Korelacja różnych parametrów laboratoryjnych z wynikami u pacjentów cierpiących na ostry nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy — seria przypadków prospektywnych

Tło

Częstość występowania krwotoku podpajęczynówkowego z powodu tętniaka wynosi 10/100 000 osób/rok. Niektóre dane epidemiologiczne sugerują, że 30-dniowa śmiertelność krwotoku podpajęczynówkowego (SAH) wynosi prawie 50%. (W CAŁEJ GRUPIE. Epidemiologia tętniaka krwotoku podpajęczynówkowego w Australii i Nowej Zelandii: zapadalność i śmiertelność przypadków z Australasian Cooperative Research on Sub-arachnoid Hemorrhage Study (ACROSS). Udar mózgu. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. Międzynarodowe porównanie epidemiologii krwotoku podpajęczynówkowego w badaniu udaru WHO MONICA. Udar mózgu. 2000;31:1054-61.). W tej stosunkowo wysokiej śmiertelności wpływ opóźnionego niedokrwienia mózgu (DCI) i różnych powikłań pozamózgowych (kardiomiopatia takotsubo, wtórne infekcje itp.) odgrywają kluczową rolę. (Claassen J, Vu A, Kreiter KT i in. Wpływ ostrych zaburzeń fizjologicznych na rokowanie po krwotoku podpajęczynówkowym. Krytyczna opieka med. 2004;32:832-8.). DCI występuje u prawie jednej trzeciej pacjentów, a jego najczęstszą przyczyną jest skurcz naczyń mózgowych (co najmniej 70% przypadków). Skurcz naczyń zwykle rozwija się 3 dnia po krwotoku, osiąga szczyt w 7-8 dniu i ustępuje po 14 dniach.

(Dorsch NWC, King MT. Przegląd skurczu naczyń mózgowych w tętniakowatym krwotoku podpajęczynówkowym. Część 1: Częstość występowania i skutki. J Clin Neurosci. 1994;1:19-26.).

Wykazano, że DCI jest procesem wieloczynnikowym, w którym istotną rolę odgrywa skurcz naczyń mózgowych, ale istotną rolę mogą odgrywać również niedokrwistość, depolaryzacja kory mózgowej, uszkodzenie autoregulacji mózgowej oraz aktywacja kaskady zapalno-zakrzepowej. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M i in. Wczesna diagnoza opóźnionego niedokrwienia mózgu: możliwe znaczenie dla biomarkerów stanu zapalnego w rutynowej praktyce klinicznej? World Neurosurge (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. Rola zapalenia zakrzepowo-zatorowego w opóźnionym niedokrwieniu mózgu po krwotoku podpajęczynówkowym. Neurol przedni. 2017;8:555.).

W tym badaniu prospektywnym badacze zamierzają zbadać rolę następujących trzech czynników w rozwoju skurczu naczyń i wynikach leczenia pacjentów: (1.) niedokrwistość; (2.) aktywność fibrynolityczna osocza; (3.) witamina D.

Przegląd literatury związanej z:

Rola niedokrwistości w SAH: W zależności od definicji, niedokrwistość rozwija się u 40-50% pacjentów z SAH, tylko u 16% pacjentów poziom hemoglobiny jest wyższy niż 110 g/l. Według badań kontrolnych niedokrwistość pojawia się w 3-4 dobie po krwotoku (jednocześnie ze skurczem naczyń), a obniżenie stężenia hemoglobiny wynosi średnio 30 g/l. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. Czynniki związane z rozwojem niedokrwistości po krwotoku podpajęczynówkowym. Opieka neurokrytyczna. 2010;12:4-9.)

Test lizy skrzepów daje możliwość wykrycia potencjału fibrynolitycznego osocza. Badania ostatnich lat pozwoliły zidentyfikować składniki zewnątrzkomórkowej pułapki neutrofili (NET), uwalniające się z aktywowanych granulocytów obojętnochłonnych i odgrywające ważną rolę w modulacji procesu fibrynolizy. NET są częścią złożonego systemu dziedzicznej odporności. Niedawne badania wykazały, że parametry zmodyfikowanego CLA korelują z objętością krwiaka i wynikiem samoistnego krwotoku śródczaszkowego. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. Zmodyfikowany test lizy skrzepu in vitro przewiduje wyniki u pacjentów z udarem krwotoku śródmózgowego bez urazu — badanie IRONHEART. Neurol przedni. 2021;12:613441.) Nie ma podobnych badań dotyczących SAH.

Rola witaminy D3 w SAH: W poprzednim badaniu pilotażowym niedobór witaminy D3 został zidentyfikowany jako niezależny czynnik ryzyka wystąpienia SAH, ponadto poziom witaminy D3 był odwrotnie proporcjonalny do częstości występowania i ciężkości skurczu naczyń. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Helfinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. Witamina D-Nowa perspektywa w leczeniu skurczu naczyń mózgowych. Neurochirurgia. 2021;88:674-685.).

Perspektywy planowanego badania: Biorąc pod uwagę dostępny obecnie zakres terapeutyczny dla pacjentów z SAH, wyniki niniejszego badania mogą stanowić podstawę do zaprojektowania dalszych randomizowanych, prospektywnych badań oceniających wpływ leczenia anemii, leczenia przeciwzakrzepowego i suplementacji witaminy D.

Tematy i metody

Wśród badaczy są pacjenci przyjęci na Oddział Intensywnej Terapii Neurochirurgicznej Centrum Klinicznego Uniwersytetu w Debreczynie z rozpoznaniem SAH.

Kryteria przyjęcia:

• ostry SAH
• pacjentów w wieku powyżej 18 lat
• przyjęcie w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów

Kryteria wyłączenia:

• przyjęcie w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów
• traumatyczne SAH
• naczyniak
• Wada rozwojowa AV
• Pacjent niezdolny do wyrażenia zgody i brak krewnych

Planowany okres przyjmowania pacjentów: 1 czerwca 2022 r. – 31 grudnia 2024 r. Planowana liczba pacjentów: ok. 300 pacjentów

Pacjenci są leczeni zgodnie z lokalnym protokołem opartym na międzynarodowych wytycznych (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Zarządzanie w intensywnej opiece nad pacjentami po krwotoku podpajęczynówkowym z powodu tętniaka: zalecenia Multidyscyplinarnej Konferencji Konsensusu Towarzystwa Opieki Neurokrytycznej. Opieka neurokrytyczna. 2011;15:211-240.), a neurochirurdzy i radiologowie interwencyjni są zaangażowani w decyzje terapeutyczne.

Badania i zarejestrowane dane dotyczące przyjęcia:

• tomografia czaszki
• angiografia
• klasyfikacja dotkliwości: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• wywiad lekarski, w szczególności: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby układu krążenia, choroby nerek (zespół torbielowatości nerek? ), poprzedni udar
• badania laboratoryjne: morfologia, glikemia, czynność nerek, hemostaza + fibrynogen

Badania związane z niniejszym badaniem i ich terminy:

Poziom hemoglobiny:

• dzień przyjęcia
• dzień 3-4-7 i 14 po krwotoku

mCLA:

• dzień przyjęcia

• 7 dzień po krwotoku

  Poziom 25-hydroksywitaminy D:

• dzień przyjęcia

Przezczaszkowa ultrasonografia dupleksowa kodowana kolorami:

• codziennie

  30-dniowa obserwacja:

• śmiertelność
• Skala wyników Glasgow
• Wynik Karnofsky'ego

• Wynik Bartela

  90-dniowa obserwacja:

• śmiertelność
• Skala wyników Glasgow
• Wynik Karnofsky'ego
• Wynik Bartela

Przezczaszkowa ultrasonografia dupleksowa kodowana kolorami:

Przezczaszkowa ultrasonografia kodowana kolorami dupleks (TCCD) jest wykonywana przez dwóch doświadczonych badaczy (Béla Fülesdi, Péter Síró) przy użyciu przetwornika sektorowego 2 MHz urządzenia ultrasonograficznego GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Regularne pomiary TCCD są rejestrowane u wszystkich pacjentów między 1. a 7. dniem. Zgodnie z wcześniejszymi sugestiami, skurcz naczyń rozważa się, jeśli średnia prędkość przepływu krwi jest większa niż 120 cm/s, a ciężki skurcz naczyń rozpoznaje się, gdy średnia prędkość przepływu krwi przekracza 200 cm/s. Jeśli w którymś z przypadków stwierdza się ultrasonograficzne cechy skurczu naczyń, do 21. doby codziennie wykonuje się ultrasonografię dupleksową.

Przetwarzanie danych

Korelacja wszystkich trzech parametrów z parametrami ciężkości SAV wykrywanymi przy przyjęciu: skala Hunta Hessa, ocena Fischera, ocena WFNS

Korelacja wszystkich trzech parametrów z rozwojem skurczu naczyń.

Definicja niedokrwistości na podstawie poziomu hemoglobiny:

• u samców: < 120 g/l

• u samic: <110 g/l

  Poziom 25-hydroksywitaminy D:

• definicja niskiego poziomu: <50 nmol/l

Analiza statystyczna:

Aby przeanalizować zmienne ciągłe, w pierwszym kroku przeprowadza się test normalności. Test t służy do analizy próbek o rozkładzie normalnym, podczas gdy testy nieparametryczne służą do analizy próbek o rozkładzie innym niż normalny. Korekta Bonferroniego jest wykonywana dla porównań wielokrotnych. Aby zbadać zmienne kategorialne, badacze stosują test χ2 z „poprawką Yatesa na ciągłość”, jeśli to konieczne.