교정 심장 수술을 받는 소아 환자에서 양측 US Guided TTPB vs ESPB의 진통 효능

I. 연구 설계 및 무작위화

우리의 연구는 심방 중격 결손 (ASD) 수리, 심실 중격 결손 (VSD) 수리를 포함한 교정 심장 수술을받는 소아 환자에서 기립기 척추 평면 블록과 비교하여 단발성 양측 횡 흉부 근육 평면 블록의 진통 효과를 추정하도록 설계됩니다. , 방실(AV) 운하 수리, Glenn 절차, Fontan 절차 및 대동맥하막 절제술. 우리의 주요 결과는 수술 중 펜타닐 볼루스의 총 용량입니다.

무작위화는 온라인 난수 생성기를 사용하여 이루어집니다. 환자 코드는 연구에 참여하지 않는 연구 조교가 순차적으로 번호가 매겨진 밀봉된 불투명 봉투에 넣습니다. 환자 관리에 관여하지 않는 의사는 봉투를 개봉할 책임이 있으며 블록 그룹에 포함된 환자에서 ESPB를 수행하는 전문 마취과 의사에게 각 봉투에 포함된 지침을 제공합니다. 이 전문 마취의는 데이터 수집에 관여하지 않지만 차단 유형에 대해 무지한 다른 마취의는 환자 관리와 수술 중 및 수술 후 데이터 수집을 담당합니다.

II. 연구 설정 및 위치

이 연구는 카이로 대학의 Abu El Reesh 소아 병원의 소아 심장 흉부 수술실에서 수행됩니다.

III. 연구 인구

이 연구는 교정 심장 수술(정중선 흉골 절개술 포함)을 받는 ASA II 및 III의 2개월 - 4세 소아 환자를 대상으로 실시됩니다. 환자는 3개 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다 그룹 (A): (대조 그룹): 이 그룹은 전체 수술을 통해 (0.5 μg/kg/h)의 용량으로 펜타닐 주입을 받습니다.

그룹 (B): 이 그룹은 전체 수술을 통해 (0.5 μg/kg/h) 용량의 펜타닐 주입과 0.4 ml/kg(1:1 부피바카인 용액)을 주입하여 수행되는 초음파 유도 양측 ESPB를 받습니다. 0.25% 및 리도카인 1%) 각 면에 .

그룹 (C): 이 그룹은 전체 수술 동안 (0.5 μg/kg/h)의 펜타닐 주입과 0.4 ml/kg(부피바카인의 1:1 용액을 주입하여 수행되는 초음파 유도 양측 TTPB)을 받습니다. 0.25% 및 리도카인 1%) 각 면에 .

IV. 연구 절차

-수술 전:-

모든 환자는 연구윤리위원회의 승인과 사전동의를 거쳐 시술 1시간 전에 보호자와 함께 마취전실에 입실한다.

부모로부터 자세한 병력을 수집한 후 아이에 대한 완전하고 상세한 임상 검사를 한 다음 CBC, 응고 프로필, 간 효소, 신장 기능 검사, CXR, 심초음파/심장 카테터 삽입 및 혈액형을 포함한 모든 조사를 확인합니다.

-수술 중:-

비 침습적 혈압, 맥박 산소 측정 및 ECG가 모든 환자에게 적용됩니다. 모든 환자는 마취유도 20분 전에 midazolam 2mg/Kg과 atropine 0.2mg/Kg을 근육주사한다.

마취는 50% O2에서 5% sevoflurane에 의해 모든 환자에서 유도된 다음 말초 I.V 캐뉼러 배치 및 펜타닐(0.5 μg/kg)의 IV 투여로 유도됩니다. 경구 기관 내 삽관은 IV 아트라큐륨 0.5 mg/kg에 의해 촉진되고 카프노그램은 호기말 CO2를 모니터링하기 위해 연결되며 근육 이완은 아트라큐륨 주입에 의해 0.5 mg/kg/시간의 용량으로 유지됩니다.

모든 환자는 FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, I:E 비율 1:2, 최고 흡기압(PIP)이 6-8 ml/kg의 일회 호흡량을 전달하도록 설정되고 호흡수는 연령에 따라 분당 15~35회가 됩니다. 우리의 목표는 호기말 CO2를 30-40mmHg 사이로 유지하는 것입니다. Isoflurane은 마취 유지에 사용됩니다.

중심 정맥 카테터와 동맥 캐뉼라를 삽입한 후 비인두 온도 탐침을 배치합니다.

그룹 A의 환자는 전체 수술을 통해 (0.5 μg/kg/h)의 용량으로 펜타닐 주입을 받습니다.

그룹 B의 환자는 0.4ml/kg(부피바카인 0.25% 및 리도카인 1%의 1:1 용액)을 주사하여 초음파 유도 양측 기립기 척추 평면 블록에 더하여 (0.5μg/kg/h) 용량의 펜타닐 주입을 받게 됩니다. 다음과 같이 양쪽에서

엄격한 무균주의 하에서 T3 극돌기는 C7 극돌기부터 촉진하고 카운트 다운하여 위치를 찾습니다.

고주파 12MHz 선형 초음파 변환기는 T2 횡돌기에 해당하는 T3 극돌기에 대해 3cm 측면으로 세로 방향으로 배치됩니다.

3개의 근육; 승모근(상단), 능형근(중간) 및 척추기립근(최하단)은 고에코 횡돌기보다 우월한 것으로 식별됩니다.

면내 접근법을 사용하여 25G 바늘을 꼬리 머리 방향으로 팁이 척추 기립근에 깊이 들어갈 때까지 삽입합니다.

올바른 바늘 끝 위치는 3mL의 생리 식염수를 주입하고 척추 기립근과 횡돌기 사이의 근막 평면에서 선형 LA 확산(즉, 수압해부)을 시각화하여 확인합니다.

이제 0.4ml/kg(부피바카인 0.25%와 리도카인 1%의 1:1 용액)을 주입하고 척추기립근과 횡돌기 사이의 근막면에서 선형 LA 확산(즉, 수압해부)을 시각화합니다.

그룹 C의 환자는 0.4ml/kg(부피바카인 0.25% 및 리도카인 1%의 1:1 용액)을 주입하여 초음파 유도 양측 횡흉부 근육 평면 블록(부피바카인 0.25% 및 리도카인 1%의 1:1 용액) 용량(0.5μg/kg/h)의 용량으로 펜타닐 주입을 받게 됩니다. 각 면은 다음과 같습니다.

엄격한 무균주의하에 T4-T5 늑간 공간은 흉골 경계에서 측면으로 1cm 세로면에서 US 프로브를 사용하여 US에서 식별됩니다. 고주파 선형 변환기가 사용됩니다.

다음으로, 4번과 5번 늑골 사이의 늑간근과 횡흉근의 parasternal sagittal view가 흉막 위에 시각화되고 22G, 5-10cm 바늘이 평면 내로 삽입됩니다(환자의 체질 및 관련 해부학에 따라). 바늘 끝이 가로 흉부 근육에 위치할 때까지 경사진 상태로 트랜스듀서에 삽입합니다.

혈관내 및 흉막내 배치를 제외한 후 양쪽에 0.4ml/kg(부피바카인 0.25%와 리도카인 1%의 1:1 용액)을 주입하여 국소마취제를 양측에 투여한다.

15분 후, 피부 절개가 시작되고 각 그룹의 환자에게 (Fentanyl 1mcg/kg)의 볼루스에 의한 구출 진통제가 제공됩니다. 평균 혈압(MBP) 또는 심박수(HR)가 기준선 판독값의 20% 이상 증가한 경우(삽관 후 5분에 기록됨) 부적절한 마취 및 수술 합병증과 같은 이러한 혈역학적 변화의 다른 원인이 없는 경우.

환자가 피부 절개의 처음 30분 동안 2개 이상의 펜타닐 볼루스를 필요로 하는 경우 블록은 실패한 블록으로 간주되며 이 경우는 연구에서 제외됩니다.

-수술 후:- 모든 환자는 소아 중환자실로 퇴원하여 파라세타몰 15 mg/kg I.V. 우리 단위의 표준 프로토콜로 6시간마다.

측정 도구:

수술 중:

• 펜타닐의 총 복용량이 계산됩니다.
• HR 및 MBP를 포함한 활력 징후는 다음 간격으로 기록됩니다. (T1: 삽관 후 5분 기준 판독값, T2: 피부 절개 후, T3: 흉골 절개 후, T4: 대동맥 캐뉼라 삽입 후, T5: 바이패스에서 젖을 뗀 후, T6: 피부 봉합 후).

소아 ICU에서:

• 차단을 제공하고 환자 FLACC 점수(표 1)가 4 이상인 사이의 경과 시간으로 정의될 수술 후(펜타닐) 1차 구제 진통제까지의 시간(분).
• 수술 후 첫 번째 12시간 동안 펜타닐의 총 소비량이 계산됩니다.
• ICU에 입원한 직후 60분, 2시간, 4시간, 8시간 및 12시간에 HR 및 MBP를 포함한 혈역학
• 수술 후 구토, 혈종 형성, 가려움증, 국소 마취 독성과 같은 합병증의 발생.

• FLACC 점수에 의한 ICU 입원 직후 통증 점수 평가, 수술 후 60분, 2시간, 4시간, 8시간, 12시간

  • FLACC 점수를 사용하여 통증을 평가하는 방법:

    1. 얼굴

       ● 환자가 편안한 얼굴, 눈맞춤 및 주변 환경에 대한 관심을 보이는 경우 0점

       • 환자가 걱정스러운 표정을 지으며 눈썹을 내리고 눈을 부분적으로 감고 볼을 올리고 입을 오므린 경우 1점
       • 환자가 이마에 깊은 홈이 있고 눈을 감고 입을 벌리고 코/입술 주위에 깊은 주름이 있는 경우 2점

    2. 다리

       ● 환자가 사지(다리 및 팔)에 일반적인 톤과 움직임을 보이는 경우 0점

       • 환자가 사지의 긴장도, 경직, 긴장, 간헐적 굴곡/신전이 있는 경우 1점
       • 환자가 과긴장, 다리를 팽팽하게 당김, 사지의 과도한 굴곡/신전, 떨림이 있는 경우 2점.

    3. 활동

       ● 환자가 쉽고 자유롭게 움직일 경우 0점, 정상적인 활동/제한

       ● 환자가 자세를 바꾸거나, 움직이기를 주저하거나, 경계하거나, 몸통을 긴장하거나, 신체 부위에 압력을 가하면 1점을 얻습니다.

       ● 환자가 고정된 자세로 몸을 흔들거나 머리를 좌우로 움직이거나 신체 부위를 문지르면 2점을 얻습니다.

    4. 울다

       ● 환자가 깨어 있거나 잠든 울음/신음이 없으면 0점

       ● 환자가 가끔 신음, 울음, 흐느끼는 소리, 한숨을 쉬는 경우 1점

       ● 환자가 자주/지속적으로 신음, 울음, 투덜거림을 보이면 2점을 얻습니다.

    5. 위안 ● 환자가 침착하고 위로가 필요하지 않으면 0점 ● 환자가 30분에서 1분 안에 만지거나 말함으로써 편안함에 반응하면 1점

       • 환자가 지속적인 위안을 필요로 하거나 위로할 수 없는 경우 2점. 통증은 소아 관찰 10점 척도 "Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) 통증 점수"로 평가되었습니다. 환자 FLACC 점수가 4 이상인 경우 모르핀 i.v 0.1mg/kg을 투여받게 됩니다.