Корреляция различных лабораторных показателей с исходом у пациентов с острым нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием - серия проспективных клинических случаев

Фон

Частота аневризматического субарахноидального кровоизлияния составляет 10 на 100 000 человек в год. Некоторые эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что 30-дневная смертность от субарахноидального кровоизлияния (САК) составляет почти 50%. (группа «АКРОСС». Эпидемиология аневризматического субарахноидального кровоизлияния в Австралии и Новой Зеландии: заболеваемость и летальность по данным Австралазийского кооперативного исследования субарахноидального кровоизлияния (ACROSS). Гладить. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. Многонациональное сравнение эпидемиологии субарахноидального кровоизлияния в исследовании инсульта ВОЗ MONICA. Гладить. 2000;31:1054-61). В этой относительно высокой смертности ключевую роль играют влияние отсроченной церебральной ишемии (ОЗИ) и различных внемозговых осложнений (кардиомиопатия такоцубо, вторичные инфекции и др.). (Клаассен Дж., Ву А., Крайтер К.Т. и др. Влияние острых физиологических расстройств на исход после субарахноидального кровоизлияния. Крит Уход Мед. 2004;32:832-8.). DCI встречается почти у трети пациентов, и его наиболее частой причиной является церебральный вазоспазм (не менее 70% случаев). Спазм сосудов обычно развивается на 3-й день после кровоизлияния, достигает пика на 7-8-й день и разрешается после 14-го дня.

(Дорш НВК, Кинг МТ. Обзор церебрального вазоспазма при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Часть 1: Заболеваемость и последствия. Дж. Клин Нейроски. 1994;1:19-26.).

Показано, что DCI является многофакторным процессом, в котором значительную роль играет церебральный вазоспазм, но также важную роль могут играть анемия, кортикальная распространяющаяся деполяризация, нарушение церебральной ауторегуляции и активация воспалительно-тромботического каскада. . (Чамлинг Б., Гросс С., Стоффель-Вагнер Б., Шуберт Г.А., Класманн Х., Кобурн М. и др. Ранняя диагностика отсроченной церебральной ишемии: возможная значимость воспалительных биомаркеров в рутинной клинической практике? Всемирный нейрохирург (2017) 104:152-7. Макбрайд Д.В., Блэкберн С.Л., Пейюш К.Т., Мацумура К., Чжан Дж.Х. Роль тромбовоспаления в отсроченной церебральной ишемии после субарахноидального кровоизлияния. Front Neurol. 2017;8:555.).

В этом проспективном исследовании исследователи стремятся изучить роль следующих трех факторов в развитии вазоспазма и исходе пациента: (1.) анемия; (2.) фибринолитическая активность плазмы; (3.) витамин D.

Обзор соответствующей литературы:

Роль анемии в САК: В зависимости от определения анемия развивается у 40-50% больных САК, только у 16% больных уровень гемоглобина выше 110 г/л. По данным катамнеза, анемия появляется на 3-4-й день после кровоизлияния (одновременно со спазмом сосудов) и снижение концентрации гемоглобина составляет в среднем 30 г/л. (Сэмпсон Т.Р., Дхар Р., Дирингер М.Н. Факторы, связанные с развитием анемии после субарахноидального кровоизлияния. Нейрокрит Уход. 2010;12:4-9.)

Анализ лизиса сгустка дает возможность определить фибринолитический потенциал плазмы. В исследованиях последних лет выявлены компоненты нейтрофильной внеклеточной ловушки (НВЛ), высвобождающиеся из активированных нейтрофильных гранулоцитов и играющие важную роль в модуляции фибринолитического процесса. НЭО являются частью сложной системы наследственного иммунитета. Недавнее исследование показало, что параметры модифицированной CLA коррелируют с объемом гематомы и исходом спонтанного внутричерепного кровоизлияния. (Орбан-Калманди Р., Ароксаллаши Т., Фекете И., Фекете К., Хейя М., Тот Дж., Саркади Ф., Чиба Л., Баголи З. Модифицированный анализ лизиса сгустка крови in vitro позволяет прогнозировать исходы у пациентов с нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием и инсультом — исследование IRONHEART. Фронт Нейрол. 2021;12:613441.) Подобных исследований о САК не существует.

Роль витамина D3 в САК. В предыдущем пилотном исследовании дефицит витамина D3 был идентифицирован как независимый фактор риска исхода САК, кроме того, уровень витамина D3 был обратно пропорционален частоте и тяжести вазоспазма. (Кашефиоласль С., Лейзеганг М.С., Хельфингер В., Шюрманн С., Пфлюгер-Мюллер Б., Рандриамбоавонджи В., Васконез А.Е., Кармели Г., Баденхуп К., Хинтередер Г., Зайферт В., Шредер К., Кончалла Дж., Брандес Р.П. Новый взгляд на витамин D-A в лечении церебрального вазоспазма. Нейрохирургия. 2021;88:674-685.).

Перспективы запланированного исследования: Учитывая доступный в настоящее время терапевтический диапазон для пациентов с САК, результаты настоящего исследования могут послужить основой для разработки дальнейших рандомизированных проспективных исследований для изучения эффекта лечения анемии, антикоагулянтов и добавок витамина D.

Предметы и методы

В число исследователей входят пациенты, поступившие в отделение нейрохирургической интенсивной терапии Клинического центра Университета Дебрецена с диагнозом САК.

Критерии включения:

• острый САК
• пациенты старше 18 лет
• госпитализация в течение 48 часов после появления симптомов

Критерий исключения:

• прием в течение 48 часов после появления симптомов
• травматический САК
• Ангиома
• АВ-мальформация
• Пациент не может дать согласие, и нет доступных родственников

Планируемый период набора пациентов: 1 июня 2022 г. - 31 декабря 2024 г. Планируемое количество пациентов: ок. 300 пациентов

Пациентов лечат в соответствии с местным протоколом, основанным на международных рекомендациях (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G. Общество нейрокритической помощи. Ведение интенсивной терапии пациентов после аневризматического субарахноидального кровоизлияния: рекомендации Междисциплинарной консенсусной конференции Общества нейрореанимации. Нейрокрит Уход. 2011;15:211-240.), а нейрохирурги и интервенционные радиологи участвуют в принятии терапевтических решений.

Исследования и зафиксированные данные о поступлении:

• КТ черепа
• ангиография
• классификация серьезности: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• анамнез, особенно: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек (поликистоз почек? ), предыдущий ход
• лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза крови, функция почек, гемостаз + фибриноген

Исследования, связанные с настоящим исследованием, и их сроки:

Уровень гемоглобина:

• день поступления
• 3-4-7 и 14 день после кровоизлияния

мКЛК:

• день поступления

• 7 день после кровоизлияния

  Уровень 25-гидрокси витамина D:

• день поступления

Транскраниальная дуплексная сонография с цветовой кодировкой:

• ежедневно

  30-дневное наблюдение:

• смертность
• Шкала результатов Глазго
• Оценка Карновски

• счет Бартеля

  90-дневное наблюдение:

• смертность
• Шкала результатов Глазго
• Оценка Карновски
• счет Бартеля

Транскраниальная дуплексная сонография с цветовой кодировкой:

Транскраниальная дуплексная сонография с цветовой кодировкой (TCCD) выполняется двумя опытными исследователями (Бела Фюлесди, Петер Сиро) с использованием 2-мегагерцового секторного датчика ультразвукового устройства GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Регулярные измерения TCCD регистрируют у всех пациентов с 1-го по 7-й день. На основании предыдущих предположений, спазм сосудов считают, если средняя скорость кровотока превышает 120 см/с, и диагностируют выраженный спазм сосудов, если средняя скорость кровотока превышает 200 см/с. При наличии ультразвуковых признаков вазоспазма в любом из случаев дуплексное УЗИ проводят до 21-го дня ежедневно.

Обработка данных

Корреляция всех трех параметров с параметрами тяжести САВ, выявленными при поступлении: шкалой Ханта-Хесса, шкалой Фишера, шкалой WFNS.

Связь всех трех параметров с развитием спазма сосудов.

Определение анемии по уровню гемоглобина:

• у мужчин: < 120 г/л

• у женщин: <110 г/л

  Уровень 25-гидрокси витамина D:

• определение низкого уровня: <50 нмоль/л

Статистический анализ:

Для анализа непрерывных переменных на первом этапе выполняется тест на нормальность. Критерий Стьюдента используется для анализа выборок с нормальным распределением, а непараметрические тесты используются для анализа выборок с ненормальным распределением. Поправка Бонферрони выполняется для множественных сравнений. Чтобы изучить категориальные переменные, исследователи используют критерий χ2 с «поправкой Йейтса на непрерывность», если это необходимо.