心臓矯正手術を受ける小児患者における両側 US ガイド TTPB と ESPB の鎮痛効果

I. 研究デザインと無作為化

私たちの研究は、心房中隔欠損症（ASD）の修復、心室中隔欠損症（VSD）の修復を含む矯正心臓手術を受けている小児患者における脊柱起立筋面ブロックの鎮痛効果と比較した、シングルショットの両側横隔膜胸筋面ブロックの鎮痛効果を推定するように設計されます。 、房室（AV）管修復、グレン手術、フォンタン手術、および大動脈下膜切除。 私たちの主な結果は、術中のフェンタニルボーラスの総投与量になります。

ランダム化は、オンライン乱数ジェネレーターを使用して実現されます。 患者コードは、研究に関与していない研究助手によって、連続番号が付けられた密封された不透明な封筒に入れられます。 患者の管理に関与していない医師が封筒を開封し、ブロックグループに含まれる患者の ESPB の専門家である麻酔科医に、各封筒に含まれる説明書を渡す責任があります。 この専門の麻酔科医はデータ収集には関与しませんが、ブロックの種類を知らされていない別の麻酔科医が、患者の管理と術中および術後のデータ収集を担当します。

Ⅱ．研究環境と場所

この研究は、アブ・エル・リーシュ小児病院 - カイロ大学の小児心臓胸部手術室で実施されます。

III.調査対象母集団

この研究は、生後2か月から4歳の小児患者で実施され、ASA IIおよびIIIは修正心臓手術を受けています（胸骨正中切開による）。 患者はランダムに 3 つのグループの 1 つに割り当てられます。

グループ（B）：このグループは、手術全体を通して（0.5μg/ kg / h）の用量でフェンタニル注入を受け、さらに0.4 ml / kg（ブピバカインの1：1溶液）を注入することによって行われる超音波ガイド付き両側ESPBを受けます両側に 0.25% およびリドカイン 1%)。

グループ（C）：このグループは、手術全体を通して（0.5μg/ kg / h）の用量でフェンタニル注入を受け、加えて0.4 ml / kg（ブピバカインの1：1溶液）を注入することによって行われる超音波ガイド付き両側TTPBを受けます。両側に 0.25% およびリドカイン 1%)。

IV.研究手順

-術前:-

すべての患者は、研究倫理委員会の承認とインフォームドコンセントを得た後、手順の1時間前に両親と一緒に麻酔前室に出席します。

両親からの詳細な履歴が取られ、その後、子供の完全かつ詳細な臨床検査が行われ、CBC、凝固プロファイル、肝酵素、腎機能検査、CXR、心エコー検査/心臓カテーテル検査、血液型検査などのすべての調査がチェックされます。

-術中:-

非侵襲的な血圧、パルスオキシメトリー、心電図がすべての患者に適用されます。 すべての患者は、麻酔導入の20分前に筋肉内ミダゾラム2mg/Kgおよびアトロピン0.2mg/Kgによって前投薬される。

麻酔は、50% O2 中のセボフルラン 5% によってすべての患者に導入され、続いて末梢 I.V カニューレの配置およびフェンタニル (0.5 μg/kg) の IV 投与が行われます。 経口気管内挿管は、IV アトラクリウム 0.5 mg/kg によって促進され、カプノグラムを接続して呼気終末 CO2 を監視し、0.5 mg/kg/hr の用量でアトラクリウム注入によって筋肉弛緩を維持します。

すべての患者は、FiO2 50%、PEEP 5 cmH2O、I : E 比 1:2 の圧力制御モードを使用して機械的に換気され、最大吸気圧 (PIP) は 6 ～ 8 ml/kg の一回換気量を提供するように設定され、呼吸数は、年齢に応じて 15 ～ 35 サイクル/分になります。 私たちの目標は、呼気終末の CO2 を 30 ～ 40 mmHg に保つことです。 イソフルランは、麻酔の維持に使用されます。

中心静脈カテーテルと動脈カニューレを挿入した後、鼻咽頭温度プローブを配置します。

グループAの患者は、手術全体を通して（0.5μg/ kg / h）の用量でフェンタニル注入を受けます。

グループBの患者は、0.4ml/kg（ブピバカイン0.25％とリドカイン1％の1：1溶液）を注射することにより、超音波ガイド下の両側脊柱起立筋平面ブロックに加えて、（0.5μg/kg/h）の用量でフェンタニル注入を受けます。両側で次のように:

厳密な無菌予防措置の下で、T3 棘突起は、C7 棘突起から触診およびカウントダウンすることによって配置されます。

高周波 12 MHz 線形超音波トランスデューサは、T2 横突起に対応する T3 棘突起に対して横方向に 3 cm の縦方向に配置されます。

3 つの筋肉;僧帽筋 (最上部)、大菱形筋 (中央)、および脊柱起立筋 (最下部) は、高エコー横突起よりも優れていると識別されます。

面内アプローチを使用して、先端が脊柱起立筋に深くなるまで、25 G 針を尾頭方向に挿入します。

正しい針先の位置は、3 mL の生理食塩水を注入し、脊柱起立筋と横突起の間の筋膜面での線形 LA スプレッド (すなわち、ハイドロダイセクション) を視覚化することによって確認されます。

ここで、0.4 ml/kg (ブピバカイン 0.25% とリドカイン 1% の 1:1 溶液) を注入し、脊柱起立筋と横突起の間の筋膜面における直線的な LA の広がり (すなわち、ハイドロダイセクション) を可視化します。

グループCの患者は、（0.5μg/ kg / h）の用量でフェンタニル注入を受け、さらに0.4ml / kg（ブピバカイン0.25％とリドカイン1％の1：1溶液）を注射することにより、超音波ガイド下の両側胸部筋平面ブロックを受けます。各面は次のとおりです。

厳密な無菌予防措置の下で、T4-T5 肋間スペースは、胸骨境界の 1 cm 横の縦方向の面で US プローブを使用して、US の下で識別されます。 高周波リニアトランスデューサが使用されています。

次に、肋間筋と第 4 肋骨と第 5 肋骨の間の胸骨横筋の傍胸骨矢状面図を胸膜の上に視覚化し、22G、5 ～ 10 cm の針を面内に挿入します (患者の体型と関連する解剖学による)。針の先端が胸横筋に位置するまでベベルでトランスデューサに。

血管内および胸膜内への留置を除外した後、両側に0.4ml/kg(ブピバカイン0.25%とリドカイン1%の1:1溶液)を注射することにより、局所麻酔薬を両側に投与する。

１５分後、皮膚切開を開始し、（フェンタニル１ｍｃｇ／ｋｇ）のボーラスによるレスキュー鎮痛を各群の患者に与える。 平均血圧 (MBP) または心拍数 (HR) のいずれかがベースライン測定値の 20% を超えて増加した場合 (挿管の 5 分後に記録)、不十分な麻酔や外科的合併症など、これらの血行動態の変化の他の原因がないことを条件とします。

患者が皮膚切開の最初の30分間にフェンタニルの2回以上のボーラスを必要とする場合、ブロックは失敗したブロックと見なされ、この場合は研究から除外されます。

-術後:- すべての患者は小児 ICU に退院し、そこでパラセタモールを 15 mg/kg の用量で静脈内投与します。私たちのユニットの標準プロトコルとして6時間ごと。

測定ツール:

術中:

• フェンタニルの総投与量が計算されます。
• HR および MBP を含むバイタル サインは、次の間隔で記録されます。 (T1: 挿管後 5 分でのベースライン読み取り、T2: 皮膚切開後、T3: 胸骨切開後、T4: 大動脈カニューレ挿入後、T5: バイパスからの離乳後、T6: 皮膚閉鎖後)。

小児科 ICU では:

• ブロックを与えてから患者の FLACC スコア (表 1) が 4 以上になるまでの経過時間として定義される、最初のレスキュー鎮痛術後 (フェンタニル) までの時間 (分単位)。
• 手術後の最初の12時間のフェンタニルの総消費量が計算されます。
• ICU への入院直後、60 分、2 時間、4 時間、8 時間、12 時間後の HR および MBP を含む血行動態
• 術後の嘔吐、血腫の形成、かゆみ、局所麻酔薬の毒性などの合併症の発生率。

• ICU への入院直後、その後 60 分、2 時間、4 時間、8 時間、12 時間後の FLACC スコアによる疼痛スコア評価

  • FLACC スコアを使用して痛みを評価する方法:

    1. 顔

       ● 患者がリラックスした顔、アイコンタクト、周囲への関心を持っている場合は 0 点

       • 眉を下げ、目を部分的に閉じ、頬を上げ、口をすぼめて、患者が心配そうな顔をしている場合、1 点を獲得します。
       • 患者の額に深い皺があり、目を閉じ、口を開け、鼻/唇の周りに深い線がある場合は、2 点を獲得します。

    2. 脚

       ● 患者が通常の緊張と手足 (脚と腕) の動きを持っている場合、0 点を採点します。

       • 患者の緊張、こわばり、緊張、断続的な手足の屈曲/伸展があれば 1 点
       • 患者が緊張亢進、脚をきつく引っ張る、手足の誇張された屈曲/伸展、震えがある場合は、2 点を獲得します。

    3. アクティビティ

       ● 患者が容易かつ自由に動き、通常の活動/制限がある場合は 0 点

       ● 患者が体位を変える、動くのをためらう、ガードしている、胴体が緊張している、体の一部に圧力がかかっている場合、1 点を獲得します。

       ● 患者が固定位置にあり、体を揺らし、頭を左右に動かし、体の一部をこすっている場合、2 点を獲得します。

    4. 泣く

       ● 起きていても寝ていても、患者が泣かない/うめき声をあげない場合は、0 点を採点します。

       ● 患者がときどきうめき声、叫び声、泣き言、ため息をつく場合は 1 点を獲得します。

       ● 患者が頻繁/継続的にうめき声、叫び声、うめき声​​を発する場合、2 点を獲得します。

    5. 慰めやすさ ● 患者が落ち着いていて慰めを必要としない場合は 0 点を採点 ● 患者が 0.5 ～ 1 分以内に触れたり話したりして慰めに反応した場合は 1 点を採点する

       • 患者が絶え間ない慰めを必要とする場合、または慰めることができない場合は、2 点を獲得します。 疼痛は、小児観察用の 10 点尺度「顔、脚、活動、泣き声、慰め（FLACC）疼痛スコア」によって評価されました。 患者の FLACC スコアが 4 以上の場合、モルヒネ 0.1mg/kg を静脈内投与されます。