Korrelasjon av ulike laboratorieparametre med utfall hos pasienter som lider av akutt ikke-traumatisk subaraknoidal blødning – prospektiv saksserie

Bakgrunn

Forekomsten av aneurysmal subaraknoidal blødning er 10/100 000 person/år. Noen epidemiologiske datoer tyder på at 30-dagers dødelighet av subaraknoidalblødning (SAH) er nesten 50 %. (På Tvers av gruppen. Epidemiologi av aneurysmal subaraknoidalblødning i Australia og New Zealand: forekomst og dødsfall fra Australasian Cooperative Research on Sub-arachnoid Hemorrhage Study (ACROSS). Slag. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. En multinasjonal sammenligning av subaraknoidal blødningsepidemiologi i WHO MONICA-slagstudien. Slag. 2000;31:1054-61). I denne relativt høye dødeligheten spiller effekten av forsinket cerebral iskemi (DCI) og forskjellige ekstracerebrale komplikasjoner (Takotsubo kardiomyopati, sekundære infeksjoner, etc.) nøkkelroller. (Claassen J, Vu A, Kreiter KT, et al. Effekt av akutte fysiologiske forstyrrelser på utfall etter subaraknoidal blødning. Crit Care Med. 2004;32:832-8). DCI forekommer hos nesten en tredjedel av pasientene, og den vanligste årsaken er cerebral vasospasme (minst 70 % av tilfellene). Vasospasme utvikler seg vanligvis på dag 3 etter blødning, den når en topp på dag 7-8 og løser seg etter dag 14.

(Dorsch NWC, King MT. En gjennomgang av cerebral vasospasme i aneurysmal subaraknoidal blødning. Del 1: Forekomst og effekter. J Clin Neurosci. 1994;1:19-26).

DCI har vist seg å være en multifaktoriell prosess, der cerebral vasospasme har en bemerkelsesverdig rolle, men anemi, kortikal spredningsdepolarisering, skade på cerebral autoregulering og aktivering av den inflammatoriske-trombotiske kaskaden kan også spille en viktig rolle. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M, et al. Tidlig diagnose av forsinket cerebral iskemi: mulig relevans for inflammatoriske biomarkører i rutinemessig klinisk praksis? World Neurosurg (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. Rollen til tromboinflammasjon i forsinket cerebral iskemi etter subaraknoidalblødning.Frontnevrol. 2017;8:555.).

I denne prospektive studien tar etterforskerne sikte på å undersøke rollen til følgende tre faktorer på utviklingen av vasospasme og pasientutfall: (1.) anemi; (2.) plasma fibrinolytisk aktivitet; (3.) vitamin D.

Gjennomgang av relatert litteratur:

Anemiens rolle i SAH: Avhengig av definisjon utvikles anemi hos 40-50 % av SAH-pasientene, kun 16 % av pasientene har et hemoglobinnivå høyere enn 110g/l. I følge oppfølgingsstudier oppstår anemi på dag 3-4 etter blødning (samtidig med vasospasme) og reduksjonen av hemoglobinkonsentrasjonen er i gjennomsnitt 30 g/l. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. Faktorer assosiert med utvikling av anemi etter subaraknoidal blødning. Nevrokritomsorg. 2010;12:4-9.)

Koagellyseanalyse gir en mulighet til å oppdage det fibrinolytiske plasmapotensialet. Studier fra de siste årene identifiserte komponenter i nøytrofil ekstracellulær felle (NET), som frigjør fra aktiverte nøytrofile granulocytter og spiller en viktig rolle i moduleringen av den fibrinolytiske prosessen. NET er delen av det komplekse systemet med arvelig immunitet. En fersk studie har vist at parametere for den modifiserte CLA korrelerer med volumet av hematom og utfallet av spontan intrakraniell blødning. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. En modifisert in vitro blodpropplyseanalyse forutsier resultater i ikke-traumatiske pasienter med intracerebral blødning – IRONHEART-studien. Front Neurol. 2021;12:613441.) Det finnes ingen lignende studier om SAH.

Rollen til vitamin D3 i SAH: I en tidligere pilotstudie ble vitamin D3-mangel identifisert som en uavhengig risikofaktor for SAH-utfall, dessuten var vitamin D3-nivået omvendt relatert til forekomsten og alvorlighetsgraden av vasospasme. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Helfinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. Vitamin D-A nytt perspektiv i behandling av cerebral vasospasme. Nevrokirurgi. 2021;88:674-685).

Perspektiver av den planlagte studien: Tatt i betraktning det tilgjengelige terapeutiske området for pasienter med SAH, kan resultatene fra denne studien gi grunnlag for å designe ytterligere randomiserte, prospektive studier for å undersøke effekten av behandling av anemi, antikoagulasjon og vitamin D-tilskudd.

Emner og metoder

Etterforskerne inkluderer pasienter innlagt på nevrokirurgisk intensivavdeling ved det kliniske senteret ved University of Debrecen med diagnosen SAH.

Inklusjonskriterier:

• akutt SAH
• pasienter over 18 år
• innleggelse innen 48 timer etter symptomdebut

Ekskluderingskriterier:

• innleggelse over 48 timer etter symptomdebut
• traumatisk SAH
• Angiom
• A-V misdannelse
• Pasient kan ikke samtykke og ingen pårørende tilgjengelig

Planlagt periode for pasientregistrering: 1. juni 2022 - 31. desember 2024 Planlagt antall pasienter: ca. 300 pasienter

Pasienter behandles i henhold til lokal protokoll basert på internasjonale retningslinjer (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Kritisk behandling av pasienter etter aneurysmal subaraknoidal blødning: anbefalinger fra Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference. Nevrokritomsorg. 2011;15:211-240.), og nevrokirurger og intervensjonsradiologer er involvert i terapeutiske beslutninger.

Undersøkelser og registrerte data om innleggelse:

• hodeskalle CT
• angiografi
• alvorlighetsklassifisering: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• sykehistorie, spesielt: hypertensjon, diabetes mellitus, kardiovaskulære sykdommer, nyresykdommer (polycystisk nyre? ), forrige slag
• laboratorieundersøkelser: blodtelling, blodsukker, nyrefunksjon, hemostase + fibrinogen

Undersøkelser knyttet til nåværende studie og tidspunktet for disse:

Hemoglobinnivå:

• opptaksdag
• dag 3-4-7 og 14 etter blødning

mCLA:

• opptaksdag

• dag 7 etter blødning

  25-hydroksy vitamin D nivå:

• opptaksdag

Transkraniell fargekodet tosidig sonografi:

• daglig

  30 dagers oppfølging:

• dødelighet
• Glasgow utfallsskala
• Karnofsky score

• Barthel scoret

  90 dagers oppfølging:

• dødelighet
• Glasgow utfallsskala
• Karnofsky score
• Barthel scoret

Transkraniell fargekodet dupleks sonografi:

Transkraniell fargekodet dupleks (TCCD) sonografi utføres av to erfarne etterforskere (Béla Fülesdi, Péter Síró) ved bruk av 2 MHz sektortransduseren til GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.) ultralydenhet. Vanlige TCCD-målinger registreres hos alle pasienter mellom dag 1 til og med 7. Basert på tidligere forslag vurderes vasospasme hvis gjennomsnittlig blodstrømhastighet var høyere enn 120 cm/s og alvorlig vasospasme diagnostiseres hvis gjennomsnittlig blodstrømningshastighet oversteg 200 cm/s. Hvis ultralydtegn på vasospasme er tilstede i noen av tilfellene, utføres tosidige sonografier daglig frem til dag 21.

Behandler data

Korrelasjon av alle tre parametere med SAV-alvorlighetsparametere, oppdaget ved innleggelse: Hunt Hess-score, Fischer-score, WFNS-score

Korrelasjon av alle tre parametere med utvikling av vasospasme.

Definisjon av anemi basert på hemoglobinnivå:

• hos menn: < 120 g/l

• hos kvinner: <110 g/l

  25-hydroksy vitamin D nivå:

• definisjon av lavt nivå: <50 nmol/l

Statistisk analyse:

For å analysere kontinuerlige variabler utføres i første trinn en normalitetstest. t-testen brukes til å analysere prøver med normalfordeling, mens ikke-parametriske tester brukes til å analysere prøver med ikke-normalfordeling. Bonferroni-korreksjon utføres for flere sammenligninger. For å undersøke kategoriske variabler bruker etterforskerne en χ2-test med "Yates' korreksjon for kontinuitet" om nødvendig.