanguíneo superó los 200 cm/s. Si hay signos ecográficos de vasoespasmo en alguno de los casos, se realizan ecografías dúplex hasta el día 21 diariamente.

Procesando datos

Correlación de los tres parámetros con los parámetros de gravedad de SAV, detectados al ingreso: puntuación de Hunt Hess, puntuación de Fischer, puntuación de WFNS

Correlación de los tres parámetros con el desarrollo de vasoespasmo.

Definición de anemia basada en el nivel de hemoglobina:

• en machos: < 120 g/l

• en hembras: <110 g/l

  Nivel de 25-hidroxi vitamina-D:

• definición de nivel bajo: <50 nmol/l

Análisis estadístico:

Para analizar variables continuas, en el primer paso se realiza una prueba de normalidad. La prueba t se usa para analizar muestras con una distribución normal, mientras que las pruebas no paramétricas se usan para analizar muestras con una distribución no normal. La corrección de Bonferroni se realiza para comparaciones múltiples. Para examinar las variables categóricas, los investigadores utilizan una prueba de χ2 con la "corrección de continuidad de Yates" si es necesario.