급성 비외상성 지주막하 출혈로 고통받는 환자의 결과와 다양한 실험실 매개변수의 상관관계 - 전향적 사례 시리즈

배경

동맥류 지주막하 출혈의 발생률은 10/100000명/년입니다. 일부 역학 날짜는 지주막하 출혈(SAH)의 30일 사망률이 거의 50%라고 제안합니다. (그룹을 가로질러. 호주와 뉴질랜드의 동맥류 지주막하 출혈의 역학: 지주막하 출혈 연구(ACROSS)에 대한 오스트레일리아 협력 연구의 발생률 및 치사율. 뇌졸중. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. WHO MONICA 뇌졸중 연구에서 지주막하 출혈 역학의 다국적 비교. 뇌졸중. 2000;31:1054-61.). 이 상대적으로 높은 사망률에서 지연성 뇌허혈(DCI) 및 다른 뇌외 합병증(Takotsubo 심근병증, 이차 감염 등)의 영향이 중요한 역할을 합니다. (Claassen J, Vu A, Kreiter KT, 외. 지주막하 출혈 후 결과에 대한 급성 생리학적 장애의 영향. 크리티컬 케어 메드 2004;32:832-8.). DCI는 환자의 거의 3분의 1에서 발생하며 가장 흔한 원인은 대뇌 혈관 경련입니다(사례의 70% 이상). 혈관경련은 보통 출혈 후 3일째에 발생하며, 7~8일째에 정점에 도달하고 14일 이후에 해소됩니다.

(Dorsch NWC, King MT. 동맥류 지주막하출혈에서 뇌혈관경련에 대한 고찰. 파트 1: 발생률 및 영향. J Clin Neurosci. 1994;1:19-26.).

DCI는 뇌혈관경련이 현저한 부분을 차지하는 다인성 과정인 것으로 나타났지만, 빈혈, 피질 확산 탈분극, 대뇌 자가조절 손상, 염증-혈전 캐스케이드의 활성화도 중요한 역할을 할 수 있습니다. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M 등. 지연성 뇌 허혈의 조기 진단: 일상적인 임상 실습에서 염증성 바이오마커와의 관련성 가능성? World Neurosurg (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. 지주막하출혈 후 지연성 뇌허혈에서 혈전염증의 역할. 2017;8:555.).

이 전향적 연구에서 조사관은 혈관 경련 및 환자 결과의 발달에 대한 다음 세 가지 요인의 역할을 조사하는 것을 목표로 합니다. (1.) 빈혈; (2.) 혈장 섬유소용해 활성; (3.) 비타민 D.

관련 문헌 검토:

SAH에서 빈혈의 역할: 정의에 따라 빈혈은 SAH 환자의 40-50%에서 발생하며 환자의 16%만이 헤모글로빈 수치가 110g/l보다 높습니다. 후속 연구에 따르면 출혈 후 3-4일째에 빈혈이 나타나고(혈관 경련과 동시에) 헤모글로빈 농도의 감소는 평균 30g/l입니다. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. 지주막 하 출혈 후 빈혈 발생과 관련된 요인. 뉴로크릿 케어. 2010;12:4-9.)

혈전 용해 분석은 혈장 섬유소 용해 가능성을 감지할 수 있는 기회를 제공합니다. 최근 몇 년간의 연구에서 활성화된 호중구 과립구에서 방출되고 섬유소용해 과정의 조절에 중요한 역할을 하는 호중구 세포외 트랩(NET) 구성요소를 확인했습니다. NET은 유전 면역의 복잡한 시스템의 일부입니다. 최근 연구에 따르면 수정된 CLA의 매개변수는 혈종의 양 및 자발적인 두개내 출혈의 결과와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. 수정된 체외 응고 용해 분석은 비외상성 뇌내 출혈 뇌졸중 환자의 결과를 예측합니다-IRONHEART 연구. 프론트 뉴롤. 2021;12:613441.) SAH에 대한 유사한 연구는 존재하지 않습니다.

SAH에서 비타민 D3의 역할: 이전 파일럿 연구에서 비타민 D3 결핍은 SAH 결과의 독립적인 위험 인자로 확인되었으며, 또한 비타민 D3 수치는 혈관 경련의 발생률 및 중증도와 반비례 관계가 있었습니다. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Hefinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. 대뇌 혈관 경련 치료의 비타민 D-A 새로운 관점. 신경외과 2021;88:674-685.).

계획된 연구의 관점: SAH 환자에 대해 현재 이용 가능한 치료 범위를 고려할 때, 본 연구의 결과는 빈혈 치료, 항응고 및 비타민 D 보충의 효과를 조사하기 위한 추가 무작위 전향적 시험을 설계하기 위한 기초를 제공할 수 있습니다.

과목 및 방법

조사자들은 SAH 진단을 받고 데브레첸 대학교 임상 센터의 신경외과 집중 치료실에 입원한 환자들을 포함합니다.

포함 기준:

• 급성 SAH
• 18세 이상의 환자
• 증상 발생 후 48시간 이내 입원

제외 기준:

• 증상 발현 후 48시간 이후 입원
• 외상성 SAH
• 혈관종
• AV 기형
• 환자가 동의할 수 없고 친척이 없습니다.

환자 모집 예정 기간: 2022년 6월 1일 ~ 2024년 12월 31일 예정 환자 수: 약 300명의 환자

국제 가이드라인(Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL)에 따른 현지 프로토콜에 따라 환자를 치료합니다. , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G, Neurocritical Care Society. 동맥류 지주막하 출혈 후 환자의 중환자 치료 관리: 신경 중환자 치료 학회의 다학제적 합의 회의에서 권장 사항. 뉴로크릿 케어. 2011;15:211-240.), 신경외과 의사와 중재방사선 전문의는 치료 결정에 관여합니다.

입학에 관한 조사 및 기록 자료:

• 두개골 CT
• 혈관조영술
• 심각도 분류: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• 병력, 특히: 고혈압, 당뇨병, 심혈관 질환, 신장 질환(다낭성 신장? ), 이전 스트로크
• 실험실 조사: 혈구 수, 혈당, 신장 기능, 지혈 + 피브리노겐

현재 연구 및 그 시기와 관련된 조사:

헤모글로빈 수치:

• 입학일
• 출혈 후 3-4-7일 및 14일

엠클라:

• 입학일

• 출혈 후 7일째

  25-하이드록시 비타민 D 수치:

• 입학일

경두개 색 구분 이중 초음파 검사:

• 일일 기준

  30일 후속 조치:

• 인류
• 글래스고 결과 척도
• 카르노프스키 점수

• 바르델 점수

  90일 후속 조치:

• 인류
• 글래스고 결과 척도
• 카르노프스키 점수
• 바르델 점수

경두개 색 구분 이중 초음파 검사:

TCCD(Transcranial color-coded duplex) 초음파 검사는 2명의 숙련된 조사자(Béla Fülesdi, Péter Síró)가 GE Venue Go(GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.) 초음파 장치의 2MHz 섹터 변환기를 사용하여 수행합니다. 정기적인 TCCD 측정은 1일에서 7일 사이의 모든 환자에서 등록됩니다. 이전 제안에 따라 평균 혈류 속도가 120cm/s보다 높으면 혈관 경련이 고려되고 평균 혈류 속도가 200cm/s를 초과하면 심각한 혈관 경련이 진단됩니다. 어떤 경우에도 혈관경련의 초음파 징후가 나타나면 매일 21일까지 이중 초음파 검사를 시행합니다.

데이터 처리

세 가지 매개변수와 SAV 중증도 매개변수의 상관관계(입원 시 감지됨: Hunt Hess 점수, Fischer 점수, WFNS 점수)

vasospasm의 발달과 세 가지 매개 변수 모두의 상관 관계.

헤모글로빈 수치에 따른 빈혈의 정의:

• 수컷: < 120g/l

• 암컷: <110g/l

  25-하이드록시 비타민 D 수치:

• 낮은 수준의 정의: <50 nmol/l

통계 분석:

연속 변수를 분석하기 위해 첫 번째 단계에서 정규성 테스트가 수행됩니다. t-테스트는 정규 분포를 갖는 샘플을 분석하는 데 사용되는 반면 비모수 테스트는 비정규 분포를 갖는 샘플을 분석하는 데 사용됩니다. Bonferroni 보정은 다중 비교를 위해 수행됩니다. 범주형 변수를 검사하기 위해 조사관은 필요한 경우 "연속성에 대한 Yates 보정"이 포함된 χ2 테스트를 사용합니다.