Correlazione di vari parametri di laboratorio con l'esito in pazienti affetti da emorragia subaracnoidea acuta non traumatica - Serie di casi prospettici

Sfondo

L'incidenza dell'emorragia subaracnoidea aneurismatica è di 10/100.000 persone/anno. Alcuni dati epidemiologici suggeriscono che la mortalità a 30 giorni per emorragia subaracnoidea (SAH) è quasi del 50%. (ATTRAVERSO IL GRUPPO. Epidemiologia dell'emorragia subaracnoidea aneurismatica in Australia e Nuova Zelanda: incidenza e mortalità per caso dall'Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study (ACROSS). Colpo. 2000;31: 1843-50 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. Un confronto multinazionale dell'epidemiologia dell'emorragia subaracnoidea nello studio sull'ictus MONICA dell'OMS. Colpo. 2000;31:1054-61.). In questo tasso di mortalità relativamente elevato l'effetto dell'ischemia cerebrale ritardata (MDD) e diverse complicanze extracerebrali (cardiomiopatia di Takotsubo, infezioni secondarie, ecc.) hanno un ruolo chiave. (Claassen J, Vu A, Kreiter KT, et al. Effetto di squilibri fisiologici acuti sull'esito dopo emorragia subaracnoidea. Critica cura Med. 2004;32:832-8.). La MDD si verifica in quasi un terzo dei pazienti e la sua causa più comune è il vasospasmo cerebrale (almeno nel 70% dei casi). Il vasospasmo di solito si sviluppa il giorno 3 dopo l'emorragia, raggiunge un picco il giorno 7-8 e si risolve dopo il giorno 14.

(Dorsch NWC, King MT. Una revisione del vasospasmo cerebrale nell'emorragia subaracnoidea aneurismatica. Parte 1: Incidenza ed effetti. J Clin Neurosci. 1994;1:19-26.).

La DCI ha dimostrato di essere un processo multifattoriale, in cui il vasospasmo cerebrale ha un ruolo importante, ma anche l'anemia, la depolarizzazione della diffusione corticale, il danno dell'autoregolazione cerebrale e l'attivazione della cascata infiammatoria-trombotica possono svolgere un ruolo importante. . (Chamling B, Gross S, Stoffel-Wagner B, Schubert GA, Clusmann H, Coburn M, et al. Diagnosi precoce di ischemia cerebrale ritardata: possibile rilevanza per i biomarcatori infiammatori nella pratica clinica di routine? World Neurosurg (2017) 104:152-7. McBride DW, Blackburn SL, Peeyush KT, Matsumura K, Zhang JH. Il ruolo della tromboinfiammazione nell'ischemia cerebrale ritardata dopo emorragia subaracnoidea. Neurolo anteriore. 2017;8:555.).

In questo studio prospettico i ricercatori mirano a indagare il ruolo dei seguenti tre fattori sullo sviluppo del vasospasmo e sull'esito del paziente: (1.) anemia; (2.) attività fibrinolitica plasmatica; (3.) vitamina D.

Revisione della letteratura correlata:

Il ruolo dell'anemia nell'ESA: a seconda della definizione, l'anemia si sviluppa nel 40-50% dei pazienti con ESA, solo il 16% dei pazienti ha un livello di emoglobina superiore a 110 g/l. Secondo studi di follow-up l'anemia compare il giorno 3-4 dopo l'emorragia (in concomitanza con il vasospasmo) e la riduzione della concentrazione di emoglobina è in media di 30 g/l. (Sampson TR, Dhar R, Diringer MN. Fattori associati allo sviluppo di anemia dopo emorragia subaracnoidea. Cura del neurocrito. 2010;12:4-9.)

Il test di lisi del coagulo offre l'opportunità di rilevare il potenziale fibrinolitico plasmatico. Gli studi degli ultimi anni hanno identificato i componenti della trappola extracellulare dei neutrofili (NET), rilasciati dai granulociti neutrofili attivati, che svolgono un ruolo importante nella modulazione del processo fibrinolitico. I NET fanno parte del complesso sistema di immunità ereditaria. Uno studio recente ha dimostrato che i parametri del CLA modificato sono correlati al volume dell'ematoma e all'esito dell'emorragia intracranica spontanea. (Orbán-Kálmándi R, Árokszállási T, Fekete I, Fekete K, Héja M, Tóth J, Sarkady F, Csiba L, Bagoly Z. Un test di lisi del coagulo in vitro modificato prevede i risultati nei pazienti con ictus emorragico intracerebrale non traumatico: lo studio IRONHEART. Neurolo anteriore. 2021;12:613441.) Non esistono studi simili su SAH.

Il ruolo della vitamina D3 nell'ESA: in un precedente studio pilota la carenza di vitamina D3 è stata identificata come un fattore di rischio indipendente dell'esito dell'ESA, inoltre il livello di vitamina D3 era inversamente correlato all'incidenza e alla gravità del vasospasmo. (Kashefiolasl S, Leisegang MS, Helfinger V, Schürmann C, Pflüger-Müller B, Randriamboavonjy V, Vasconez AE, Carmeliet G, Badenhoop K, Hintereder G, Seifert V, Schröder K, Konczalla J, Brandes RP. Vitamina D-Una nuova prospettiva nel trattamento del vasospasmo cerebrale. Neurochirurgia. 2021;88:674-685.).

Prospettive dello studio pianificato: Considerando l'intervallo terapeutico attualmente disponibile per i pazienti con SAH, i risultati del presente studio possono fornire una base per la progettazione di ulteriori studi prospettici randomizzati per studiare l'effetto del trattamento dell'anemia, dell'anticoagulazione e dell'integrazione di vitamina D.

Materie e metodi

Gli investigatori includono pazienti ricoverati presso l'Unità di Terapia Intensiva Neurochirurgica del Centro Clinico dell'Università di Debrecen con diagnosi di SAH.

Criterio di inclusione:

• acuto SAH
• pazienti di età superiore ai 18 anni
• ricovero entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi

Criteri di esclusione:

• ricovero oltre 48 ore dopo l'insorgenza dei sintomi
• SAH traumatico
• Angioma
• Malformazione AV
• Paziente impossibilitato a dare il consenso e nessun parente disponibile

Periodo pianificato di arruolamento dei pazienti: 1 giugno 2022 - 31 dicembre 2024 Numero pianificato di pazienti: ca. 300 pazienti

I pazienti sono trattati secondo il protocollo locale basato sulle linee guida internazionali (Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL , Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Gestione della terapia intensiva dei pazienti a seguito di emorragia subaracnoidea aneurismatica: raccomandazioni della conferenza di consenso multidisciplinare della Neurocritical Care Society. Cura del neurocrito. 2011;15:211-240.), e neurochirurghi e radiologi interventisti sono coinvolti nelle decisioni terapeutiche.

Indagini e dati registrati sui ricoveri:

• cranio TC
• angiografia
• classificazione della gravità: Fisher, Hunt-Hess, WFNS, GCS
• storia medica, in particolare: ipertensione, diabete mellito, malattie cardiovascolari, malattie renali (rene policistico? ), colpo precedente
• indagini di laboratorio: emocromo, glicemia, funzionalità renale, emostasi + fibrinogeno

Indagini associate al presente studio e loro tempistica:

Livello di emoglobina:

• giorno del ricovero
• giorno 3-4-7 e 14 dopo l'emorragia

mCLA:

• giorno del ricovero

• giorno 7 dopo l'emorragia

  Livello di 25-idrossi vitamina D:

• giorno del ricovero

Sonografia duplex transcranica codificata a colori:

• quotidianamente

  Controllo a 30 giorni:

• mortalità
• Scala dei risultati di Glasgow
• Punteggio di Karnofsky

• Punteggio Barthel

  Controllo a 90 giorni:

• mortalità
• Scala dei risultati di Glasgow
• Punteggio di Karnofsky
• Punteggio Barthel

Sonografia duplex transcranica codificata a colori:

L'ecografia transcranica duplex con codifica a colori (TCCD) viene eseguita da due ricercatori esperti (Béla Fülesdi, Péter Síró) utilizzando il trasduttore di settore da 2 MHz del dispositivo a ultrasuoni GE Venue Go (GE Healthcare 9900 Innovation Drive Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Misurazioni regolari del TCCD sono registrate in tutti i pazienti tra i giorni 1 e 7. Sulla base dei suggerimenti precedenti, il vasospasmo viene considerato se la velocità media del flusso sanguigno era superiore a 120 cm/s e il vasospasmo grave viene diagnosticato se la velocità media del flusso sanguigno supera i 200 cm/s. Se in uno qualsiasi dei casi sono presenti segni ecografici di vasospasmo, le ecografie duplex vengono eseguite fino al giorno 21 su base giornaliera.

Elaborazione dei dati

Correlazione di tutti e tre i parametri con i parametri di gravità SAV, rilevati al momento del ricovero: punteggio Hunt Hess, punteggio Fischer, punteggio WFNS

Correlazione di tutti e tre i parametri con lo sviluppo del vasospasmo.

Definizione di anemia in base al livello di emoglobina:

• nei maschi: < 120 g/l

• nelle femmine: <110 g/l

  Livello di 25-idrossi vitamina D:

• definizione di basso livello: <50 nmol/l

Analisi statistica:

Per analizzare le variabili continue, nella prima fase viene eseguito un test di normalità. Il test t viene utilizzato per analizzare campioni con una distribuzione normale, mentre i test non parametrici vengono utilizzati per analizzare campioni con distribuzione non normale. La correzione di Bonferroni viene eseguita per confronti multipli. Per esaminare le variabili categoriche, i ricercatori usano un test χ2 con "correzione di Yates per la continuità", se necessario.